|
張勝兵中醫(yī) 講課時間： 傷寒霍亂篇已開啟，后續(xù)的張勝兵品《傷寒》系列課程也會在直播群講解，講課時間不定期更新，如想進微信群直播聽課，請加咨詢號進群，講課前我們會以群消息通知各位。 語音收聽方式：  掃碼聽全集 長按識別二維碼 獲取更多音頻信息  注：喜馬拉雅FM同步上線，品讀更多經(jīng)典好書，敬請期待！ 沁園春·霍亂兼表 頭痛發(fā)熱，吐利身疼，霍亂兼表。 若表多欲飲，五苓雙解，利尿?qū)嵄?，桂枝便了?/span> 里多不飲，理中溫中，加減八法應(yīng)知曉。 臍上筑，須加桂四兩，平?jīng)_剛好！ 嘔多去術(shù)入姜，如瀉重健脾仍用術(shù)。 悸茯苓二兩，渴術(shù)加半，腹痛參同，寒干亦巧。 腹?jié)M寒凝，去術(shù)易附，更飲熱粥病當跑！ 吐利止，倘身痛不休，桂枝和小！  1 解讀（上） 大家好，我是張勝兵。今天是2025年的10月19號，現(xiàn)在是中午的12:48，感謝大家守候在手機或者電腦旁，來收聽我為大家講的《傷寒論》。這節(jié)課我們講《傷寒論》第386、387兩條條文。我馬上要趕飛機去北京出差，那么利用中午的這點時間，講一節(jié)《傷寒論》，因為《傷寒論》也沒有多少條文了，我想趕緊把它講出來。這樣的話，到時候在全國巡回演講的《傷寒論》可以早一點和大家見面。 好，我們先看《傷寒論》的原文，386條和387條。 第386條：霍亂，頭痛，發(fā)熱，身疼痛，熱多，欲飲水者，五苓散主之；寒多，不用水者，理中丸主之。 五苓散方： 豬苓去皮 白術(shù) 茯苓各十八銖 桂枝半兩，去皮 澤瀉一兩六銖 上五味，搗為散，以白飲和，服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈。 理中丸方： 人參 甘草炙 白術(shù) 干姜以上各三兩 上四味，搗篩，蜜和丸，如雞黃許大，以沸湯數(shù)合，和一丸，研碎，溫服之。日三服，夜二服，腹中未熱，益至三四丸，然不及湯。湯法，以四物，依兩數(shù)切，用水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。 理中丸方下有作湯及加減法：若臍上筑者，腎氣動也，去術(shù)加桂四兩。 吐多者，去術(shù)，加生姜三兩。下多者，還用術(shù)；悸者，加茯苓二兩?？视盟撸有g(shù)，足前成四兩半。腹中痛者，加人參，足前成四兩半。 寒者，加干姜，足前成四兩半。腹?jié)M者，去術(shù)，加附子一枚。服湯后，如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發(fā)揭衣被。 第387條：吐利止，而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。 桂枝湯方 桂枝三兩 芍藥三兩 生姜三兩 炙甘草二兩 大棗十二枚 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。 好，我們一條一條、逐字逐句的跟大家解讀一下。我們先看386條條文，霍亂，頭痛，發(fā)熱，身疼痛，熱多，欲飲水者，五苓散主之；寒多，不用水者，理中丸主之。這條條文不難，但是卻有地方是有爭議的，主要是在熱多欲飲水的熱，寒多不用水的寒。1800年以來爭執(zhí)不休，其實呢，這很簡單，我也不知道為什么他們會有那么多爭執(zhí)，這么簡單的東西，居然還出現(xiàn)了好多觀點。那么這條條文什么意思呢，霍亂，首先，霍亂他說了這兩個字，就證明了這個病人有什么？上吐下瀉。然后他說頭痛、發(fā)熱、身疼痛。