7·1·3腕與手部傷筋

　　【解剖生理】
　　腕部為前臂與手的聯(lián)接結(jié)構(gòu)，包括8塊腕骨以及與其形成關(guān)節(jié)的橈、尺骨下端和5個掌骨的近端。其中包括橈腕關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)。下尺橈關(guān)節(jié)雖不屬腕關(guān)節(jié)，但本節(jié)也進(jìn)行討論。
　　橈骨下端膨大與腕骨組成橈腕關(guān)節(jié)，其橫斷面略成四方形，由松質(zhì)骨構(gòu)成。橈骨下端具有掌、背、橈、尺四個面。掌面光滑凹陷，有旋前方肌附著。背面稍凸且有、四個骨性腱溝，內(nèi)有伸肌腱通過。橈側(cè)面向遠(yuǎn)側(cè)延伸形成橈骨莖突、肱橈肌附著其上，并有伸拇短肌和展拇長肌通過此處的骨纖維性腱管。尺側(cè)面構(gòu)成下橈尺關(guān)節(jié)，為前臂下端旋轉(zhuǎn)活動的樞紐。正常的橈骨下端關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜10°～15°，向尺側(cè)傾斜20°～25°，因此橈骨莖突比尺骨莖突長1～1.5cm（圖7-18）。

 　　尺骨下端呈柱狀，末端稍膨大，稱尺骨頭，頂端為尺骨莖突。尺骨頭的橈側(cè)有半環(huán)形關(guān)節(jié)面，約占圓周的2/3與橈骨下端形成下橈尺關(guān)節(jié)。
　　從背面看，下橈尺關(guān)節(jié)呈“L”形。其垂直部分位于橈尺骨下端之間，其橫行部分在三角纖維軟骨盤與尺骨頭下端之間。三角纖維軟骨的基底與橈骨下端相連，其尖端附著于尺骨莖突的深面，三角纖維軟骨是聯(lián)系橈尺骨下端的重要紐帶。三角軟骨盤的前后均與關(guān)節(jié)囊相連，將橈腕關(guān)節(jié)和下橈尺關(guān)節(jié)完全分隔。下橈尺關(guān)節(jié)是橈骨能圍繞尺骨作150°旋轉(zhuǎn)運動的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。
　　橈腕關(guān)節(jié)是橈骨下端與近側(cè)排三個腕骨構(gòu)成的關(guān)節(jié)，被關(guān)節(jié)囊與韌帶相連接。在伸與屈腕肌的支配下有掌屈、背伸、橈偏及尺偏活動，同時在前臂旋前、旋后動作下，能使腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)自如。腕關(guān)節(jié)是手部關(guān)鍵性關(guān)節(jié)之一，在伸與屈肌穩(wěn)定于功能位的基礎(chǔ)上，手的功能才可以充分發(fā)揮。
　　八塊腕骨分成遠(yuǎn)近兩排。近排四塊腕骨中的舟、月、三角骨由堅強(qiáng)的韌帶聯(lián)系在一起，與橈骨下端的關(guān)節(jié)面及三角軟骨形成關(guān)節(jié)。豌豆骨實際上是尺側(cè)屈腕肌的種子骨。不參與形成橈腕關(guān)節(jié)。遠(yuǎn)排四塊腕骨有大多角骨、小多角骨、頭狀骨和鉤狀骨，其中頭狀骨位于中央，最為堅強(qiáng)，為堅強(qiáng)的韌帶所聯(lián)系。近、遠(yuǎn)側(cè)腕骨間關(guān)節(jié)均屬微動關(guān)節(jié)。兩排腕骨之間為一變形的平面關(guān)節(jié)，實為橢圓關(guān)節(jié)。遠(yuǎn)側(cè)列腕骨的遠(yuǎn)側(cè)面與掌骨基底構(gòu)成腕掌關(guān)節(jié)。第2～5 腕掌關(guān)節(jié)均屬平面關(guān)節(jié)，其中第五腕掌關(guān)節(jié)的活動范圍較大。拇指的腕掌關(guān)節(jié)最為重要，此關(guān)節(jié)在外展拇長肌的牽引下保持于外展伸直位，在內(nèi)收拇指肌的牽引下，穩(wěn)定于內(nèi)收屈曲位，二肌相互拮抗能使拇指“虎口”加大，在腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，屈與伸拇長肌可使拇指遠(yuǎn)節(jié)發(fā)揮最有效的功能。此關(guān)節(jié)為拇指的關(guān)鍵性關(guān)節(jié)。
　　腕管系一缺乏伸縮性的骨纖維性隧道、為腕骨和腕掌韌帶構(gòu)成，此韌帶橫架于大多角骨和鉤骨之間，管的背側(cè)為腕骨，掌側(cè)為腕橫韌帶，屈指深淺肌腱，拇長屈肌腱等九條肌腱和正中神經(jīng)及其滋養(yǎng)動脈經(jīng)過腕管，因其間隙狹窄，所以較易發(fā)生腕管綜合征。
　　腕部的骨性標(biāo)志及表面結(jié)構(gòu)：橈骨莖突在“鼻煙窩”（系拇指伸直、外展時，拇短伸肌和拇長伸肌二肌腱之間凹陷處）處可以摸到；當(dāng)前臂旋前時，可在尺骨小頭下方摸到尺骨莖突；舟狀骨，位于腕前橈側(cè)的皮下，相當(dāng)于手掌部皮膚和前臂皮膚交界的橫紋上；豌豆骨位于腕前尺側(cè)的皮下，相當(dāng)于腕橫紋處。
　　腕部的軟組織眾多，腕部掌側(cè)面除有從前臂來的長肌鍵外，還有很多起自腕骨和掌骨，止于指骨的短小手肌。如外側(cè)群的大魚際，內(nèi)側(cè)群的小魚際。握拳屈腕時，在掌側(cè)可以見到位于中間的掌長肌腱，其橈側(cè)為橈側(cè)腕屈肌腱，靠近尺側(cè)緣為尺側(cè)腕屈肌腱。腕掌側(cè)腱鞘很多，主要的腱鞘有指屈肌總腱鞘、橈側(cè)腕屈肌腱鞘和拇長屈肌腱鞘。
腕背側(cè)的伸肌支持帶由腕后區(qū)深筋膜增厚而成，其橈側(cè)附著于橈骨下端外側(cè)緣及橈骨莖突，尺側(cè)繞過尺骨莖突及其遠(yuǎn)側(cè)與屈肌支持帶延續(xù)，并附著于豌豆骨及三角骨。從它的深面向橈尺骨遠(yuǎn)端的隆起發(fā)出數(shù)個縱隔，伸入各肌腱之間，與骨膜共同構(gòu)成骨纖維性管，前臂伸肌腱連同腱滑液鞘經(jīng)過這些區(qū)格至手指。腕背側(cè)腱鞘從橈側(cè)向尺側(cè)有六個，即拇長展肌和拇短伸肌腱鞘、橈側(cè)腕長短伸肌腱鞘、拇長伸肌腱鞘、指伸肌和食指伸肌腱鞘、小指伸肌腱鞘和尺側(cè)腕伸肌腱鞘。
　　腕關(guān)節(jié)活動為橈腕關(guān)節(jié)腕骨間關(guān)節(jié)的復(fù)合運動。掌屈45°、背屈30°～40°、內(nèi)收35°、外展35°（參見圖4-9）。 

