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組成用法] 桂枝6～12g、芍藥6～12g、炙甘草3～6g、生姜6～12g、大棗12枚。水煎服，分三次服，不出汗再服。 [方證] 1． 自汗、惡風(fēng)、發(fā)熱或自覺熱感。 2．上沖感、動悸感、肌肉拘急疼痛。 3．舌淡苔白，脈浮緩無力。 [現(xiàn)代應(yīng)用] 1．以汗出惡風(fēng)為主訴的疾病。 2．發(fā)熱性疾病，見于感染性發(fā)熱、非感染性發(fā)熱以及原因不明性發(fā)熱。 3．表現(xiàn)為胸腹部的異常搏動、氣上沖感和心慌為特征者，如心肌炎、冠心病心絞痛、高血壓性心肌病、心臟神經(jīng)官能癥以及頻發(fā)性室性早搏、陣發(fā)性心動過速、心房纖顫等心律失常性疾病。 4．對于許多過敏性疾病，桂枝湯也大有用武之地。如過敏性鼻炎、過敏性紫癜、哮喘、食物過敏，以及頑固性蕁麻疹、濕疹、過敏性水腫等以搔癢、滲出、遇風(fēng)冷尤甚為特點(diǎn)的皮膚病。 5．其他方面，桂枝湯還用于婦科的妊娠嘔吐、月經(jīng)疹、經(jīng)期頭身痛、產(chǎn)后自汗、更年期綜合征；兒科的小兒厭食癥、小兒驚風(fēng)、小兒尿頻；五官科的病毒性角膜炎、眼肌麻痹、春季卡他性結(jié)膜炎、神經(jīng)性耳聾；另外，血管神經(jīng)性頭痛、低血壓、排尿性暈厥、彌漫性食管痙攣、凍瘡、慢性肝炎恢復(fù)期、疲勞綜合征等也有運(yùn)用本方的機(jī)會。 [經(jīng)驗(yàn)參考] 桂枝湯治療汗證的占今治驗(yàn)很多，比如《本事方》載許叔微以本方治療傷寒身熱白汗惡風(fēng)，鼻出涕，關(guān)以上浮，關(guān)以下弱?！秳⒍芍叟R證驗(yàn)案精選》載用本方治療一53歲婦人，陣發(fā)性發(fā)熱汗㈩一年余，每天發(fā)作2～3次，從陰虛論治無效。據(jù)舌淡苔白，脈緩軟無力，投本方2劑，得微汗而愈。那么，應(yīng)該如何認(rèn)識桂枝湯治療汗證的經(jīng)驗(yàn)?zāi)?讓我們從以下幾個方面進(jìn)行解析。 首先，從汗證的見病范圍來說主要見于兩個方面。第一，見于體質(zhì)虛弱者（即虛人）的感冒。此類感冒除汗出惡風(fēng)外，還表現(xiàn)為感冒的反復(fù)發(fā)作，或遷延不愈。何謂虛人?先天稟賦不足、年高體衰、平素多病、月經(jīng)期、新產(chǎn)后（包括足月產(chǎn)和引產(chǎn)、流產(chǎn)）、手術(shù)后、放療和化療過程中，處于這些狀況的人皆可視為虛人。第二，見于神經(jīng)衰弱、自主神經(jīng)功能紊亂所致的汗出異常等；此即是《傷寒論》第54條所說的“病人臟無他病，時發(fā)熱，自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也?！辈贿^，對于這種情況，張仲景提出用桂枝湯宜“先其時發(fā)汗則愈”。提示我們在治療有規(guī)律性汗出時，應(yīng)在出汗發(fā)作之前服本方進(jìn)行截治。 其次，從桂枝湯證出汗的特點(diǎn)來看，又有如下幾個方面。第一，就汗證的范圍來說，既可以是全身的，也可以是半身的，或左或右，或上或下；更可表現(xiàn)為局限性，如手、足等更小的范圍。就程度而言，既可以是一般性的汗出，也可以是頑固性的汗出。第二，這種汗出，并不拘于之前是否用過發(fā)汗藥，如《傷寒淪》第25條說“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法?！币膊痪杏诓〕痰拈L短，如第53條“病常自汗出”即說明病非一日兩日。已故的山西名醫(yī)門純德老中醫(yī)治姜某感冒，服藥汗出過多，至50余日宋愈，與本方2劑而愈（山西醫(yī)藥，1979，l：25），即是很好的例證。第三，桂枝湯證的汗出在發(fā)病季節(jié)上沒有任何區(qū)別。寒冷季節(jié)有，但炎熱夏季因貪涼飲冷，或涼浴露宿，其證照樣多見。如《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》載曹穎甫先生治同鄉(xiāng)楊兆彭?！澳衬晗摹淙宋窡?，啟窗而臥，周身熱汗淋漓，風(fēng)來適體，乃即睡去。