創(chuàng)三型辨證 治糖尿頑疾

林蘭，女，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼。曾任國(guó)家中醫(yī)藥管理局糖尿病專病醫(yī)療中心主任、內(nèi)分泌學(xué)科帶頭人、學(xué)術(shù)帶頭人；中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)糖尿病及內(nèi)分泌代謝病專業(yè)委員會(huì)主任委員；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院學(xué)位委員會(huì)委員、學(xué)術(shù)委員會(huì)委員；中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)副主任委員。她提出的“糖尿病三型辨證及診療方案”于2003年被國(guó)家中醫(yī)藥管理局列為十大科技成果推廣項(xiàng)目之一，研制的“降糖甲片”，為國(guó)內(nèi)第一個(gè)防治糖尿病的中藥新藥；1986年獲原衛(wèi)生部中醫(yī)藥重大科技成果乙級(jí)獎(jiǎng)，目前為國(guó)家中藥保護(hù)產(chǎn)品，進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄。

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院主任醫(yī)師林蘭是我國(guó)著名的中醫(yī)藥學(xué)家，從醫(yī)50余年來(lái)善于繼承，勇于創(chuàng)新，在運(yùn)用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合方法診治內(nèi)分泌疾病方面取得了豐碩成果。她的學(xué)術(shù)思想在其糖尿病“三型辨證”理論中得到了突出體現(xiàn)。

創(chuàng)糖尿病“三型辨證”理論

糖尿病隸屬于中醫(yī)消渴病，歷代醫(yī)家依據(jù)癥候進(jìn)行三消辨證，將消渴病分為上、中、下三消。金代《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》從三焦角度進(jìn)行辨證，指出:“消渴之疾，三焦受病也，有上消、中消、腎消。上消者，上焦受病，又謂之膈消病也；中消者胃也；腎消者，病在下焦?！?SPAN lang=EN-US>

清代《醫(yī)學(xué)心悟》則根據(jù)消渴癥候辨證：“多飲為上消，消谷善饑為中消，口渴小便如脂膏者為下消”。然而，隨著時(shí)代與環(huán)境的變遷，疾病的癥狀、證候也隨之發(fā)生變化。

而今，在臨床2型糖尿病患者中，約有40％～60％的患者缺乏典型的“三消”癥狀，病情隱匿，很難再按三消辨證。為了探索糖尿病中醫(yī)證候及證型特點(diǎn)，林蘭在三消辨證理論的基礎(chǔ)上，對(duì)635例糖尿病患者進(jìn)行系統(tǒng)的中醫(yī)宏觀辨證，以八綱辨證為綱，以臟腑辨證為目，進(jìn)行深入研究。

結(jié)果顯示，糖尿病患者具有熱盛、陰虛、氣虛、陽(yáng)虛四大基本證候。而且林蘭認(rèn)為，四大基本證候并非單一出現(xiàn)，而是2種或2種以上證候相互參見(jiàn)。經(jīng)過(guò)分析、歸納和總結(jié)，她將其分為陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛三個(gè)證型。

陰虛熱盛型

以熱盛證候?yàn)橹?，兼有陰虛證。表現(xiàn)為肺燥陰傷，口渴引飲；胃火亢盛，消谷善饑，溲赤便秘；肝火偏亢，急躁易怒，面紅目赤；心火亢盛，心煩失眠，心悸怔忡等，占三型中的12.1％，多見(jiàn)于糖尿病早期。

氣陰兩虛型

以氣虛證候?yàn)橹鳎嬗嘘幪撟C。表現(xiàn)為脾氣不足，面色白光 白，倦怠乏力；心氣不足，心悸氣短，失眠多夢(mèng)；腎陰不足，耳鳴失聰，腰酸膝軟；肺陰不足，咽干舌燥，干咳無(wú)痰；肝陰不足，頭暈?zāi)垦?。占三型中?SPAN lang=EN-US>75.2％，多見(jiàn)于糖尿病中期。

陰陽(yáng)兩虛型

以陽(yáng)虛證候?yàn)橹鳎嬗嘘幪撟C，表現(xiàn)為腎陽(yáng)虛虧之面色蒼白無(wú)華，形寒肢冷，陽(yáng)痿早泄，腰酸耳鳴，夜尿頻數(shù)；脾陽(yáng)虛虧之神疲倦怠，面色白光白，脘腹脹滿，大便溏薄；脾腎陽(yáng)虛之五更泄瀉；胸陽(yáng)不振之胸悶憋氣，心悸氣短，唇舌青紫等癥。占三型中的12.7％，多見(jiàn)于糖尿病后期。

總之，陰虛為三型之共性，貫穿于糖尿病之始終，是導(dǎo)致糖尿病發(fā)生和發(fā)展的內(nèi)在因素，為糖尿病之本。陰虛熱盛型見(jiàn)于糖尿病起始階段；氣陰兩虛型見(jiàn)于中期階段，所占比例最高，為糖尿病基本證型；而陰陽(yáng)兩虛型為糖尿病發(fā)展到最后的歸宿階段?！叭捅孀C”實(shí)際代表了糖尿病病程的早、中、晚三個(gè)不同時(shí)期。

“三型辨證”的證治特點(diǎn)

陰虛熱盛型

以實(shí)證、熱證為主。病位在肺、胃、心、肝。此型為并發(fā)癥少而輕的早期階段。表現(xiàn)以胰島素抵抗為主。治療上應(yīng)用清瀉肺胃，清熱降火的治療原則以改善癥狀，糾正胰島素抵抗，降低血尿糖，控制病情，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

