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一、概述

• 定義：病毒性肝炎是由嗜肝病毒引起的肝臟感染性疾病，病理學(xué)上以肝細(xì)胞壞死、變性和炎癥反應(yīng)為特點(diǎn)。

• 臨床表現(xiàn)：差異大，包括無(wú)癥狀和亞臨床型（隱性感染）、自限性的急性無(wú)黃疸型和黃疸型肝炎、慢性肝炎，少數(shù)發(fā)展為重癥肝炎、肝衰竭。

• 排除范圍：非嗜肝病毒（如 EB 病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV））感染所致的肝功能損傷不納入本節(jié)。

二、病毒類型及特征

三、病因和發(fā)病機(jī)制

• 肝細(xì)胞損傷機(jī)制：

• 主要包括感染者的免疫應(yīng)答因素和病毒因素。

• 免疫應(yīng)答：肝炎病毒進(jìn)入肝臟后激活免疫反應(yīng)，細(xì)胞毒性 T 淋巴細(xì)胞（CTL）直接作用于肝細(xì)胞，分泌腫瘤壞死因子 α（TNF-α）等細(xì)胞因子，導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡；肝組織局部炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)也可損害組織。HAV、HBV 的肝臟損傷主要由免疫應(yīng)答所致。

• 病毒直接損害：其他嗜肝病毒除免疫應(yīng)答外，自身也會(huì)損害肝細(xì)胞。

• 慢性化機(jī)制：HBV、HCV 感染慢性化主要因宿主免疫應(yīng)答減弱、免疫耐受形成，以及病毒分子變異和分泌相關(guān)分子逃避機(jī)體免疫反應(yīng)。

四、臨床表現(xiàn)

• 急性肝炎（HAV、HEV 為主）：

• 起病急，前期有發(fā)熱、畏寒、腹痛、惡心等癥狀，繼而出現(xiàn)厭食、乏力、尿色加深（如濃茶）、皮膚鞏膜黃染，黃疸出現(xiàn) 3～5 天后癥狀逐漸緩解。

• 孕婦和老人患戊型肝炎易發(fā)展為重癥肝炎、肝衰竭，表現(xiàn)為極度乏力、食欲缺乏，黃疸進(jìn)行性加深（總膽紅素常＞171μmol/L），凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)，并發(fā)肝性腦病等。

• 慢性肝炎（HBV、HCV 為主）：

• 可表現(xiàn)為急性肝炎、慢性肝炎和無(wú)癥狀攜帶者，少數(shù)發(fā)生重癥肝炎、肝衰竭。

• 急性期：乏力、厭食、尿色加深、肝區(qū)疼痛。

• 慢性期：多為非特異性癥狀（乏力、腹脹等），部分持續(xù)進(jìn)展至肝硬化，出現(xiàn)肝臟儲(chǔ)備功能下降和門靜脈高壓癥狀。

• 無(wú)癥狀攜帶者：有病毒感染標(biāo)志，但無(wú)明顯臨床癥狀和生化異常。

• HDV 感染：與 HBV 重疊或協(xié)同感染，可使乙肝病情復(fù)發(fā)或加重。

• 臨床分型：

• 急性期：急性黃疸型、急性無(wú)黃疸型。

• 重癥肝炎：急性肝衰竭（起病 2 周內(nèi)）、亞急性肝衰竭（15 天至 26 周內(nèi)）、慢加急性肝衰竭（慢性肝病基礎(chǔ)上）、慢性肝衰竭（肝硬化基礎(chǔ)上）。

• 慢性期：慢性肝炎、合并肝硬化（主要見于 HBV、HCV 感染者，少數(shù) HEV 感染者）。

五、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

• 病原血清學(xué)檢查：

• HAV、HEV：抗 - HAV IgM、抗 - HEV IgM 陽(yáng)性提示現(xiàn)癥感染；IgG 陽(yáng)性提示既往感染或恢復(fù)期。

• HBV：血清學(xué)標(biāo)志物包括 HBsAg（陽(yáng)性表示感染）、抗 - HBs（保護(hù)性抗體，陽(yáng)性提示有免疫力）、HBeAg、抗 - HBe、抗 - HBc、抗 HBc-IgM（多見于急性乙肝及慢性乙肝急性發(fā)作）；可檢測(cè) HBV-DNA。

• HCV：抗 - HCV 抗體陽(yáng)性提示感染，需進(jìn)一步檢測(cè) HCV-RNA 確定現(xiàn)癥感染，抗體滴度越高，HCV-RNA 檢出可能性越大。

• HDV：可檢測(cè) HDAg、HDV-RNA、抗 - HD 抗體、抗 - HD IgM。

• 肝功能生化指標(biāo)：

• 常見 ALT、AST 明顯升高，總膽紅素、結(jié)合膽紅素增高。

• 膽汁淤積型：總膽汁酸和堿性磷酸酶增高。

• 重癥肝炎、肝衰竭：凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、凝血酶原活動(dòng)度下降、白蛋白濃度降低。