夜半，覺冷，覆被再睡，其冷不減，反加甚。次日診之，病者頭有汗，手足心有汗，背汗不多，周身汗勸；不多，當(dāng)與桂枝湯原方（略），又次日，未請復(fù)診。后以他病來乞治，曰：前次服藥后．汗出不少，病遂告瘥……”。 再次，杜枝湯證的汗小多有惡風(fēng)、畏寒等伴隨癥狀。如祝諶予以本方治療一男，盛暑穿棉衣，極畏風(fēng)寒，自汗時時，越出汗越畏風(fēng)，脫棉衣即感風(fēng)吹透骨，遍身冷汗（中級醫(yī)刊，1979；1：15）。還可伴有發(fā)熱。發(fā)熱多持續(xù)不退．既可以是“翕翕發(fā)熱”，即那種37．5～38°C的低熱；或者是表現(xiàn)為體溫計量不到超標(biāo)的那種“烘熱”，即脫了衣服就冷，穿多一點(diǎn)就燥熱出汗；也可以是40°C的高熱。如《岳美中醫(yī)話集》就記載以桂枝湯原方治療—14歲女孩，惡風(fēng)發(fā)熱半年余，體溫高時達(dá)40°C，發(fā)狂澹語，渴不多飲，舌苔淡黃而膩，脈浮緩，以原方二劑而愈?？梢?，體溫高低并不是用方的關(guān)鍵，運(yùn)用本方要避免見熱遠(yuǎn)溫的習(xí)慣性思維。 最后，桂枝湯證的汗出多伴有大便難，尤其在產(chǎn)后更容易出現(xiàn)?！督饏T要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》說“新產(chǎn)血虛，多汗出，……亡津液，胃燥，故大便難”。安東柱以本方加減治療產(chǎn)后大便難57例，其指征即是見有惡風(fēng)、汗出、脈浮者。并報道未發(fā)現(xiàn)無汗者，可見汗出過多與大便難有關(guān)（中醫(yī)雜志，1987；5：35）。用本方后汗出減少，大便得潤自然不會再“難”了。不過，需要指出的是適合本方的大便難除了汗出以外，其人胃口應(yīng)當(dāng)是不錯的。如果大便難，頭汗出，嘔而不能食，則不能用桂枝湯了，而要使用小柴胡湯了。 桂枝湯除了用于汗證外，其他方面也有較多的治驗(yàn)，如《吳鞠通醫(yī)案》載吳氏用本方治頭痛項(xiàng)強(qiáng)而惡寒，脈緩有汗?！督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》載曹穎甫先生以本方治療“腦疽病”、月經(jīng)后期；《吳佩衡醫(yī)案》記載治一歲半小兒的“急驚風(fēng)”；大墀敬節(jié)用本方治療妊娠7月，午后發(fā)熱十?dāng)?shù)日不愈，診為結(jié)核熱，并有肺浸潤，以脈浮大而弱投本方（哈爾濱中醫(yī)，1960；8：71）。向方遠(yuǎn)治一人，每食肥肉則全身惡寒顫抖，以本方三劑而愈（四川中醫(yī)，1983；3：29）。 桂枝湯證一般不口渴，即使口渴也所飲不多，且喜熱惡冷。這要和白虎加人參湯證相鑒別，后者也有發(fā)熱、汗出、惡寒。而且，許多溫?zé)嵝约膊〕踉缙诒憩F(xiàn)與桂枝湯證很相似，所以服本方后如果出現(xiàn)體溫升高，舌質(zhì)變紅，則應(yīng)立即停服。如果在方證上不易把握，可參考體質(zhì)加以鑒別。臨床所見面白體瘦。皮膚紋理細(xì)膩之人多見本方證。 用藥方面也要注意。一是桂枝不可改為肉桂，《本事方》載治一女，桂枝湯證服藥不效。詢問得知病家方中用肉柞，后改為桂枝“一啜而解”；二是大棗需要掰開或用剪刀剪開，有助于藥用成分的有效煎出，最好能去掉棗核；三是生姜助桂枝發(fā)汗，不可忽略。陳瑞春教授用本方治療一患者，因未放生姜而出現(xiàn)個身瘙癢難忍，不得汗出，皮下郁郁不舒。囑加生姜再服，當(dāng)日藥后即身癢止（《傷寒實(shí)踐淪》人民衛(wèi)生出版社，2003，319）。 桂枝湯的加減不宜過多，切忌變得面目全非而影響本方的調(diào)和作用，一般以2～3味藥為宜，加味藥多為黃芪、葛根、龍骨、牡蠣、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、黃芩、附子等。程門雪先生認(rèn)為桂枝湯最重要的有四個加減法，即：寒加附子，熱加黃芩，虛加人參，實(shí)加大黃（新中醫(yī)，1979；4：5）。服藥期間應(yīng)囑咐病人清淡飲食，避免加重消化道負(fù)擔(dān)。