那么，頭痛發(fā)熱身疼痛說明什么？說明他有表證。也就是說，這條條文它是一個霍亂兼有表證的這么一個情況。那怎么治療呢？那么他說了兩種情況，一種情況是熱多欲飲水者五苓散主之，那么這里的熱多，很顯然，這里的熱是指表，如果表邪很明顯的情況下，病人還有想飲水的伴隨癥狀的話，那么就用五苓散來治療，就這么簡單。寒多不用水者，理中丸主之。寒多是指里寒重，這個霍亂它是里寒、寒性的霍亂，那么里寒重，脾虛，脾陽虛，它不需要——不像五苓散那樣，要飲水，所以它健脾就可以了，理中丸主之。 那么為什么熱多欲飲水用五苓散呢？因為五苓散它是太陽蓄水證所用的方子，它里面有桂枝，桂枝本身就是可以解表的，也就是說，五苓散本來就可以表里雙解，有表無表，它都可治。在太陽病里面，我們早就說過學過了。所以五苓散它既可以單獨治療下焦蓄水，太陽蓄水證，又可以治療下焦蓄水有表證，可以表里雙解。而下焦蓄水，膀胱氣化失司，津液不能上承，所以病人會感覺到想飲水，而這個霍亂本來就是上吐下瀉，上吐下瀉厲害了，這個水分在膀胱里面就會很少，因此他就會小便不利。那五苓散它的治療方法是利小便以實大便，再加上五苓散它含有桂枝又能解表，而五苓散又能治療膀胱氣化失司而出現(xiàn)的口渴、欲飲水，因此，熱多欲飲水者，五苓散主之，完全是基于這個霍亂兼有表證，非常符合五苓散證。而五苓散它里面有桂枝，它怎么可能是去治療熱證呢？所以這個熱多欲飲水的熱，根本就不是真正的寒熱。這里的熱是指表邪，是頭痛發(fā)熱的熱。頭痛發(fā)熱身疼痛，這不是表證嗎？所以這里的熱多欲飲水，很明顯是表證明顯，病人呢又想飲水，但是霍亂本來是急性的、急劇的上吐下瀉，所以即使他表證明顯，我們也要以治療里證為主，而五苓散呢，剛好是一個治療里證為主，順便解表的方子。 我們看一下太陽病當中的五苓散證的條文。第71條：太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。看到?jīng)]有？脈浮、小便不利、微熱消渴，這是五苓散證，和我們這里的是不是不謀而合呀，和本條條文里面的。第72條：發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。你看，這個脈浮數(shù)，證明他仍然還有表熱，又出現(xiàn)煩渴，這也是五苓散證。我們與本條是不是不謀而合??？我們再看《傷寒論》的74條：中風發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，看到?jīng)]有？他明確說了有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。你看，它除了能夠表里雙解，它還能治療水逆。所以這里的熱多欲飲水者，這個熱是指表熱、表證。 寒多不用水者，那么霍亂本來就是一個前提條件。霍亂本來就是一個上吐下瀉的病，是一個里證，但是，它伴隨有表證之后，頭痛、發(fā)熱、身疼痛?；魜y兼表之后，那么它就會出現(xiàn)表和里病情的輕重的問題，而寒多不用水者呢，它是指霍亂的上吐下瀉很明顯，表證沒那么明顯，所以寒多不用水是指里證。那么里寒多，當然他就不想喝那么多水。這個時候用理中丸來治療。這個寒多不用水，為什么要用理中丸呢？因為它是中陽不足，脾失健運。它是運脾利濕之力不及，所以我們要用甘溫補益，以振奮中陽，兼以干燥，以化寒濕，用理中丸，就這么簡單。由于理中丸它是個丸劑，我們治療急性病的時候，它的速度太慢了，用丸者緩也，所以我們必須要用湯劑，正所謂湯者蕩也，所以就把理中丸做成理中湯，更適合這個霍亂的這種病情。