試論中醫(yī)臨證處方思路與方法

資料來源 :醫(yī) 學(xué) 教 育網(wǎng)
關(guān)鍵詞：中醫(yī)


　　中醫(yī)臨證處方是在辨證審因決定治法之后，選擇合適的藥物，酌定用量，按照組成原則，妥善配伍而成方，是辨證論治的重要工具之一，是理、法、方、藥的一個組成部分，是中醫(yī)防病治病的重要環(huán)節(jié)之一。本文從臨床角度出發(fā)，試論中醫(yī)臨證處方的思路與方法。
　　1 中醫(yī)臨證處方思路
　　中醫(yī)臨證遣藥組方，有一套較為成熟的理論，有其基本規(guī)律。其實，方劑是由使用單味藥治病進(jìn)而由多味藥治病的基礎(chǔ)上開始形成，又經(jīng)歷了從辨病施治到辨證論治到二者相結(jié)合的過程，不斷發(fā)展成熟的 [醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理發(fā)布]。在當(dāng)今臨床工作中，辨病與辨證論治相結(jié)合是遣方用藥的一個常用思路。然而因疾病之不同、證候類型之不同，或以辨證為主，或以辨病為主，根據(jù)臨床需要、醫(yī)者經(jīng)驗不同而有異。 [醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理發(fā)布]
　　1.1 辨證論治理論指導(dǎo)下的處方思路 辨證論治是中醫(yī)學(xué)的一個根本特點，是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，在辨清證候，審明病因、病機之后，有針對性地采取治療方法。治法確立之后，成為指導(dǎo)遣藥組方的原則，方是體現(xiàn)和完成治法的主要手段，所以常說“方以藥成”，卻又首先是“方從法出，法隨證立”。該過程充分體現(xiàn)了祖國醫(yī)學(xué)“理—法—方—藥”的整個過程。無理則無法，無法則無方，無方則無藥，缺少任何環(huán)節(jié)均不成一體。這種臨證處方思維方法，在中醫(yī)學(xué)數(shù)千年發(fā)展過程中占了極其重要的地位。從祖國醫(yī)學(xué)的形成和發(fā)展來看，治法是在積累了相當(dāng)醫(yī)學(xué)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上總結(jié)而來，是后于方藥形成的一種理論;但是，當(dāng)治法已由經(jīng)驗總結(jié)上升為理論之后，就成為遣藥組方和運用成方的指導(dǎo)原則。 辨證論治理論指導(dǎo)下的處方思路，要求“理明、法合、方對、藥當(dāng)”。所謂“理明、法合、方對、藥當(dāng)”，即醫(yī)理明了，治法與醫(yī)理相吻合，選方與治法相對應(yīng)，藥物選擇與方之本意相稱。如:1例感冒患者，經(jīng)過四診合參，審證求因，確定其為外感風(fēng)寒所致的表寒證后，根據(jù)表證當(dāng)用汗法、治寒當(dāng)以溫?zé)崴幍脑瓌t，決定用辛溫解表法治療，并且按法選用相應(yīng)的有效成方，或自行選藥組成辛溫解表劑，如法煎服，便能汗出表解，邪去人安。否則，治法與辨證不符，組方與治法脫節(jié)，必然治療無效，甚至反使病情惡化。
　　1.2 辨病論治指導(dǎo)下的處方思路 辨證固然重要，然而，辨病論治卻隨著現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展而發(fā)展，在臨床治療中具有重要地位。筆者認(rèn)為，當(dāng)今辨病之病，已非前人所言中醫(yī)之病名，而是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之病名?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，認(rèn)識疾病本質(zhì)的能力遠(yuǎn)較傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)明了。雖然中、西醫(yī)學(xué)在理論上相差甚遠(yuǎn)，或截然相反，然而醫(yī)學(xué)的最終目的是防病治病，中、西醫(yī)學(xué)二者是殊途同歸。雖然二者在理論的結(jié)合上存在著不可逾越的難度，但在治療方法上的結(jié)合已遠(yuǎn)較理論的結(jié)合先行一步，至今已積累了相當(dāng)多的經(jīng)驗，這種經(jīng)驗必將促進(jìn)理論上的相互融合。這也體現(xiàn)了“實踐—理論— 再實踐—再理論”的發(fā)展規(guī)律?，F(xiàn)代中醫(yī)必須有堅實的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識為基礎(chǔ)，必須掌握辨病論治的基本能力，辨病能力的高低可能就決定了一個當(dāng)代中醫(yī)醫(yī)生的水平高低。