慢性非創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)疼痛的MRI評估

天等放射訂閱號 2020-03-25

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Chronic carpal pain of non-traumatic origin: Evaluation by MRI

背景：

腕關(guān)節(jié)可能是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，也是人們?nèi)粘Ｉ钪凶钪匾年P(guān)節(jié)之一。腕關(guān)節(jié)的功能單元約占上肢總功能的60％。

對于創(chuàng)傷外科、整形外科和風(fēng)濕病科醫(yī)師來說，非創(chuàng)傷性的腕關(guān)節(jié)慢性疼痛是一個常見的臨床問題，通常會面臨隨時間變化的非特異性癥狀，診斷上面臨挑戰(zhàn)。

經(jīng)過臨床檢查后，影像學(xué)檢查通常從簡單的X線攝片開始，然后繼續(xù)進行其他更復(fù)雜的檢查，如MRI。X線片通常在大多數(shù)非創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)病變患者中顯示正?；虿淮_定的結(jié)果。因此，MRI在評估這些患者中起著重要作用，因為它不僅提供腕關(guān)節(jié)復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)的有價值的信息，而且還具有顯示早期關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外軟組織病變的優(yōu)勢，成為一種評估腕關(guān)節(jié)疼痛病因的重要工具。

腕關(guān)節(jié)解剖：

對腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的研究表明，重要的結(jié)構(gòu)對其穩(wěn)定性起到了決定性作用。

在腕關(guān)節(jié)病理學(xué)研究中應(yīng)認(rèn)識到的主要結(jié)構(gòu)，可以概述為以下內(nèi)容：

1、骨結(jié)構(gòu)

腕關(guān)節(jié)由橈骨和尺骨的遠(yuǎn)端，腕骨群和掌骨的基部組成。它包括尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)，橈腕-尺腕關(guān)節(jié)，中腕和腕掌關(guān)節(jié)。

腕骨分為兩排（從橈骨到尺骨）。

在近端排列：舟狀骨，月骨和三角骨，豆?fàn)罟俏挥谌枪堑恼苽?cè)表面。

在遠(yuǎn)端排列：大多角骨，小多角骨，頭狀骨和鉤狀骨。

2、韌帶

a、內(nèi)在的：它們互相連接腕骨。最重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是腕骨近端一排的韌帶（舟月骨間韌帶、月三角骨間韌帶）。

b、外在的：它們與橈骨和尺骨的遠(yuǎn)端連接在一起。

掌側(cè)：橈舟頭韌帶和橈月三角韌帶。

背側(cè)：橈舟韌帶、橈月韌帶、橈三角韌帶和腕骨間韌帶。

3、三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）

TFCC包括位于尺腕區(qū)的一組特殊解剖結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)對于穩(wěn)定橈尺遠(yuǎn)端和橈腕關(guān)節(jié)，以及在腕部和前臂旋轉(zhuǎn)運動過程中的重量分布非常重要。

TFCC由以下結(jié)構(gòu)組成：

三角纖維軟骨
關(guān)節(jié)盤同系物
掌側(cè)橈尺韌帶
背側(cè)橈尺韌帶
尺月韌帶
尺三角韌帶
尺側(cè)腕伸肌腱鞘

4、肌腱

伸?。?/strong>伸肌支持帶下方，伸肌系統(tǒng)從橈側(cè)向尺側(cè)依次排列有六個伸肌腱：

拇長展肌和拇短伸肌
橈側(cè)腕短伸肌和橈側(cè)腕長伸肌
拇長伸肌
四指伸肌和指伸肌
指小伸肌
尺側(cè)腕伸肌

屈肌：屈肌支持帶（腕橫韌帶）下方腕管包括八根指屈肌腱、獨立腱鞘的拇指屈肌腱及正中神經(jīng)。

腕尺管位于腕掌區(qū)尺側(cè)。底部由屈肌支持帶形成，頂部由腕掌側(cè)韌帶形成，內(nèi)有尺動脈、尺靜脈和尺神經(jīng)。

非創(chuàng)傷性慢性腕關(guān)節(jié)疼痛最常見的病因：

1、發(fā)育異常和解剖變異

腕骨聯(lián)合：腕骨的融合是由于缺乏關(guān)節(jié)間隙的空化作用引起的，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的軟骨化和骨化。通常，它們是偶然發(fā)現(xiàn)的，但是在某些情況下，它們可能會變得有癥狀。最常見的腕骨聯(lián)合是月骨-三角骨聯(lián)合（占所有腕骨融合的88％）。

圖示：月骨-三角骨聯(lián)合

副腕骨：在腕骨中發(fā)現(xiàn)了20多個副骨，盡管它們通常不會產(chǎn)生癥狀，但偶爾會變得疼痛。

“莖狀骨”是一種副骨，在第2和第3掌骨之間的手腕后部顯示為骨塊。腕背痛和“莖突”的存在之間的聯(lián)系通常被稱為“腕部隆突（carpal boss）”。

圖示：腕副骨常見的一種---“莖狀骨”