服藥后應(yīng)防止受風(fēng)，并喝熱粥及蓋被取汗，如果無汗出則應(yīng)該繼續(xù)服用，不拘時間和劑量，以微微汗出為取效標(biāo)準(zhǔn)。 總之，桂枝湯證在《傷寒論》中的條文很多，一是說明本方的應(yīng)用范圍十分廣泛，二也暗示用好桂枝湯有一定難度，因此仲景反復(fù)論述?？磥?，被譽(yù)為“群方之冠”的桂枝湯是該要作一番深入研究的。 桂枝湯本主汗證，但若為黃汗或兼有水腫者，則本方的力度便顯得不足了。此時，就要再加固表止汗、利水消腫的黃芪了，這就是桂枝加黃芪湯。因?yàn)橄倒鹬淖兎焦史旁谶@里一起講述。 汗出異常仍然是該方的主治，具體包括自汗、盜汗、黃汗。如葉天士醫(yī)案記載，脈細(xì)弱，自汗體冷，形神疲瘁，知饑少納，肢體酸楚。生黃芪，桂枝，白芍，炙草，煨姜，南棗（《臨證指南醫(yī)案》）。蔡建安用桂枝、白芍各9g，黃芪15g，甘草4g，秦艽、防風(fēng)各12g，大棗5枚，生姜3片，治療一名男性患者，入睡則胸至頸部以上汗出，時發(fā)熱，惡風(fēng)寒。服藥2劑，諸癥悉通，后加太子參、柏子仁，再進(jìn)3劑痊愈（《湖北中醫(yī)雜志》，1984，5：Z9）。秦書禮治一患者，因汗出入水而致黃汗，全身發(fā)黃，汗色微黃粘衣，頭面胸腹四肢浮腫，肝功能正常。桂枝、白芍各15g，黃芪20g，甘草10g，生姜3片，大棗4枚，服7劑后，腫消黃退黃汗止（《仲景學(xué)說研究與臨床》，1987，2：26）。而僅身體發(fā)黃也有用本方者，如《靜香樓醫(yī)案》中記載：面目身體悉黃，而中無痞悶，小便自利，此仲景所謂虛黃也。即以仲景法治之。桂枝、黃芪、白芍、茯苓、牛姜、炙甘草，大棗。王伯章則用本方加三棱、莪術(shù)治療毛細(xì)膽管炎并肝硬化導(dǎo)致的陰黃（遼寧中醫(yī)雜志，1986；2：封四）。本方證表現(xiàn)為黃汗的同時，有時可見到全身輕度的膚色黃染，但無目晴黃，且肝功能檢查正常，此可與黃疸病相鑒別。 “身體疼痛”原文中有所描述，在臨床中亦有見證，如下雋田醫(yī)案記載—女產(chǎn)后，作輸卵骨結(jié)扎手術(shù)，陰道出血，幾經(jīng)調(diào)治，月余方上，但周身發(fā)腫、發(fā)脹，動則汗出，出汗時汗孔部如針刺樣疼痛，汗后疼痛緩解?；颊唧w胖，如浮腫狀，膚色淡黃發(fā)亮，汗液粘膩，有多處汗毛孔部位可見微微下陷的小凹窩，以肩、背、胸、腹、上肢為明顯。發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，氣微喘，時而心煩，惡心，身覺沉重，乏力，口不渴，小便微黃，舌質(zhì)淡嫩稍胖，苔薄白，脈浮投桂枝加黃芪湯加荊芥穗，6劑后諸癥已平（河南中醫(yī)，1985；2：22）。日本的山田光胤氏，治療一男子因梅雨期受寒，右肩及右上肢神經(jīng)痛。其人身材高瘦，腹直肌緊張，有振水聲。汗出嚴(yán)重，寢時尤甚，夜間需兩度更衣。初與防己黃芪湯無效，與本方合桂枝加苓術(shù)附湯，服此方汗出漸少，疼痛亦漸減（《藥局》，13卷10號）。 桂枝加黃芪湯也常用于感冒發(fā)熱，如一患者，2年來反復(fù)感冒，連綿不斷，用本方加杏仁、防風(fēng)，4劑后病愈（王占璽，《張仲景藥法研究》，科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1984）。另外，日本漢方家矢數(shù)道明認(rèn)為此方可用于慢性中耳炎屬虛弱體質(zhì)，流稀薄膿液，纏綿不愈者，宜長期服用（《漢方辨證治療學(xué)》，科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社重慶分社，1983）。用藥方面，若治療非黃汗癥時，黃芪的量可用小劑量lo～30g。服用本方后，需飲用熱稀粥，以助藥力，并溫覆保暖取汗，藥后將息法依照桂枝湯進(jìn)行。 [原文點(diǎn)睛] 1．太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱。 陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡家，浙漸惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻嗚干嘔者，桂枝湯主之。