辨病論治所得出的治法，亦遠(yuǎn)非古之汗、吐、下、和、溫、清、補、消等法，也包括了現(xiàn)今西醫(yī)常用的手術(shù)、化學(xué)藥物治療、物理治療等各種方法。在此種思路下所處之方不可能和單純辨證論治指導(dǎo)下的所處之方一樣去理解，例如:“頭痛”癥狀，中醫(yī)辨證論治可有外感、內(nèi)傷兩大類。外感有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕之別，內(nèi)傷有肝陽、腎虛、血虛、痰濁、瘀血之不同。從西醫(yī)角度講，頭痛常見于:高血壓病、頸椎病、腦出血、腦梗死、腦外傷、腦瘤、神經(jīng)性頭痛等疾病。如對“頭痛”患者診斷不明確，單從中醫(yī)角度處方治療，即使中醫(yī)病機十分明確，治法、選方、用藥準(zhǔn)確無誤，然而治療效果卻會因疾病性質(zhì)不同而治療效果迥異。如腦瘤的治療，腦瘤屬于惡性腫瘤，可以頭痛為主要或首發(fā)癥狀。若單純以癥狀辨證治療，不結(jié)合現(xiàn)代檢查手段明確腦部病變，恐怕單純中藥藥物很難達(dá)到理想療效。結(jié)合現(xiàn)代手段如CT、MR等可快速明確病變的部位、大小、性質(zhì)等，根據(jù)辨病論治的原則，該類疾病的總治則是扶正與祛邪，這就是該病的中醫(yī)治療大法，是一個大處方。在扶正、祛邪的原則下，根據(jù)病期早晚或祛邪為主、或祛邪扶正兼顧、或扶正為主。祛邪可采取手術(shù)、放療、化療，并用活血化瘀、清熱解毒、化痰通絡(luò)之中藥;扶正可采取MRI（生物免疫）療法、健脾補腎、益氣補血等中藥。而狹義的處方即具體的中藥處方必須放到大的原則、處方之下去理解其作用與意義。具體的中藥若配合手術(shù)、放化療則以減毒增效為目的，若單用中藥則應(yīng)以扶正祛邪、綜合治療為目的。所以現(xiàn)代中醫(yī)應(yīng)在處方前盡量明確西醫(yī)診斷，對疾病的性質(zhì)、可能的治療效果、預(yù)后等因素大致了解后，再選取相應(yīng)的治療大法。臨床只有如此，才能達(dá)到最佳療效，才能使自己心中明了，能夠?qū)颊呒凹覍儇?fù)責(zé)。
　　2 中醫(yī)臨證處方原則
　　每一張?zhí)幏降慕M成，固然必須根據(jù)病情，在辨證、辨病立法的基礎(chǔ)上選擇合適的藥物，但在配伍組成方面，還須遵循嚴(yán)格的原則。方劑的組成原則，最早見于《內(nèi)經(jīng)》。如《素問•至真要大論》說:“主病之為君，佐君之為臣，應(yīng)臣之為使”，即“君、臣、佐、使”原則，現(xiàn)代學(xué)者亦有稱為“主、輔、佐、使”原則。君藥:即針對主病或主證起主要治療作用的藥物，是處方組成中不可缺少的主藥。臣藥有兩種意義:（1）輔助君藥，加強治療主病或主證的藥物;（2）針對兼病或兼證起主要治療作用的藥物。佐藥有三種意義:（1）佐助藥，即配合君臣藥以加強治療作用，或直接治療次要癥狀的藥物;（2）佐制藥，即用以清除或減弱君臣藥的毒性，或能制約君臣藥峻烈之性的藥物;（3）反佐藥，即病重邪甚，可能拒藥時，配用與君藥性味相反而又能在治療中起相成作用的藥物。使藥有兩種意義:（1）引經(jīng)藥，即能引方中諸藥至病所的藥物;（2）調(diào)和藥，即具有調(diào)和方中諸藥作用的藥物。在遣藥組方時并沒有一定的程式，即不是每一種意義的臣、佐、使藥都具備，也不是每藥只任一職。每一方劑的具體藥味多少以及君臣佐使是否俱備，全視病證大小與治療要求的不同以及所選藥物的功用來決定。但是，每一方中必有君藥。君藥的藥味較少，而且不論何藥作為君藥時其用量比作為臣佐使藥應(yīng)用時要大，這是一般情況下組方的原則。至于有些藥味繁多的“復(fù)方”，但按其方藥作用歸類，分清主次便可。 摘自： 醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng)www.med66.com
　　3 中醫(yī)臨證處方方法
　　遣藥組方時不但要考慮到藥與病合，更要考慮到如何按照組成原則將方藥配合組成一個有機的整體，使之更好地治療疾病而不誅伐太過，需要充分運用中醫(yī)理論，進(jìn)行周密設(shè)計。方劑的組成、變化，歸納起來主要有三種。
