二、門（急）診處方用藥管理
為了保障職工基本醫(yī)療，規(guī)范基本醫(yī)療用藥管理，堅持“因病施治、合理用藥”，市醫(yī)保管理部門陸續(xù)頒布《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、先后出臺了《門急診用藥若干規(guī)定》、《門診代配藥制度》等政策，并進行了多次重申，各位執(zhí)業(yè)醫(yī)師在臨床醫(yī)療服務過程中應認真執(zhí)行。
（一）醫(yī)保用藥范圍
1. 藥品目錄
各級各類醫(yī)保定點醫(yī)療機構應依據(jù)《藥品目錄》的有關規(guī)定（包括目錄范圍、限制使用范圍和適應癥等）因病施藥。
醫(yī)保藥品分甲類、乙類藥品。甲類藥品按照參保人員相應醫(yī)保待遇支付；乙類藥品的支付比例分為三檔：一是參照甲類支付（在《藥品目錄》支付一欄中顯示甲類）；二是按10%自負比例支付，由參保人員先自負10%比例現(xiàn)金，其余費用再按參保人員相應的醫(yī)保待遇支付；三是按20%自負比例支付，由參保人員先自負20%比例現(xiàn)金，其余費用再按參保人員相應的醫(yī)保待遇支付。
在《藥品目錄》“限定支付與備注”一欄標注了適應癥（或病種）的藥品是指參保人員就診時其病情符合適應癥限制范圍的情況下，使用該藥品所發(fā)生的費用醫(yī)保按規(guī)定支付，如當時病情不符合適應癥限制范圍的情況下，使用該藥品所發(fā)生地費用醫(yī)保不予支付。具體限定如下：
（1）標注了適應癥的藥品，應有相應的臨床體征、實驗室和輔助檢查證據(jù)以及相應的臨床診斷依據(jù)。
（2）標注為“限二線用藥”的藥品，應有使用《藥品目錄》一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)。
（3）標含“★”的藥品，是指參保人員在住院或急診搶救的情況下，使用該藥品所發(fā)生地費用醫(yī)保按規(guī)定支付。
（4）標注為“限工傷保險”的藥品，是僅限于工傷保險基金支付的藥品，不屬于醫(yī)保基金支付范圍，而未作此限定的藥品，既屬于醫(yī)保也屬于工傷保險基金支付范圍。
（5）西藥通用名稱中表達化學成分的部分與《藥品目錄》中名稱（《藥品目錄》中的藥品必須為口服劑型）一致，且法定說明書中明確適用于兒童的，其劑型為能夠提高兒童用藥順應性的口服液體劑型、顆粒劑、口服散劑、栓劑、滴鼻劑的，可以限定在兒童使用時支付；西藥通用名稱中表達化學成分的部分與《藥品目錄》中名稱一致且劑型相同，同時有“兒童”、“小兒”、“嬰幼兒”、“兒童用”、“小兒用”或“嬰幼兒用”作為藥品名稱一部分的，可以限定在兒童使用時支付。
2. 不納入醫(yī)保用藥范圍的藥品
（1）主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品；
（2）部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；
（3）用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；
（4）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；
（5）血液制品、蛋白類制品（特殊適應癥與急救、搶救除外）；
（6）市醫(yī)保辦規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。
3．醫(yī)保不支付的中藥飲片及藥材
單味使用不予支付的中藥飲片及藥材：阿膠、阿膠珠、鹿角膠、鱉甲膠、三七、龜角膠、龜鹿二仙膠、龜板膠、藏紅花、生曬參。
單味或復方使用均不予支付的中藥飲片及藥材：鹿茸、猴棗、狗寶、海馬、海龍、瑪瑙、玳瑁、冬蟲夏草、馬寶、牛黃、珊瑚、麝香、羚羊、犀角、燕窩、人參（生曬參除外），以及各種可以藥用的動物臟器（雞內金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。
（上述所列藥品包括生藥及炮制后的飲片及藥材。）
（二）處方用藥規(guī)定
1. 處方用藥品種
（1）每張西藥處方限1至5個品種；
（2）每張中成藥處方限1至3個品種。
（3）惡性腫瘤患者，一次門診限1至6個品種。
（4）一次門診不同臨床科室不得開具相同藥品。
2. 處方數(shù)量
在一個科室門診就醫(yī)時，只能開具1張?zhí)幏?；因病情需要?lián)合使用西藥、中藥或者使用外用藥的，可以開具兩張?zhí)幏?，但藥品總量?/font>5個品種以內（惡性腫瘤患者限6個品種以內），其中中成藥不得超過3個品種。
3. 處方用藥量
（1）急診處方限1至3天用量（包括西藥、中成藥、中藥湯劑）。
（2）門診西藥、中成藥的處方量限1至5天用量；中藥湯劑處方量限1至7天用量。
（3）門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方量限2周內用量。
（4）對于部分慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、心臟病等）診斷明確、病情穩(wěn)定，因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物的，門診處方量可酌情限1個月內用量。
（5）就醫(yī)職工上次門診處方尚有3天以上用藥余量，或慢性病上次門診處方尚有1周以上用藥余量的，本次門診不得重復開具相同品種的藥品。
4. 處方有效期
急診處方當日內有效，門診處方自開具之日起3日內有效。
各定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥有關規(guī)定，不得采用限制每張?zhí)幏浇痤~、人為分解處方等方法損害參保人員的正當醫(yī)療需求。
各定點醫(yī)療機構應當按規(guī)定為要求外配藥品的參保人員提供處方，采用電子處方的單位，應按規(guī)定為要求外配藥品的參保人員打印處方并由處方醫(yī)生簽章。
（三）門診委托代配藥規(guī)定
市醫(yī)保辦對門診委托代配藥出臺了相應政策規(guī)定：原則上參保人員不得門診委托代配藥。因特殊情況至醫(yī)療機構就診確有困難而需臨時門診委托代配藥的，僅限于經(jīng)臨床醫(yī)師診斷明確、病情穩(wěn)定、治療方案確定的門診慢性病。委托代配藥原則上不得連續(xù)超過3次，此后應到門診復查。
定點醫(yī)療機構門診醫(yī)師應根據(jù)門診病歷記載的治療方案的藥物處方配藥，并在《就醫(yī)記錄冊》上記錄代配藥品種、用藥量以及代配藥的次數(shù)，在處方上注明“代配藥”字樣。
定點醫(yī)療機構應指定管理部門負責醫(yī)保門診代配藥管理。委托代配藥應到醫(yī)療機構指定的管理部門予以登記，并出示就醫(yī)職工醫(yī)療保險卡和被委托人的有效證件，經(jīng)審核后在門診處方上加蓋“代配藥”字樣章后方可記帳配藥。
醫(yī)療機構應妥善保管委托代配藥登記表，以備核查。
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