第九講 淺說汗證的臨床辨治
　　　　汗有自汗、盜汗之分。經(jīng)典的說法是“陽虛則自汗，陰虛則盜汗”，《臨證指南醫(yī)案》中說“陽虛自汗，治宜補氣以衛(wèi)外；陰虛盜汗，治當補陰以營內(nèi)”此言其大概，然不可拘于此。張景岳說“自汗盜汗各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也”。《中醫(yī)內(nèi)科學》上共分五個證型：肺衛(wèi)不固、營衛(wèi)不和、心血不足、陰虛火旺、濕熱郁蒸，此多言全身汗出之常見證型。然臨床汗出證形形色色，有局部汗出、偏身汗出、半身汗出種種不一，當博而覽之，否則至臨床則易掣肘。
　　　　教科書上的不再重復，提要說說臨床常見的汗證證型及治法，雖不全面，但亦有借鑒之處。
　　　　頭汗：
　　　　常見證型為陽明郁熱或濕熱郁蒸，前重以承氣輩加減取法，后者以茵陳蒿湯或三仁湯等損益施藥。
　　　　少見的有肺經(jīng)郁熱，清肺火方中加桑葉、桑皮，桑葉劑量宜大，大則有收汗之功。
　　　　心窩汗出：
　　　　汗為心之液，心窩汗出常見于心陰不足，或心氣虧虛，生脈散加減。
　　　　胸部汗出：
　　　　胸為心肺之外廓。常見于肺氣虧虛，宜補肺氣固表止汗，補肺氣方合用玉屏風散。心氣陰虛者宜生脈散。
　　　　肺主氣，氣郁則血瘀，血瘀者，血府逐瘀湯加減。
　　　　偏身汗出：
　　　　偏身汗出，或左邊身汗出，或右邊身汗出，常為氣血不周所致，非止汗所能取效，宜十全大補湯加減。
　　　　又有氣虛血瘀者，宜補陽還五湯加減。
　　　　下肢癱瘓證，汗出多在胸腹以上，患處無汗，病情逐漸好轉(zhuǎn)，汗亦逐漸而下，當明白之。
　　　　腋汗：
　　　　心火旺者，導赤散加減。
　　　　手足汗出：
　　　　手足汗出而手足心熱者多屬血虛，手足心冷者屬氣虛，于主方中加入斂汗藥酸棗仁、麻黃根、碧桃干、煅牡蠣等味。
　　　　亦有心火亢盛或脾胃郁熱者，當隨證用藥。
　　　　經(jīng)常多腳汗者，用白礬、葛根各五錢研末，水煎十數(shù)沸，每日浸洗。
　　　　餐后汗出：
　　　　餐后汗出者，多屬脾胃虛弱，運化無力，谷氣郁蒸，蒸津外泄，宜香砂六君子湯加減。
　　　　醫(yī)案選讀
　　　　下面說兩個汗證的治療，第一個純系汗證，第二個是挾雜在淋證中的汗證。
　　
　　
　　案一脫影
　　　　什么叫脫影，有些愛友可能不明白。脫影系盜汗之重癥，言人寐中汗出，汗出浸濕床單，起則床上留一人影狀。
　　　　這病人不是我看的，是我的導師看的，但系我親見并記錄下來的。一日來一30歲的男性，言寐則汗，醒起則床上留一汗?jié)竦娜擞盃?。病已七年。同時提供了厚厚的3本病歷。我的導師未看病，先看病歷，湖南眾多名家多為其診治過!
