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本文作者：趙承淵
1923年，27歲、畢業(yè)于匹茲堡大學(xué)的美國(guó)人菲利普.S.亨奇（Philip S. Hench）進(jìn)入梅奧診所風(fēng)濕病學(xué)系，開(kāi)始專(zhuān)門(mén)致力于解決此類(lèi)疾病。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎理所當(dāng)然地成為他的主要目標(biāo)。當(dāng)然，治療效果難以盡如人意，患者關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹總是讓人心煩不已。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和感染性疾病不同，后者多半有某種病原微生物（常見(jiàn)的如細(xì)菌等）作祟，感染部位因炎癥反應(yīng)而出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等反應(yīng)，治療上通常只要采取合理的抗菌素，必要時(shí)加以局部的引流手術(shù)，病情很快就能得到控制。 而類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎這類(lèi)疾病則不同。它們并沒(méi)有致病微生物感染，完全是由人體自身免疫系統(tǒng)的某些紊亂或失調(diào)所導(dǎo)致。免疫細(xì)胞將自身的關(guān)節(jié)滑膜當(dāng)做敵人進(jìn)行攻擊，進(jìn)而破壞關(guān)節(jié)的軟骨骨質(zhì)，久而久之引起畸形。這就解釋了為什么類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病變關(guān)節(jié)也存在炎癥反應(yīng)，關(guān)節(jié)腫痛一如感染，但醫(yī)生的撒手锏抗生素卻完全不起作用。 當(dāng)然，在亨奇的時(shí)代，人們對(duì)此類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。在觀察治療了可觀數(shù)目的病人之后，細(xì)心的亨奇發(fā)現(xiàn)了一些現(xiàn)象：那些因患有肝臟疾病而出現(xiàn)黃疸的患者，他們的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀常常會(huì)有所減輕；而婦女在懷孕后，孕前就有的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也會(huì)減輕！這些現(xiàn)象說(shuō)明了什么呢？ 黃疸的原因是肝臟分泌的膽汁排出不暢。膽汁為金黃色，正常情況下，膽汁經(jīng)膽管流入十二直腸，參與消化過(guò)程。當(dāng)某些疾病導(dǎo)致膽管阻塞時(shí)，膽汁就會(huì)經(jīng)肝臟逆流入血，引起膚色發(fā)黃。也就是說(shuō)，黃疸患者的血液較常人含有更高濃度的膽汁酸。而孕婦由于妊娠期內(nèi)分泌環(huán)境的改變，血液中含有更高濃度的雌孕激素等性激素。 膽汁酸和性激素，看上去好像沒(méi)有什么明顯的聯(lián)系，但在亨奇看來(lái)，他們的聯(lián)系卻非同一般：從化學(xué)結(jié)構(gòu)上看，他們都是類(lèi)固醇。由此，亨奇產(chǎn)生了一個(gè)設(shè)想：黃疸、妊娠之所以能夠緩解類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情，很有可能就是血液中類(lèi)固醇濃度升高所致。如果給予外源的類(lèi)固醇，是不是就能治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎呢？ 此時(shí)，亨奇在梅奧診所的同事，化學(xué)家愛(ài)德華.C.肯道爾（Edward C. Kendall）帶來(lái)了好消息：經(jīng)過(guò)努力，肯道爾教授與另一名化學(xué)家撒迪厄斯.賴(lài)希斯坦（ Tadeus Reichstein）成功分離、純化并鑒定了一種新的激素：化合物E（Compound E）。這種激素也是一種類(lèi)固醇，后來(lái)改名為可的松，這就是赫赫有名的腎上腺皮質(zhì)激素。 從16世紀(jì)意大利解剖學(xué)家發(fā)現(xiàn)腎上腺，到20世紀(jì)腎上腺皮質(zhì)激素的發(fā)現(xiàn)，時(shí)間竟長(zhǎng)達(dá)三個(gè)多世紀(jì)。起初，人們不知道腎上腺是做什么用的，后來(lái)借助于顯微鏡，才知道腎上腺分為皮質(zhì)和髓質(zhì)，從形態(tài)上看，應(yīng)該是一種內(nèi)分泌腺。19世紀(jì)，英國(guó)醫(yī)生 Thomas Addison首次描述了一組癥狀，主要為貧血、乏力、虛弱，皮膚色素顯著沉著，人們稱(chēng)之為Addison氏病。而腎上腺受損的患者往往會(huì)出現(xiàn)Addison氏病的種種表現(xiàn)。這才使人們將注意力轉(zhuǎn)移到腎上腺的內(nèi)分泌功能上來(lái)。此后，有學(xué)者用腎上腺提取液治療Addison氏病，獲得了不錯(cuò)的療效。而當(dāng)人們興沖沖地將剛發(fā)現(xiàn)的腎上腺素用以Addison氏病的治療時(shí)，試驗(yàn)卻徹底失敗了。上述事實(shí)表明，腎上腺并非單一的內(nèi)分泌腺，腎上腺皮質(zhì)激素與腎上腺素并不相同。 現(xiàn)在，經(jīng)過(guò)肯道爾和賴(lài)希斯坦的努力，可的松終于橫空出世?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)顯示，可的松是一種類(lèi)固醇激素，與膽汁酸、性激素系出同源。亨奇把自己的想法告訴肯道爾之后，兩人一拍即合，決定使用可的松來(lái)試驗(yàn)性治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。 治療獲得了前所未有的成功。疼痛的關(guān)節(jié)不再痛了，腫脹也消退了，全身的癥狀也大幅好轉(zhuǎn)。這是皮質(zhì)激素立竿見(jiàn)影的效果。亨奇的成果吸引了全世界的目光。皮質(zhì)激素以及腎上腺在其他疾病中所扮演的角色也開(kāi)始為大家所重視。 如今人們已經(jīng)了解到，皮質(zhì)激素能夠下調(diào)免疫反應(yīng)，因此對(duì)于那些因自身免疫系統(tǒng)異常而導(dǎo)致的疾病，皮質(zhì)激素幾乎都有用武之地，包括過(guò)敏，哮喘、腎病，腫瘤、器官移植等廣泛領(lǐng)域。特別是在危重癥搶救過(guò)程中，皮質(zhì)激素往往有起死回生的效果。10年前，許多感染SARS的重癥患者就是依靠皮質(zhì)激素度過(guò)了最危險(xiǎn)的一段時(shí)期。 不過(guò)，隨著腎上腺皮質(zhì)激素使用時(shí)間的延長(zhǎng)，激素帶來(lái)的副作用也不能忽視：發(fā)胖，多毛，骨質(zhì)疏松、骨折，誘發(fā)消化道潰瘍，誘發(fā)和加重感染，長(zhǎng)期使用停藥后還會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的戒斷反應(yīng)。如何應(yīng)用皮質(zhì)激素，短期還是長(zhǎng)期，全身使用還是局部使用，何時(shí)減量、何時(shí)停藥等等都需要仔細(xì)權(quán)衡，小心決定。 不管怎樣，腎上腺皮質(zhì)激素的發(fā)現(xiàn)、提純、鑒定和應(yīng)用都是醫(yī)學(xué)歷史上的一大進(jìn)展。為此，1950年的諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)花落亨奇，肯道爾和賴(lài)希斯坦三人也可稱(chēng)眾望所歸。亨奇敏銳的觀察力，謹(jǐn)慎的推理和大膽的實(shí)踐正是一個(gè)臨床醫(yī)生所能達(dá)到的最高境界。 關(guān)于本文 |
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