（12） 2．太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出思風(fēng)，桂枝湯主之。（13） 3．大陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法；若不上沖者，不得與之。（15） 4．太陽病，出服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。（24） 5．服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。（25） 6．病常自汗曲，此為榮氣和。 榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。（52） 7．病人瓜無他病，時發(fā)熱，自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。（54） 8．傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。（57） 9．太陽病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。（95） 10．陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也。可發(fā)汗，宜桂枝湯。（234） 11．太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。（276） 12．吐利止而身痛不休者，當(dāng)消息和解其外，以桂枝湯小和之。（387） 13．下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表，溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。（《金匱要略》第十七篇第三十六條） 14．師曰：婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。（《金匱要略》第二十篇第一條） 桂枝三兩（去皮）、芍藥三兩、甘草二兩（炙）、生姜三兩（切）、大棗十；枚。上五味，，父三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，嘬熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身縶縶，微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其間，半日許，令三服盡，若病重者，一日一衣服，周時觀之，服一劑盡。病證猶在者，更作服。若不汗出，乃服至；三劑。禁生冷、粘滑、肉面、酒酪、臭惡等物。 [注論精選] 曹穎甫：……大約夏令汗液大泄，毛孔大開，開窗而臥，外風(fēng)中其毛孔，即病中風(fēng)，于是有發(fā)熱自汗之癥。故近日桂枝湯方獨(dú)于夏令為宜也（《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》）。 柯韻伯：此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也。凡頭痛發(fā)熱，惡風(fēng)惡寒，其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經(jīng)，不淪中風(fēng)、傷寒、雜病，成得用此發(fā)汗。若妄汗妄下而表不解者，仍當(dāng)用此解肌。如所云頭痛發(fā)熱，惡寒惡風(fēng)，鼻鳴干嘔等病，但見一證便是，不必悉具，惟以脈弱自汗為主耳?！蕹Ｒ源藴巫院埂⒈I汗、虛瘧、虛痢，隨手而愈（《傷寒來蘇集》）。 尾臺榕堂：桂枝湯者，經(jīng)方之權(quán)輿也，傷寒淪資始于桂枝湯，雜病發(fā)端于栝樓桂枝湯，必非偶然也。斯書之列方，亦以桂枝為眾方之嚆矢，仲景之方，凡二百余首，其用桂枝者，殆六十方，其中以桂枝為主藥者，垂于三十方，是亦可以見其比諸方變化尤多矣（《類聚方廣義》）。 |
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