　　　　看完病歷，導師凝神為其診脈，良久，問道“陰囊潮濕嗎”，答曰“潮濕”。“性欲怎么樣？”，答曰“低下。”“勞則易倦嗎？”答曰“易倦”。
　　　　導師遂起筆書脈案如下：
　　　　寢汗七年，諸法不應，陰囊潮濕，性欲低下，脈細弱，沉部尤甚。經(jīng)曰“腎病，寢汗出，憎風”，從腎論治。
　　　　脾腎雙補丸加仙茅、淫羊藿、浮小麥、麻黃根。15劑。
　　　　患者服方10劑，汗即止，15劑服完，除勞則易倦外，諸證若失。繼與脾腎雙補丸加減鞏固，病痊。
　　　　當時我感到很怪，如此七年之病，怎么問診僅三又兩語就完，而療效又如此神奇。師曰：病人提供的病歷提供了大量的信息，各種癥狀描述十分全面。唯無腎虛寢汗之癥狀記載，而陰囊潮濕，性欲低下病人一般地是不會自己說出來的。前面的醫(yī)生諸法不應，當從新的角度重新出法診治，所以問診雖簡但并不簡單。經(jīng)言：“腎病，寢汗出，憎風”，汗證常法不應，當從腎入手考慮。
　　
　　案二淋證挾汗證
　　　　某女，56歲，3個月前因長期打麻將憋尿不解后出現(xiàn)小便頻數(shù)，尿急、尿痛，后在湖南某醫(yī)科大學住院治療二個月，各種抗生素遍用，癥狀未能緩解，曾經(jīng)膀胱鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變，腎臟檢查正常，小便培養(yǎng)陰性，診為尿道綜合征，該西醫(yī)院泌尿?qū)＜沂譄o策，建議中醫(yī)治療來我院，來院時三大常規(guī)陰性、各種生化檢查未發(fā)現(xiàn)為陽性結(jié)果，尿培養(yǎng)陰性，經(jīng)服用中藥補中益氣湯、無比山藥丸、八正散配合西藥抗炎鎮(zhèn)定（服安定每日夜尿10次，不服則20余次）等治療月余癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)，該患者仍希望寄于中醫(yī)，特請會診。
　　　　時癥見：尿頻每日多達30余次，排尿有不暢之感，精神抑郁，形體畏寒，每晚需穿厚衣棉褲入睡，動則短氣，汗出如雨，頭濕如水浸，夜寐不安，手足心熱，口干每日需飲冷水2000余ml舌質(zhì)淡，無苔，但舌質(zhì)上滿布津液，脈沉細。治從陰中求陽，金匱腎氣丸加減。
　　　　制附片（先煎）6g桂枝6g山藥15g山萸肉20g熟地30g丹皮10g云苓15g鳳尾草15g苦參30g懷牛膝20g菟絲子15g黃芪30g防風6g白術10g5劑
　　　　另用吳茱萸研末外敷涌泉穴引火歸原。
　　　　二診：小便頻明顯減少，夜行10余次，形體畏寒大減，已可脫衣入睡，僅背部、兩腿膝以上至小腹畏冷，仍口干，喜冷飲，但每天飲水只有500ml（原為2000ml），唯動則短氣，汗出如雨未減，舌質(zhì)淡，無苔，但舌質(zhì)上滿布津液，脈沉細。
　　　　制附片（先煎）6g桂枝6g山藥15g山萸肉20g熟地30g黃芪30g防風6g白術10g煅牡蠣30g煅龍骨30g鳳尾草15g苦參30g
　　　　另用五倍子研末外敷神闕穴，收斂止汗。5劑。
　　　　三診：汗出止，唯小便頻，但次數(shù)明顯減少，每次小便時感較前順暢且量量增加，輕度畏寒，不再渴飲熱水，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。
　　　　制附片（先煎）6g桂枝6g山藥15g山萸肉20g熟地30g丹皮10g云苓15g土茯苓20g苦參30g懷牛膝20g菟絲子15g黃芪30g防風6g白術10g5劑
　　　　另用溫針：關元、氣海、腎俞、三陰交、足三里等
　　　　四診：尿頻癥狀除，小便順暢，仍感輕度乏力，畏冷，舌質(zhì)淡，脈沉細。
　　　　命其朝服補中益氣丸，暮服金匱腎氣丸，遂予出院。
　　　　這個案子我不加以解析，請愛友們自己思考治療的思路
　　
　　
　　第十講 莫把“炎癥”當“熱證”
　　　　——從病案淺談中醫(yī)藥在感染性疾病中運用的誤區(qū)
　　　　今天就“炎癥”中藥的運用說說個人的一點看法。
　　　　一提到感染性疾病，可能大家就會想到西藥的抗炎治療，在病房工作過的同志可能知道，特別是在西醫(yī)院轉(zhuǎn)到中醫(yī)院求中西醫(yī)結(jié)合治療的患感染性疾病的患者，很多患者由于長期的抗炎治療，伴發(fā)了霉菌感染，或腸道菌群失調(diào)，西醫(yī)的治療都是針對細菌來，有細菌感染，就要抗炎，忽視了人體自我免疫功能的調(diào)節(jié)，即治療病也致了病，呵呵!