• 影像學(xué)檢查：

• 炎癥期：超聲、CT 或 MRI 可見肝臟均勻性腫大、脾臟輕度腫大。

• 肝纖維化、肝硬化階段：肝臟表面不均勻，脾臟中重度腫大，可見食管和 / 或胃底靜脈曲張，失代償期肝硬化可見腹腔積液。

• 病理學(xué)檢查：

• 基本病理變化：肝細(xì)胞變性、壞死；炎癥和滲出反應(yīng)；肝細(xì)胞再生；慢性化時(shí)肝纖維化甚至肝硬化結(jié)節(jié)。

• 輕癥感染：肝細(xì)胞氣球樣變性、點(diǎn)狀壞死等。

• 嚴(yán)重病變：橋接壞死。

• 慢性肝炎：肝小葉周圍碎屑樣壞死，淋巴細(xì)胞等浸潤(rùn)，毛玻璃樣肝細(xì)胞等；慢性肝病可發(fā)展為肝纖維化、肝硬化（如慢性乙肝和丙肝）。

六、診斷與鑒別診斷

• 診斷：根據(jù)流行病學(xué)、癥狀、體征、肝生化檢查、病原學(xué)和血清學(xué)檢查，結(jié)合具體情況和動(dòng)態(tài)變化綜合分析，必要時(shí)行肝活檢。需明確病因診斷和臨床類型診斷（如病毒性肝炎，甲型，急性黃疸型）。

• 鑒別診斷：

• 急性病毒性肝炎：與藥物性或中毒性肝損傷鑒別，依據(jù)流行病學(xué)史、服藥 / 接觸毒物史和血清學(xué)標(biāo)志。

• 慢性肝炎：與自身免疫性肝病、Wilson 病、脂肪性肝病、藥物或職業(yè)中毒性肝病、肝癌鑒別。

七、治療

• 一般治療：

• 休息：急性肝炎早期住院或居家隔離休息；慢性肝炎適當(dāng)休息，病情好轉(zhuǎn)后動(dòng)靜結(jié)合，恢復(fù)期避免過(guò)勞。

• 飲食與營(yíng)養(yǎng)：急性肝炎者進(jìn)易消化、富含維生素的清淡飲食；食欲差且惡心嘔吐者短期靜脈滴注葡萄糖溶液、維生素和電解質(zhì)；禁止飲酒。

• 保肝治療：

• 肝功能異常者：選用還原型谷胱甘肽、甘草酸制劑等抗炎、減輕過(guò)氧化損傷。

• 肝內(nèi)膽汁淤積者：選用熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等。

• 抗病毒治療：

• 無(wú)需抗病毒治療：甲型肝炎、戊型肝炎；HDV 與 HBV 協(xié)同感染所致急性肝炎。

• 急性乙肝：一般無(wú)需，出現(xiàn)以下情況可使用（降低慢性化）：①HBV-DNA＞2000U/ml；②感染時(shí)間＞4 周，HBV-DNA 及 HBsAg 仍未陰轉(zhuǎn)；③C 基因型及 D 基因型者。

• 慢性乙肝：需抗病毒治療，指征為：①HBeAg 陽(yáng)性者 HBV-DNA≥20000U/ml，HBeAg 陰性者 HBV-DNA≥2000U/ml；②ALT 持續(xù)升高≥2 倍 ULN；③肝硬化（無(wú)論病毒復(fù)制情況）。藥物有核苷類似物（如替諾福韋、恩替卡韋）和干擾素，初治者優(yōu)先選用恩替卡韋、替諾福韋或長(zhǎng)效干擾素。

• 丙肝：所有 HCV-RNA 陽(yáng)性病人均應(yīng)抗病毒治療，方案包括直接抗病毒藥物（DAA，如索磷布韋 / 維帕他韋）、PR 方案（聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林）、DAA 聯(lián)合 PR 方案，首選口服 DAA 方案。

• 注意：乙肝和丙肝進(jìn)入肝硬化階段，禁用干擾素抗病毒治療。

• 人工肝或肝移植：用于各型重癥肝炎病人。人工肝技術(shù)分 Ⅰ 型（非生物型，以解毒為主）、Ⅱ 型（生物型，具肝特異性功能）、Ⅲ 型（混合型，兼具前兩者功能）。

八、預(yù)后與預(yù)防

• 預(yù)后：

• 甲型肝炎和戊型肝炎：多為自限性，預(yù)后良好；孕婦和老人的戊型肝炎易重癥化，病死率可達(dá) 20%。

• 乙型肝炎：慢性化率約 10%，肝硬化年發(fā)生率 2%～10%，失代償期肝硬化 5 年生存率 14%～35%，肝硬化病人 HCC 年發(fā)生率 3%～6%；HDV 感染加重病情。

• 丙型肝炎：慢性化率 55%～85%，40 歲以上、男性等因素促進(jìn)進(jìn)展，肝硬化后肝癌年發(fā)生率 2%～4%；DAA 治療后預(yù)后顯著改善。

• 預(yù)防：

• 疫苗：HAV、HBV、HEV 已有相關(guān)疫苗（戊肝疫苗為我國(guó)率先研發(fā)）；無(wú) HCV 和 HDV 疫苗。

• 其他措施：避免與感染者過(guò)度接觸、避免醫(yī)源性傳播（不規(guī)范使用注射器等）、避免性亂交。

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