尺骨陽性變異：尺骨遠(yuǎn)端超出橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，尺骨對月骨產(chǎn)生慢性撞擊。這可能與三角纖維軟骨（退變型）和月三角韌帶損傷有關(guān)。

圖示：尺骨撞擊綜合征（尺骨征陽性，月骨局部骨髓水腫，TFCC退變型撕裂）

尺骨陰性變異：尺骨遠(yuǎn)端低于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，在尺骨撞擊中，尺骨頭部與撞擊橈骨遠(yuǎn)端的尺側(cè)乙狀切跡。

圖示：尺骨陰性變異（紅箭），橈骨遠(yuǎn)端局部骨軟骨損傷（黃箭），舟月分離（綠箭）

II型月骨：這是一種解剖變異，在鉤骨和月骨之間的額外關(guān)節(jié)面。這種情況會引起鉤-月撞擊綜合征。

圖示：a為I型月骨，b為II型月骨，箭頭示月骨-鉤狀骨形成關(guān)節(jié)面。

（圖片來源：DOI:10.1007/s00256-009-0775-x）

圖示：鉤-月撞擊綜合征，鉤狀骨局部骨髓水腫（黃圈）。

2.軟組織病變

De Quervain腱鞘炎（橈骨莖突狹窄性腱鞘炎）：表現(xiàn)為肌腱（拇長展肌和拇短伸肌肌腱）和橈骨莖突處的腱鞘反復(fù)的進行摩擦，引起該部位的肌腱以及腱鞘所產(chǎn)生的無菌性炎癥、水腫產(chǎn)生的臨床癥狀。

圖示：拇長展肌和拇短伸肌肌腱局部增粗、滲出、水腫和纖維化，鞘管壁變厚（黃箭）

三角纖維軟骨病變（II型或變性）：

三角纖維軟骨復(fù)合物（TFCC）的病變是腕部尺側(cè)疼痛的常見原因。

根據(jù)“帕爾默分類法”（Palmer Classification ），分為兩種類型，外傷性起源（I型）或退行性起源（II型）?？紤]到本文主要介紹非創(chuàng)傷性病變，我們將僅介紹退變性病變。

TFCC II型病變均累及中央無血供區(qū)，分為A到E五個亞型：

IIA型：關(guān)節(jié)盤磨損，但無裂孔；
IIB型：關(guān)節(jié)盤磨損及月骨、尺骨軟骨軟化；
IIC型：軟骨軟化合并關(guān)節(jié)盤穿孔；
IID型：包括關(guān)節(jié)盤穿孔、軟骨軟化及月三角韌帶斷裂；
IIE型：關(guān)節(jié)盤穿孔、軟骨軟化、月三角韌帶斷裂及尺側(cè)腕關(guān)節(jié)炎。

圖示：TFCC II型病變示意圖，IIA-IID

圖示：TFCC退變型撕裂

舟骨分離：舟月韌帶損傷引起的舟骨與月骨之間距離的增加。它可以演變成腕關(guān)節(jié)病、月骨塌陷和DISI畸形（舟骨傾向于掌側(cè)，月骨傾向于背側(cè)）。

圖示：舟月分離

圖示：近排腕骨背伸不穩(wěn)定”(dorsal intercalated segment instability, DISI)

腱鞘囊腫：由黏液性囊性腫塊構(gòu)成，通常呈橢圓形，延伸至關(guān)節(jié)處。

圖示：腱鞘囊腫（紅箭）

3.退行性變

骨性關(guān)節(jié)炎：主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨磨損和軟骨下囊腫形成。受影響最頻繁的關(guān)節(jié)是大多角骨-掌骨關(guān)節(jié)（拇指腕掌關(guān)節(jié)炎），大多角骨-舟狀骨和大小多角骨關(guān)節(jié)。

圖示：關(guān)節(jié)退行性變（紅圈）

4、其它

缺血性壞死（AVN）：腕骨缺血壞死多見于舟骨假關(guān)節(jié)病和月骨（kienbock?。┲蹱罴傩躁P(guān)節(jié)炎和月骨（Kienb?ck病）。骨血供模式在缺血壞死的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，I型血供模式（只有一個血管蒂而沒有骨內(nèi)吻合）的月骨更易受到損傷。尺骨負(fù)變異導(dǎo)致的應(yīng)力增加也是Kienbéck病的易感因素。

圖示：A月骨缺血壞死，B月骨缺血壞死伴尺骨陰性變異

小結(jié)：

MRI是評估慢性非創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)疼痛的一種非常有用的工具，在臨床上可以顯示和鑒別對人們的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響的多種病因。