　　　　前面我說過中醫(yī)的治療關鍵在于平衡陰陽，有是證用是藥，最后達到陰平陽秘，這和炎性疾病有什么關系？炎性疾病最常用的治療法則是清熱解毒，這話是對的，但不要忘記就中醫(yī)外科來說，有消、托、補三大法之分，為什么，疾病的階段不同，人體的氣血陰陽存在著不同病理變化，所以呀，還是最強調(diào)辨證施治，尤其是要把握人體的正氣，即陰陽氣血的盈虧。
　　　　下面通過幾個病案來加以討論。
　　　　病案一、對口疽
　　　　這是我做學生時跟隨老師看的一病例，某患者，60余歲，患糖尿病多年，三月前患對口疽，也就是項后毛際處患蜂窩組織炎，經(jīng)西醫(yī)抗炎治療病情未能控制，潰后，瘡口不斂，有少量干燥膿性分泌物，瘡口干紅，疼痛難忍，舌質(zhì)紅，少苔，脈數(shù)。
　　　　首診老師要我開方，上課時老師說過清熱解毒藥有良好的抗炎作用，遂予五味消毒飲加減，服方10劑，患者癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。
　　　　二診，老師予知柏地方湯，服方7劑，瘡口紅活，有收斂之象，服方20余劑，瘡口得平。
　　　　這案子大家從中看出了點什么？
　　　　按大家的想象，可能是清熱解毒的力量較強，應該是五味消毒飲比知柏地黃湯效果好，可能還有人會問，就外科書上也沒有用知柏地黃湯治療對口疽的說法，呵呵，別急，我們來慢慢分析一下。
　　　　患者為糖尿病患者，糖尿病患者并發(fā)感染，西藥抗炎效果不好，這是眾所周知的事。糖尿病在中醫(yī)屬消渴的范疇，其病機特點是陰虛火旺。足太少陰腎經(jīng)“貫脊屬腎”，足少陰腎經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)相表里，足太陽膀胱經(jīng)“還出別下項，……挾脊抵腰中”?；颊吣I經(jīng)陰火沿腎經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)上沖，客于項部，損肌化腐為膿，發(fā)為對口疽。其病機屬虛火。五味消毒飲是針對實火來的，故使用五味消毒飲效果不好。知柏地黃湯則是針對腎經(jīng)虛火，滋陰降火，故其取得效果也在情理之中了。由此可見即便是炎證，也當注重陰陽的平衡，分清虛實，有是證用是藥，千萬不能陷于炎證必用清熱解毒的誤區(qū)不能自撥。

病案二骨髓炎
　　　　這個案子是我做學生時跟隨皖南外科名醫(yī)徐少熬開門大弟子肖波醫(yī)生學習時親眼所見并記錄的。一肥東縣14歲小孩患右脛骨骨髓炎年余，多處治療，病情未能控制，家中已經(jīng)變賣了住房，最后X片顯示有大量死骨，竇道也常有小塊死骨排出，安徽省立醫(yī)院告訴家屬只能截肢了。家屬不死心啊，于是打聽到皖南有個名醫(yī)叫徐少熬，看外科疑難雜癥很有水平，于是就千里迢迢來到皖南名城蕪湖，到了蕪湖中醫(yī)院一打聽，徐早已死了，患者家屬絕望了，在掛號大廳就嚎陶大哭。于是有熱心告訴徐死了，他有門人在，可以找他的門人試試，于是就找到了肖波，當時我就在跟他抄方?；颊咭呀?jīng)不能不能站立，下肢肌膚發(fā)暗，竇道口流出清稀膿質(zhì)，無臭味，患兒面色蒼白，四肢不溫，已是五月天氣，還穿著夾襖，舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。看完病，這肖老師開出了個陽和湯，呵呵～大家可能就明白了，溫陽通絡散結(jié)，效果如何，服方30劑，患者氣色紅潤，竇道口無死骨排出，變的紅活起來，3月竇道口收，X片顯示已無死骨，患兒后來就能慢慢的自己行走起來。后來小孩的父親來到醫(yī)院，一進大門就跪著舉著一面錦旗，是一步一叩頭的送到外科診室，大家肯定不信，那是上個世紀80年代初期的事，那個時候中國的農(nóng)村老百姓純啊!