　　3.1 藥味加減—對方加減或數(shù)方相合 這是臨床最為常用的處方方法。“方以藥成”，藥物是決定方劑功效的重要因素。因此，當(dāng)方中藥味增加或減少時，必然使方劑組成的配伍關(guān)系發(fā)生變化，并由此導(dǎo)致方劑功效的改變。這種變化方法主要用于臨床選用成方，其目的是使之更加切合新的病情。例如本文所列感冒之表寒實證，當(dāng)用辛溫解表之劑，可用麻黃湯（麻黃、桂枝、杏仁、甘草）使汗出表解病愈。假如外感風(fēng)寒，所傷在肺，癥見鼻塞聲重，咳嗽痰多，胸悶氣短，苔白脈浮的，當(dāng)以宣肺散寒為主，用麻黃、杏仁、甘草、生姜組成三拗湯，使肺氣宣暢，自然諸證悉除。又如，素體多痰而又風(fēng)寒傷肺，除見三拗湯主證外，還有哮喘、咳痰不利，胸悶更甚，就需要在宣肺散寒的基礎(chǔ)上加祛痰利氣的藥物，如蘇子、陳皮、桑皮、茯苓之類，使肺中風(fēng)寒得解、肺氣宣暢、積痰得祛，自然咳止喘平。若外寒內(nèi)熱，則不用辛溫之桂枝，而改用辛溫大寒的石膏，成為麻杏石甘湯，以解表清肺熱。所以說，方劑組成藥味的增加或減少，必然改變配伍的關(guān)系。因此在選用成方加減時，一定要注意所治病證的病機，主證都應(yīng)與原方基本相符，否則是不相宜的。還有一點，即對成方加減時，不可減去君藥，否則就不能說是某方加減，而是另行組方了。
　　3.2 藥量加減 這種變化是指組成方劑的藥物不變，但藥量有了改變，因而改變了該方功用和主治證的重要方面。如小承氣湯和厚樸三物湯，兩方都由大黃、枳實、厚樸三味藥組成，若治熱結(jié)陽明之腑實證當(dāng)蕩積瀉熱，重用大黃;若治氣閉不通之大便秘結(jié)腹?jié)M而痛，治當(dāng)下氣通便，重用厚樸為君。二者主治證和病機都有不同，所以方藥組成的配伍關(guān)系上有了改變，藥量也隨之而異。再如，四逆湯與通脈四逆湯的主治證和病機基本相同，但病情輕重明顯不同，所以 只是藥量大小有異，配伍關(guān)系不變。由此可知，藥量的增加或減少，可以是單純的改變，也可以隨著組成的配伍關(guān)系改變而改變。
  3.3 劑型的變化 同一方劑，由于配制的劑型不同，其治療作用也就不同，這主要根據(jù)病情的需要決定。一般而言，丸劑緩治，湯劑急治。丸、散、膏劑可以互改，取決于緩急不同來定。
　　4 中醫(yī)臨證處方應(yīng)注意的幾個問題
　　4.1 結(jié)合現(xiàn)代研究，保持中醫(yī)特色 新中國成立以來，政府大力弘揚民族優(yōu)秀文化，發(fā)掘傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)寶庫，在吸收前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，從不同角度對方劑進(jìn)行了深入研究，在研究內(nèi)容方面，注重了方劑的作用原理和組成配伍，使其向縱深發(fā)展。在研究手段方面，運用同位素、電子顯微鏡、生物化學(xué)、免疫、細(xì)胞培養(yǎng)等當(dāng)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù)，從整體、組織、細(xì)胞、亞細(xì)胞、脂膜、活性遞質(zhì)和分子水平上進(jìn)行探討，為方劑的發(fā)展開辟了新的途徑。但仍應(yīng)重視中醫(yī)傳統(tǒng)的整體觀，強調(diào)辨證論治，強調(diào)中醫(yī)方劑的整體取性、因證論效、中介調(diào)理等原理，除了要讓現(xiàn)代科學(xué)為我所用以外，更不能放棄對傳統(tǒng)的研究，不能拋開中醫(yī)藥理論及中藥四氣五味、升降沉浮等理論。
　　4.2 注意中藥的“新型功能” 所謂中藥的“新型功能”，即指臨床上確實有效的，前人本草藥籍中未記載的，且又不能用約定成俗的中藥功效術(shù)語解釋的中藥的新功效、新用途。例如:在研究中發(fā)現(xiàn)枳實有升壓作用，但若將此證納入枳實的某一具體功能中進(jìn)行解釋是不妥當(dāng)?shù)?，故將枳實的這種作用名之“新型功能”。這種中藥的“新型功能”豐富和發(fā)展了我國藥學(xué)的內(nèi)容。其他如:紫菀治便秘、番瀉葉治療目赤眵淚、茯苓治禿發(fā)、全蝎治療纏腰火丹疼痛、硼砂點眼療腰痛、馬錢子治萎證、南星治療子宮頸癌、橘絡(luò)減肥、蒲公英治便秘等。
  4.3 注意中藥方劑的不良反應(yīng) 在中藥廣泛應(yīng)用于保健、防病、治療的同時，其不良反應(yīng)也時有發(fā)生。近來，不良反應(yīng)的報道屢見不鮮，因此應(yīng)引起充分重視。如云南白藥引起的惡心、嘔吐、胃脘不適、腹痛腹瀉等消化道癥狀;參苓白術(shù)散導(dǎo)致的循環(huán)系統(tǒng)癥狀;壯骨關(guān)節(jié)丸引起的血尿等泌尿系統(tǒng)癥狀;金水寶膠囊可引起呼吸系統(tǒng)癥狀;藿香正氣水、金錢草等引起過敏反應(yīng)等。不良反應(yīng)的發(fā)生原因與患者自身因素、炮制方面的影響、配伍的影響、煎藥方面的影響有關(guān)，故在臨床處方用藥時，應(yīng)多加注意，盡量避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