而做成理中湯以后，為了增強藥效，還加喝了一升熱粥，那么這個熱粥進去之后，一方面可以增強理中的療效，還可以溫養(yǎng)中氣，補充液體的不足、津液的喪失，另外用了熱粥之后，可以達到發(fā)汗的目的，也就是說，這個表證也可以得到一定的治療。 那么根據(jù)霍亂兼有表證的這個患者的體質(zhì)的不同，就有個體差異，不同的人，他可能臨床表現(xiàn)會有所不同。因此，仲景在理中丸或者說理中湯采用了加減法，列出了八種加減法。那么，在臨床當中，這八種加減法非常有指導意義。哪怕不是在霍亂當中，我們在用到理中丸的時候，這八種加減法都可以為臨床帶來神奇的療效。它除了可以針對不同體質(zhì)的人的不同臨床表現(xiàn)進行加減，它也可能是對某一種體質(zhì)的人在病理的進程當中出現(xiàn)的不同兼證，也可以用此加減法。但是我們必須要明白，這八種加減法并不是理中丸的全部，而是部分。仲景只是列了這八個而已，至于其他情況的話，還需要我們自己來觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。 如果說見到了臍上跳動，臍上筑，臍上跳動，這是兼有腎虛水寒上沖，因此就去掉白術(shù)之擁堵，仿桂枝加桂湯之意，正如桂枝以溫陽制水平?jīng)_；如果因為脾陽不足，導致寒飲內(nèi)停，上沖于胃，而且嘔吐，這個時候呢，又應(yīng)該去掉白術(shù)之擁堵，而仿茯苓甘草湯之意，加生姜以化飲和胃降逆；如果脾土不厚，清氣不升，水濕下注者，仍用白術(shù)之厚土；若因水氣凌心而致心下悸動者，加用茯苓既可利水，更可寧心定悸；如果渴欲飲水，有脾運不健，這個時候應(yīng)該重用白術(shù)，以補土布津；如果說因為中虛而致腹中痛，喜揉喜按的呢，應(yīng)該重用人參，以補虛緩急來止痛；如果說是中寒明顯，腹中冷痛，手足不溫，那就應(yīng)該重用干姜，以溫中散寒止痛；如果陽虛寒凝，以致氣滯不行，腹中脹滿不舒，應(yīng)該去掉白術(shù)之壅滯，增加附子，辛溫通陽，以散寒除滿。 那么這樣一來，386條我們就可以這樣解讀了：這個病人得了霍亂，上吐下瀉，并兼有頭痛、發(fā)熱、身疼痛的太陽表證。如果是表證明顯，而且病人想喝水的，這樣的情況應(yīng)該用五苓散來治療。如果里證明顯，內(nèi)寒較重，不想喝水的，這樣的情況呢，應(yīng)該用理中丸來治療。五苓散方，豬苓、白術(shù)、茯苓各十八株，桂枝半兩，澤瀉一兩六株，以上五味藥，作為散劑，用米湯和下，每服方寸匕，一天三次，多飲暖水，汗出愈。也就是說，流汗之后，這個病就好了。理中丸方，人參、干姜、炙甘草、白術(shù)各三兩，以上四味藥物，搗碎，篩細粉，用蜜將藥粉制成像雞蛋黃大小的藥丸備用，在服用時，用適量的開水把它化開一丸，溫服，白天服三到四次，晚上服兩次。如果服藥后沒有腹部發(fā)熱的感覺，就增加到三、四丸。但是理中丸的效果呢，又不如湯藥。那么理中丸做湯劑的方法以及加減法如下：理中丸的四味藥等份，根據(jù)實際情況選擇用量，然后切制，加入八升水煮到三升，去掉藥渣，溫服一升，一天服三次。如果臍上跳動的，這是腎陽虛不能制水，水氣上逆所致，應(yīng)該去掉白術(shù)，加四兩桂枝；嘔吐嚴重的，去掉白術(shù)，加生姜三兩；腹瀉嚴重的，依舊使用白術(shù)；心悸的，應(yīng)該加二兩茯苓；口渴想要喝水的，加大白術(shù)用量至四兩半；腹痛的，加大人參用量至四兩半；寒邪重的呢，加大干姜用量至四兩半；腹部脹滿的，去掉白術(shù)，加一枚附子。服用理中湯之后，大約相隔一頓飯的時間，就喝一升白粥。那么自己會微微的發(fā)熱，這個時候不要擅自脫衣揭被。 