　　《外科證治全生集》
　　
　　 [組成]熟地黃一兩(30g) 麻黃五分(2g) 鹿角膠三錢(9g) 白芥子二錢(6g)，炒研 肉桂一錢(3g)，去皮，研粉 生甘草一錢(3g) 炮姜炭五分(2g)
　　[用法]水煎服。
　　 [功用]溫陽補血，散寒通滯。
　　 [主治]陰疽。如貼骨疽、脫疽、流注、痰核、鶴膝風等，患處漫腫無頭，皮色不變，酸痛無熱，口中不渴，舌淡苔白，脈沉細或遲細。
　　 [方解]陰疽一證多由素體陽虛，營血不足，寒凝痰滯，痹阻于肌肉、筋骨、血脈而成。陰寒為病，故局部腫勢彌漫、皮色不變；酸痛無熱，并可伴有全身虛寒癥狀；舌淡苔白，脈沉細亦為虛寒之象。治宜溫陽補血，散寒通滯。方中重用熟地黃溫補營血，填精補髓；鹿角膠溫腎陽，益精血。二藥合用，溫陽補血，共為君藥。肉桂、姜炭藥性辛熱，均入血分，溫陽散寒，溫通血脈，為臣藥。白芥子辛溫，可達皮里膜外，溫化寒痰，通絡散結(jié)；少量麻黃，辛溫達衛(wèi)，宣通毛竅，開肌腠，散寒凝，為佐藥。方中鹿角膠、熟地黃得姜、桂、芥、麻之宣通，則補而不滯；麻、芥、姜、桂得熟地黃、鹿角膠之滋補，則溫散而不傷正。生甘草為使，解毒而調(diào)諸藥。綜觀本方，溫陽與補血并用，祛痰與通絡相伍，可使陽虛得補，營血得充，寒凝痰滯得除，治療陰疽猶如仲春溫暖和煦之氣，普照大地，驅(qū)散陰霾，而布陽和，故以“陽和湯”名之。
　　 [運用]
　　 1．辨證要點 本方是治療陰疽的常用方。臨床應用以患處漫腫無頭，皮色不變，酸痛無熱為辨證要點。
　　 2．加減變化 若兼氣虛不足者，可加黨參、黃芪等甘溫補氣。陰寒重者，可加附子溫陽散寒；肉桂亦可改桂枝，加強溫通血脈，和營通滯作用。
　　 3．現(xiàn)代運用 本方常用于治療骨結(jié)核、腹膜結(jié)核、慢性骨髓炎、骨膜炎、慢性淋巴結(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、血栓閉塞性脈管炎、肌肉深部膿瘍等屬陰寒凝滯者。
　　 4．使用注意 陽證瘡瘍紅腫熱痛，或陰虛有熱，或疽已潰破者，不宜使用本方。馬培之云：“此方治陰證，無出其右，用之得當，應手而愈。乳巖萬不可用，陰虛有熱及破潰日久者，不可沾唇。”（《重校外科證治全生集》卷4）
　　
　　這個病案我不加以分析了，大家復習一下陽和湯的功效、主治，可能就能明白，可是要是在現(xiàn)在，可能大家不會這樣去做，為什么？有炎癥了，當然就要清熱解毒，現(xiàn)在的中藥藥理研究證明，清熱解毒藥才具有良好的的抗炎作用，可是你別忘記，中醫(yī)的精髓就是辨證施治，違背了中醫(yī)的要點，盲目的跟從西醫(yī)或者所謂的中醫(yī)現(xiàn)代研究成果，可能你就會誤入岐途，這病你要是用清熱解毒藥，效果會這樣嗎？我想，對中醫(yī)有所認識的人，可能會給你一個明白的答案!看一下中醫(yī)外科的消、托、補三大法，你可能會有新的認識!
　　病案三大葉性肺炎
　　　　這病人是20年前我在一個邊遠地區(qū)看的病，這里請大家注意，中醫(yī)的優(yōu)勢。這病人70余歲，發(fā)熱惡寒，咳嗽，咳痰黃稠，咳吐不爽3天入院，當時是舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。X片顯示大葉性肺炎。農(nóng)村里條件差，老百姓沒錢，怎么辦??？用點青霉素，320萬單位，靜滴，每日兩次。當時我們那有上級醫(yī)院來指導工作的主治醫(yī)生，看了我的醫(yī)囑，說你會把這病人看死，呵呵～你說，這話你聽到是什么味，那時我年青，剛從學校畢業(yè)兩年，初出牛犢不怕虎，我才不信他的呢，一邊用西藥，一邊開個麻杏石甘湯，呵呵～兩劑體溫從40℃下降到37.8℃，可是就這37.8℃的熱接著三天就退不了，病人沒錢就要出院，你不能看著病人死啊，我就給病人開方，當時病人口干，不思飲食，低熱，咳嗽痰少難以咳出，舌質(zhì)紅，無苔，脈細數(shù)。給病人開出個益胃散，當中并沒有加任何的苦寒泄熱的藥物，病人帶方出院，沒有再用任何的抗炎藥，服方3劑，第四天病人來復診，說吃完方，食欲就來了，熱也退了，精神頭也來了，呵，或許你不信?！锻飧袦責崞氛f的好，熱病“不耗腎液，必傷胃陰”，對啊，你實踐了，你就知道了。大家在學習《溫病學》的時候都知道保護胃陰的重要性，真到了臨床，有幾人能做到？!這病人最后就是養(yǎng)陰益氣，病就痊愈了!總共不到50元錢，當然是那時候的錢了，呵～要是現(xiàn)在，一個大葉性肺炎你就用5天青霉素，還是老年病人，你敢嗎？你絕對不敢這樣做!
