《傷寒雜病論》

                   ――第三百八十六條

原文：霍亂，頭痛，發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。

釋義：（脾陽(yáng)虛否對(duì)寒濕阻遏霍亂證治的影響。）

      霍亂屬邪阻中焦，而中阻之邪復(fù)可波及肌表，故霍亂在吐利同時(shí)常常伴見(jiàn)惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛等肌表之癥。由于中焦陽(yáng)氣盛衰的不同，病人的證候表現(xiàn)會(huì)出現(xiàn)細(xì)微的差異。若脾陽(yáng)尚旺，正氣奮起與邪抗?fàn)?，則可見(jiàn)發(fā)熱癥狀明顯的“熱多”之象；而若屬脾陽(yáng)不足，正氣不能與邪相爭(zhēng)，則多見(jiàn)惡寒癥狀明顯的“寒多”之象。

      對(duì)文中“熱多”、“寒多”的理解歷來(lái)存在爭(zhēng)議。不少人以為“熱多”、“寒多”是指證候性質(zhì)，而若結(jié)合所用之方則不難理解其真正含義。如“熱多”果屬濕熱霍亂或病已化熱傷津，豈有用溫陽(yáng)化氣利水的五苓散之理？因此，條文中的“寒多”、“熱多”實(shí)際言及的是惡寒、發(fā)熱癥狀表現(xiàn)的輕重，張仲景藉此所要反映的是中焦陽(yáng)氣盛衰的：不同，從兩證性質(zhì)而言，應(yīng)該都是寒濕阻于中焦之證。

      寒濕內(nèi)阻，治當(dāng)溫化疏利，若脾陽(yáng)尚旺者，則治療著眼點(diǎn)在于使脾運(yùn)復(fù)常而濕邪有出路，故以五苓散化氣運(yùn)脾，滲利水濕，脾運(yùn)得健，寒濕得利，則脾升胃降之機(jī)得以恢復(fù)，而吐利自得解除；況五苓散不僅有運(yùn)脾、內(nèi)利寒濕之功，更具外疏和表之能，故用后不僅吐利能速得緩解，肌表不和之象亦能速除。

       對(duì)中陽(yáng)不足明顯者，由于脾運(yùn)功能減退，僅以運(yùn)脾利濕力有不及，故需賴甘溫補(bǔ)益以振奮中陽(yáng)，兼以剛燥以化寒濕，方用理中丸，至其服法，需待病人腹中有由冷轉(zhuǎn)熱之感者方為有效，否則應(yīng)增加用藥份量；若屬病情重、急，因丸劑作用和緩，恐力有不及，又需賴湯劑以增強(qiáng)其溫化之力。藥后飲入熱粥亦是增強(qiáng)藥效、溫養(yǎng)中氣的重要方法之一。

      理中丸的方后加減，是針對(duì)其病理進(jìn)程中可能見(jiàn)及的不同兼證而設(shè)的，應(yīng)明確是舉例而非全部。如兼見(jiàn)臍上跳動(dòng)為兼腎虛水寒上沖，故去掉白術(shù)之壅補(bǔ)，仿桂枝加桂湯意，增入桂枝以溫陽(yáng)制水平?jīng)_；若因脾陽(yáng)不足，致寒飲內(nèi)停，上沖于胃而見(jiàn)嘔吐者，則治療又當(dāng)去白術(shù)之壅補(bǔ)而仿茯苓甘草湯意，加生姜以化飲和胃降逆；若脾土不厚，清氣不升，水濕下注者仍用白術(shù)之厚土；若因水氣凌心而致心下悸者，加用茯苓既可利水更可寧心定悸；若渴欲飲水由脾運(yùn)不健，津不上承者，宜重用白術(shù)以補(bǔ)土布津；因中虛而致腹中痛喜按者，重用人參以補(bǔ)虛緩急而止痛；而如屬中寒明顯，腹中冷痛，手足不溫者，宜重用干姜以溫中散寒止痛；若陽(yáng)虛寒凝致氣滯不行，腹中脹滿不舒者，應(yīng)去白術(shù)之壅，增附子辛溫通陽(yáng)以散寒除滿。

辨證論治：

1.病偏于表

主癥：吐利兼作，伴脈浮發(fā)熱，頭痛身疼，小便不利，渴欲飲水。

成因：表邪不解，里氣不和，清濁相干，升降失序。

治法：外疏內(nèi)利，表里兩解。

方藥：五苓散（豬苓、茯苓、澤瀉、桂枝、白術(shù)）。

2.病偏于里

主癥：吐利頻繁，發(fā)熱頭身疼痛不甚，不欲飲水，伴見(jiàn)腹中冷痛，喜溫喜按，舌淡苔白，脈緩弱。

成因：中焦陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)阻，清氣不升，濁氣上逆。

治法：溫中散寒，健脾勝濕。

方藥：理中丸（人參、白術(shù)、干姜、甘草）。

庚子年二月初四