2 解讀（下） 好，那么這種霍亂兼表的，經(jīng)過治療以后，這個霍亂慢慢趨好，但是這個表邪就不一定解了，所以仲景馬上就補充了387條條文：吐利止，而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。也就是說，霍亂兼表證的情況，霍亂好了的吐利止，而身痛不休者是表證并沒有得到完全的解除，身痛不休。那么，由于病人剛剛經(jīng)過了劇烈的上吐下瀉，雖然這個霍亂已經(jīng)止住了，可是正氣已衰。這樣的情況之下，即使他有表證，我們也不能猛烈地、夠強烈地去發(fā)表。這個時候我們必須要考慮到這個患者的身體大病初愈，或者說疾病初愈，那你這里還存在著這個表證呢，我們就要權(quán)衡一下利弊，仔細的思考一下如何來解決這個表證。因此，他就說，當消息和解其外。那么這個消息是什么意思呢？消息在古代漢語里面有很多意思，但是，在這里我們可以把它理解成斟酌、權(quán)衡，仔細地思考，可以把它這么理解。 好，我們引用《晉書·慕容超載記》這一篇里面，因為晉離東漢末年很近，所以他們的用詞應(yīng)該是相似的，那么這本書里記載有這么一段話，他說：“其令博士已上參考舊事，依《呂刑》及漢、魏、晉律令，消息增損，議成燕律?！蹦敲催@里的消息就是指斟酌、權(quán)衡，仔細認真的再三的思考，這么個意思。那么當消息和解其外，就是要權(quán)衡仔細的思考，因為這個病人剛剛上吐下瀉才剛剛停止，正氣不足，就這么個意思。那和解其外的和并不是和解少陽的和，不是這個意思。這里的和是指用相對緩和的方式來解除外在的邪氣。好，我們把它整個連貫起來就是：吐利止而身痛不休者，就是霍亂兼表證的患者。當霍亂好了之后，元氣大傷，身痛不休，仍有表證的情況之下，我們應(yīng)當權(quán)衡利弊，仔細斟酌，用相對緩和的方式來解除其外在的邪氣。就這么個意思。那么結(jié)果是什么樣呢？宜桂枝湯小和之。和就是緩和的方式。小和，微和，就是不猛烈的意思。我們從他的用藥的方法可見一斑。他直接說，上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。你看，他藥都沒喝完，他開了一副桂枝湯，熬了三升，結(jié)果他只喝一升，只用了三分之一，所以他是非常小心翼翼的。這叫什么？不必盡劑，小和之就行了，不需要把一劑喝完。 所以在這里我們也看到了仲景的核心思想，他是在正氣不足的情況之下，治療的目的并不是強行的攻邪，而是輔助機體自身的抗病能力，達到陰陽自和的狀態(tài)。那么這個小和其實就是什么呢？用非常小的力度、非常和緩的方式稍稍地來解決外面的這個邪氣，而且桂枝湯它本身就不是一個完全攻邪的方，它還是一個補益方。那桂枝加芍藥，是吧？倍芍藥加飴糖之后，它不就是小健中湯嗎？它本來就能補虛。 好，那么是這樣的話，387條我們就可以這么理解：當病人上吐下瀉已經(jīng)停止，但是表邪仍在，身體仍有疼痛，這個時候，我們應(yīng)當仔細的斟酌，權(quán)衡利弊，用比較和緩的方式來解決它外面的邪氣，應(yīng)該用桂枝湯稍微調(diào)和其營衛(wèi)，緩緩的去掉外邪。桂枝湯方，桂枝三兩，芍藥三兩，生姜三兩，炙甘草二兩，大棗十二枚。以上五味藥，用水七升，煮取三升，去掉藥渣，溫服一升，不必盡劑，不用喝完整付藥。 以上呢，就是這兩條條文的解讀。 好，我們回到開篇詩《沁園春·霍亂兼表》：頭痛發(fā)熱，吐利身疼，霍亂兼表。前面這個三句交代了這個病人，他的臨床表現(xiàn)是頭痛發(fā)熱，上吐下瀉，身上疼，這是霍亂兼有表證的情況。緊接著，若表多欲飲，五苓雙解，利尿?qū)嵄?，桂枝便了。