　　　　上個月我們病房從骨傷科轉(zhuǎn)來一支氣管肺炎的病人，就是個肺胃陰虛的病人，在骨傷病房什么抗生素都用了，十幾天就是無效，不思飲食，發(fā)熱不退。到了內(nèi)科，抗生素比骨傷用的低多了，唯一的就是給病人加了個益胃散加魚腥草、蘆根的中藥方，第三天病人熱退，思食，調(diào)理一周就出院了，你說這是中藥的效果，還是西藥的效果，可能眾說不一，當然我認為中藥是起了絕對的作用!
　　　　我舉這個例子的目的是告訴大家，中醫(yī)在熱病的治療當中是有自己的特色的，不要只相信西醫(yī)的抗炎治療對炎癥才有效果，更不能把中醫(yī)的清熱解毒和西醫(yī)的抗炎等同起來!中醫(yī)只要你辨證正確，你同樣會取得極為理想的效果。治療上不要把“炎癥”當作熱，有人說“炎”是兩個“火”加在一起的，只有清熱瀉火才是正治，如是，你是個庸醫(yī)無疑了!
　　病案四流腦
　　　　這是我的碩導看的病，那是好多年前的事，一個15歲的小孩，患流腦在省人民醫(yī)院住院治療一周，病人就是昏迷不醒，高熱不退，汗出熱而粘手，面部有垢一層，西醫(yī)院治療無效，有人告訴患者的家屬，說找找中醫(yī)吧，有人就介紹我前面說的導師，當時我跟著去，師撬開病人的口，見舌質(zhì)紅，滿口白苔，脈細數(shù)!當時我的導師就開個方來，諸位可能會問，病人昏迷不醒怎么服藥啊，呵呵～病人插有胃管啊!第二天病人醒來了，他的主治醫(yī)生和病房主任都感到吃驚，為什么啊，他們告訴患者家屬，沒希望了，呵呵～，醒來了，當然要問，問了，這主任帶著主治醫(yī)師就到了我們醫(yī)院找到我的導師，要求傳授此方，哈哈～我的導師要我拿出方劑書來，翻到甘露消毒丹，遞給來者，就此方爾!
　　　　試問這甘露消毒丹中有幾味藥是清熱解毒的？
　　　　無獨有偶，我們這兒的一個全國知名的教授熊繼柏教授，有一次到貧困地區(qū)支邊，在某縣醫(yī)院會診一“乙腦”6歲患兒，6天昏不醒，診治完畢，開出個菖蒲郁金湯，并未加任何現(xiàn)代研究證明能抗病毒的中藥如板蘭根、大青葉、貫眾等品。開完方，老教授傻了，怎么服進去啊，還是病房的護士長出了主意。說老教授，開方是你的事，服藥是我的事，鼻飼!呵呵～第二天，患兒就清醒了，當?shù)氐奈麽t(yī)對熊老教授是佩服的五體投地!老教授每談及此事，就說，還是吸取點現(xiàn)代的東西，要不我的方再好，也沒辦法喂進去，當然了，這菖蒲郁金湯是起了重要作用的，中西醫(yī)各有所長，取其善者而用之!
　　　　舉這兩個例子同樣告訴大家，中醫(yī)的治療關鍵在于辨證施治，有是證用是藥!
　　　　不要把中醫(yī)的清熱解毒藥和西醫(yī)的抗生素等同起來，中醫(yī)對于炎性疾病的治療同樣要講究辨證施治，離開了辨證施治，你想取得滿意的臨床效果是不能的!
　　　　“炎癥”不等同于“熱癥”，希望所有愛愛醫(yī)的朋友們跳出這個圈子!這一講和以前一樣，我沒做深層次的中醫(yī)理論講解，希望大家通過我所說的病例能悟出點東西，能于是，我心足矣!