　　手部結(jié)構(gòu)：掌骨共6塊，由拇指側(cè)命名為第1、2、3、4、5掌骨，各掌骨一端和腕骨遠(yuǎn)排相接，一端和指骨構(gòu)成掌指關(guān)節(jié)。第一掌骨和大多角骨構(gòu)成拇指腕掌關(guān)節(jié)，運動度較大，不僅可做屈、伸、內(nèi)收、外展動作，還能做對掌運動，使手緊握工具。指骨共14塊，拇指只有兩節(jié)指骨，其余各指皆三節(jié)指骨。指骨與指骨之間構(gòu)成指關(guān)節(jié)。手的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手指活動有很多肌肉參與。手部除有從前臂來的長肌腱外，還有很多短小的手肌，起自腕骨和掌骨處，止于指骨。手肌分外側(cè)、中間、內(nèi)側(cè)三群。外側(cè)、內(nèi)側(cè)在腕部已述，中間群包括4塊蚓狀肌和7塊骨間肌。指滑液鞘包裹各指的指屈肌腱，附著于指骨兩側(cè)并被指纖維鞘所覆蓋。各掌指關(guān)節(jié)均具有關(guān)節(jié)囊和兩個側(cè)副韌帶，當(dāng)掌指關(guān)節(jié)伸直時，韌帶松弛，手指可做兩側(cè)搖擺活動。反之，掌指關(guān)節(jié)彎曲時則韌帶緊張，手指不能作兩側(cè)活動。指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)構(gòu)造近似，亦有關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶，但指間關(guān)節(jié)無側(cè)向活動。指間關(guān)節(jié)受傷以后，容易產(chǎn)生強(qiáng)直并且不易恢復(fù)功能。
　　掌指及指間關(guān)節(jié)的活動范圍：拇指關(guān)節(jié)外展60°，對掌60°。指掌關(guān)節(jié)屈曲90°；第一、二指間關(guān)節(jié)屈曲90°；第二、三指間關(guān)節(jié)屈曲60°。掌指關(guān)節(jié)過伸30°（圖7-19）。