氣陰兩虛型

以虛證、熱證為主，病位在心、肺、脾、腎，是有諸多較輕并發(fā)癥的中期階段。林蘭應(yīng)用多元回歸分析研究發(fā)現(xiàn)，胰高血糖素異常升高是導(dǎo)致血糖升高的主要因素。而益氣養(yǎng)陰中藥具有雙向調(diào)節(jié)胰島素、降低胰高血糖素、增加胰島素受體數(shù)目、改善胰島素抵抗的作用，故治以益氣養(yǎng)陰。此療法對(duì)控制病情、延緩并發(fā)癥的發(fā)展有較好作用。

陰陽(yáng)兩虛型

以虛證、寒證為主，多夾瘀夾濕，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，病位在心、脾、腎，是以并發(fā)癥多而重為特點(diǎn)的后期階段。治療以糾正異常血液流變學(xué)、改善低T3、T4綜合征，穩(wěn)定病情，從而達(dá)到改善癥狀、解除患者痛苦、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命的目的。治以溫補(bǔ)脾腎，活血化瘀。

“益氣養(yǎng)陰”為主要治則

林蘭認(rèn)為，氣陰兩虛系指機(jī)體的元?dú)夂驼骊幉蛔悖扔蟹?、脾、腎三臟元?dú)馓澨撝C，又有五臟陰液內(nèi)耗之候。同時(shí)，由于在糖尿病“三型辨證”中，“氣陰兩虛型”在三型中所占比例最高，故確定該型為糖尿病的基本證型。

由此，她著手對(duì)益氣養(yǎng)陰治則及其方藥進(jìn)行臨床與基礎(chǔ)研究。通過(guò)4個(gè)醫(yī)療中心406例2型糖尿病患者的臨床觀察表明：益氣養(yǎng)陰方藥降糖總有效率為76.54％，其中氣陰兩虛型為81.38％、陰虛熱盛型為65.45％、陰陽(yáng)兩虛型為63.33％。接著她對(duì)其中的190例進(jìn)行后續(xù)研究，連續(xù)追訪3年，最終證實(shí)中藥降糖作用恒定而確切。

林蘭研制的益氣養(yǎng)陰的“降糖甲片”，為國(guó)內(nèi)第一個(gè)防治糖尿病的中藥新藥。研究發(fā)現(xiàn)益氣藥能加強(qiáng)胰島素的分泌，養(yǎng)陰藥能降低胰高血糖素分泌，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的科學(xué)性和優(yōu)勢(shì)所在。

病案舉例

馬某，女，45歲。

主訴：口渴多飲、多食、乏力4年?；颊咴谀翅t(yī)院確診為2型糖尿病，予二甲雙胍250mg，3次/日。開(kāi)始血糖控制尚可，3年后血糖逐漸上升，加用優(yōu)降糖2.5mg，3次/日，血糖控制仍不理想，遂求治中醫(yī)?；颊呓?SPAN lang=EN-US>1年來(lái)自感倦怠乏力、氣短懶言、胸悶憋氣，劇烈活動(dòng)后尤甚，伴心悸失眠、口干欲飲、腰酸腿軟、肢體麻木、腹脹便溏、夜尿頻繁。舌淡紅，苔薄，脈沉細(xì)。既往體健，否認(rèn)糖尿病家族史。查體：P76次/分，BP120/80mmHg，BMI 26Kg/m2。

理化檢查：空腹血糖（FBS）11.0mmol/L，餐后血糖（PBS）13.9mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8％；血清C肽（C-P）5.3ng/ml，血漿胰島素（INS）25mu/ml；TG2.8mmol/L，TC7.4mmol/L，HDL0.90mmol/L，LDL4.21mmol/L。心電圖示電軸右偏；心臟彩超提示左心室舒張功能降低；尿微量白蛋白220mg/24h。

中醫(yī)診斷：消渴病，證屬氣陰兩虛兼夾痰濕。

治則：益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)益脾腎。以異功散合麥味地黃湯加減。

組方：黨參、炒白術(shù)、茯苓、山藥、陳皮、砂仁、丹皮、澤瀉、熟地、山茱萸、炙甘草、生黃芪、麥冬、五味子。（劑量從略）水煎服，每日兩次。

連服14劑，諸癥得到改善。間斷服湯藥半年后，改以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益肝腎的中成藥糖微康膠囊（林蘭研制）長(zhǎng)期服用。隨訪，患者血糖控制滿意，心情舒暢，病情穩(wěn)定。

按：患者罹患消渴病經(jīng)久不愈，傷及脾腎。脾主運(yùn)化，主肌肉，其華在唇。脾虛則氣血精微生化不足，而見(jiàn)面色蒼白少華，乏力倦怠，氣短懶言，肢體麻木；脾運(yùn)不健，痰濕中阻，氣機(jī)不暢而胸悶憋氣；運(yùn)化失司而腹脹便溏。腎藏真陰，真陰不足，水不上承，則口干欲飲；水火不濟(jì)，心腎不交則心悸失眠。腰為腎之府，腎主骨生髓。腎陰虧虛，骨髓不充則腰酸腿軟；腎虛開(kāi)闔失司，則夜尿頻數(shù)。舌脈均為虛象。

方中以黨參、炒白術(shù)、茯苓益氣健脾為主藥；熟地滋腎填精，山藥補(bǔ)益脾陰而固精為輔藥；生黃芪味甘性溫，大補(bǔ)脾氣，山茱萸、五味子甘酸斂陰，麥冬甘寒養(yǎng)心陰；四藥相伍，益氣養(yǎng)陰，共為佐藥；陳皮、砂仁理氣寬中，使諸藥補(bǔ)而不滯；丹皮、澤瀉清瀉相火，甘草調(diào)和諸藥，共為使藥。如腹脹、腹瀉甚者，可加大腹皮、白扁豆、廣木香以加強(qiáng)健脾理氣之功。