         先教第一招——精于選方子。中醫(yī)看病開方時，一般都要先選定對證有效的方劑，以該方為基礎(chǔ)，加減調(diào)整開方。因此，必須記熟方劑湯頭，故行內(nèi)有“熟讀唐詩三百首，不會吟詩也會吟，熟讀湯頭三百首，不會開方也會開”的說法。但中醫(yī)的方劑湯頭確實太多。過去中醫(yī)學(xué)徒要求熟讀清汪昂所著《湯頭歌訣三百首》；現(xiàn)在中醫(yī)院校的本科教材要求熟讀二百幾十首方劑，此外還必須讀中醫(yī)外科、兒科、婦科、眼科、骨傷科等各科方劑，因此現(xiàn)在的中醫(yī)本科生總共要熟讀的方劑湯頭也少不了三百首。說實在話，無論是過去的中醫(yī)學(xué)徒，還是現(xiàn)在的院校本?？粕L期保持熟記掌握三百首方劑幾乎是不可能的。那怎么查呢？我的經(jīng)驗是：1、深度理解，牢記背熟50個左右最常用的方劑湯頭，（要求能隨時背出歌訣，寫出全方）2、詳細(xì)理解100個左右使用頻率一般的方劑（要求能隨時記出方劑名稱，查書開方）；3、一般了解50個較少使用的方劑（要求能翻書查到此類方劑）。
         具體做法是：在臨床老師的指導(dǎo)下，結(jié)合當(dāng)?shù)鼐唧w情況，首先選出50個最有代表性、最常用，最具衍變性的的基本方劑。如四君子湯、四物湯、六味地黃湯、歸脾湯、補中益氣湯、生脈散、銀翹散、桑菊飲、人參敗毒散、麻杏石甘湯、白虎湯，大小承氣湯、增液湯、小柴胡湯、四逆散、逍遙散、葛根黃連黃芩湯、清營湯、清瘟敗毒飲、黃連解毒湯、獨活寄生湯、羚角鉤藤湯、理中湯、五苓散、八正散、茵陳蒿湯、平胃散、藿香正氣散、六和湯、百合固金湯、定喘湯、蘇子降氣湯、二陣湯、玉屏風(fēng)散、仙方活命飲、五味消毒飲、陽和湯等。以上方劑的主治范圍都是常見病和多發(fā)病，是使用頻率最多的方劑。同時，以上方劑的組成藥物絕大多數(shù)都是來源廣泛的植物藥，療效顯著，藥價不貴，無毒無害，使用安全。