意思就是說，如果說這個表證很明顯，而且這個病人還想要飲水，我們這個時候，就用五苓散表里雙解，利小便以實大便，而其中五苓散含有桂枝，桂枝是可以解表的。里多不飲，理中溫中，加減八法應(yīng)知曉。那么，如果里寒比較明顯。病人又不想喝水的，這個呢，我們就用理中湯來溫中。那理中湯呢，仲景列了加減八法，我們應(yīng)該掌握。緊接著，臍上筑，須加桂四兩，平?jīng)_剛好！也就是說這個臍上悸動，我們應(yīng)該加桂枝四兩，以平?jīng)_降逆。嘔多去術(shù)入姜，如果病人上吐下瀉的時候嘔吐比較多一點，就可以去掉白術(shù)，加入生姜來加強止嘔的作用。如瀉重健脾仍用術(shù)。如果說拉肚子很嚴重，我們需要健脾，我們?nèi)匀贿€是要用白術(shù)。悸茯苓二兩，渴術(shù)加半，腹痛參同，寒干亦巧。意思就是說，如果有水飲凌心，有心悸的話，那么加茯苓二兩。如果病人有渴的情況，就白術(shù)加原來的一半。因為原來三兩，現(xiàn)在加到四兩半，所以加了原來的一半，三兩加一兩半就四兩半嘛。腹痛參同，如果肚子痛呢？這個參同是同白術(shù)的加減法，仍然是加一半的人參。原來三兩人參，現(xiàn)在加一兩半，就四兩半人參。寒干亦巧，就是如果是寒、中寒比較重，就是脾陽虛比較重，那么干姜呢，亦巧就是巧合啦。這什么巧合？和人參白術(shù)一樣都是加半，所以干姜也是加一點五兩，三兩加一點五兩就是四點五兩，就四兩半嘛，所以都是四兩半。那么為什么用這個巧，因為它要押韻，你知道嘛。這個《沁園春》它押韻的韻腳，從上面的霍亂兼表的表；桂枝便了的了；加減八法應(yīng)知曉的曉；平?jīng)_剛好的好；這個時候呢，寒干亦巧的巧，這都是要押韻的知道吧。好，接著往下看。腹?jié)M寒凝，去術(shù)易附，這個太寒冷了，寒冷的更重了，這個時候就不要白術(shù)了，就要加附子了。更飲熱粥病當跑！那么吃了這些藥之后，吃了理中丸的加減法之后，我們還要喝熱粥。這個時候呢，這個病可能就可以治愈了，病當跑。為什么用這個跑??？它還是要押韻，和上面的巧要押韻。最后一句，吐利止，倘身痛不休，桂枝和??！那這個小和上面的跑、巧這都押韻，吐利止，也就是說這個就說的是第387條條文了。如果霍亂病好了，倘若還身上有表證的話，那么我們就用桂枝湯，小和之，那么這個和小，和就是緩和，小，說明這個桂枝用的劑量也少，因為它湯藥熬了之后，只吃了1/3。 那么這首《沁園春》，我們完全是為了致敬我們毛主席的。 《沁園春·雪》全文如下 ： 北國風光，千里冰封，萬里雪飄。望長城內(nèi)外，惟余莽莽；大河上下，頓失滔滔。山舞銀蛇，原馳蠟象，欲與天公試比高。須晴日，看紅裝素裹，分外妖嬈。 江山如此多嬌，引無數(shù)英雄競折腰。惜秦皇漢武，略輸文采；唐宗宋祖，稍遜風騷。一代天驕，成吉思汗，只識彎弓射大雕。俱往矣，數(shù)風流人物，還看今朝。 那么這首《沁園春·雪》，我從小就非常喜歡。所以我們今天剛好這個條文里的加減法比較多，我們就致敬一下《沁園春·雪》，就把它寫成一首《沁園春·霍亂兼表》，希望大家喜歡。 這個理中丸，是治療中焦虛寒的方子。因此，但凡中焦虛寒所引起的急慢性胃腸炎、消化性潰瘍，胃下垂，功能性腹瀉，小兒消化不良等。證見脘腹冷痛，嘔吐泄瀉，都可以用理中丸來加減。有一些婦科疾病，比如說虛寒性的月經(jīng)后期痛經(jīng)帶下清稀等等，也可以考慮用理中丸或者附子理中丸來加減。另外，它在兒科當中來治療小兒脾陽虛所致的流涎、食欲不振、便溏等等，也可以廣泛的加減運用。另外呢，我們理中丸如果將這個干姜換成炮姜炭的話，還可以治療脾胃虛寒所導致的便血、吐血等血證，當然，它可以和這個桃花湯、黃土湯聯(lián)合運用，治療血證，陽虛型。 |
|
|