         例如：四君子湯有補氣益心健脾之功，主治脾胃氣虛，運化力弱，四肢無力，脈象細(xì)軟之證。本方加陳皮為五味異功散，治嘔吐便稀，不思飲食；本方加陳皮、半夏為六君子湯，治胃炎，脾胃不和；本方加扁豆、黃芪為六神散，治脾胃虛弱、津枯食少虛熱；本方合四物湯為八珍湯，治氣血兩虧，能養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；本方合四物湯，再加黃芪肉桂為十全大補湯，治虛勞、貧血，能氣血雙補。

         又如四物湯是養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的基本方，可加阿膠、艾絨為膠艾四物湯，主治婦女崩漏，能安胎保胎；加桃紅仁、紅花為桃紅四物湯，主治血瘀閉經(jīng)或外傷血瘀；合四君子湯為八珍湯，合四君子湯加黃芪、肉桂為十全大補湯，其功能主治各有不同。

         再如六味地黃丸為滋陰的基本方，可加知母、黃柏為知柏地黃丸，加附子、肉桂為金匱腎氣丸，加人參、麥冬為參麥地黃丸、加當(dāng)歸白芍為歸芍八味丸，加枸杞菊花為杞菊地黃丸，加五味子為七味都?xì)馔?，加五味子、麥冬?span>八仙長壽丸。

         還有通便瀉下的大小承氣湯，可分別加減為清熱瀉結(jié)的調(diào)胃承氣湯、增液通便的增液承氣湯、滋陰通便的承氣養(yǎng)榮湯、祛風(fēng)通便的三化湯、扶正攻下的黃龍湯、潤腸通便的麻仁丸等等。

         臨床中醫(yī)師只要牢記背熟50個最常用、最有代表性的基本方，學(xué)透熟記其加減衍生的方劑，就相連掌握了二、三百個方劑。臨床時，選擇的范圍大、目標(biāo)多，無論病癥怎么復(fù)雜，都能選出對證有效的方劑來治療。對于所選100個使用頻律不太高的方劑，要求理解其主治功能，并能記熟其方名，待到臨床開方需要時，能記得起，選得出，翻看書本就能很塊查到，順利開方。對于其余50個很少用的方劑，如芳香開竅的安營牛黃丸、至寶丹、紫雪丹、小兒回春丹，治瘧的達(dá)原飲、清脾飲、截瘧七寶飲，驅(qū)蟲的烏梅丸、安蛔湯、化蟲丸，治瘡的消瘰丸、小金丹和外治的如意金黃散、生肌玉紅膏等，則可用筆記本摘錄或在方劑書上標(biāo)記，并對其功能主治有所了解。一旦遇到相關(guān)的少見病種，易于從方劑書或筆記本上熟練地查到采用。除此之外，還有一些過去很有名的方劑，如催吐的瓜蒂散，通便的蜜煎和豬膽汁導(dǎo)法，利水消腫的十棗湯、舟車丸，溫陽救脫的黑錫丸，活血散瘀的七厘散，行氣消積的蟾砂散，以及解毒消腫的蟾酥丸等等，至今或因其治療方法太落后，已被淘汰，或因其組方藥物毒性大，且療效低于同類無毒性的方劑，失去了臨床應(yīng)用的價值，應(yīng)予棄除，不必再耗費精力去了解它。

         通過精選方子，中醫(yī)不必去死讀死記幾百個方子，只需學(xué)好用好50個左右的方子，并能理解和查用其他的方子，就完全能滿足臨床的需要。既簡便又全面，既輕松又塊捷，大大減輕了醫(yī)師的背誦方劑湯頭的負(fù)擔(dān)。（未完待續(xù)，請看下回）