2025年AHA/AAP心肺復(fù)蘇指南Part5 :新生兒內(nèi)容

一、新生兒生存鏈（Newborn Chain of Care）

指南首次提出“新生兒生存鏈”概念，包含七個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，貫穿從產(chǎn)前到出院后的全過程：

1. 1. 預(yù)防（Prevention）：優(yōu)化孕期保健，包括個體化風(fēng)險評估、營養(yǎng)、心理健康、藥物使用、環(huán)境暴露篩查等。
2. 2. 識別與啟動（Recognition and Activation）：評估產(chǎn)前及產(chǎn)時風(fēng)險因素，提前調(diào)動具備高級復(fù)蘇能力的團隊。
3. 3. 初步復(fù)蘇（Initial Steps）：包括保暖、擦干、必要時觸覺刺激、延遲臍帶結(jié)扎（≥60秒）、維持母嬰皮膚接觸。
4. 4. 通氣（Ventilation）：對出生后60秒內(nèi)無自主呼吸或心率<100次/分的新生兒給予正壓通氣；首選面罩，無效時考慮喉罩或氣管插管。
5. 5. 高級復(fù)蘇（Advanced Resuscitation）：包括胸外按壓（心率<60次/分且有效通氣無效時）、建立血管通路（首選臍靜脈置管）、腎上腺素給藥、必要時擴容。
6. 6. 產(chǎn)后監(jiān)護（Postnatal Care）：對接受復(fù)蘇的新生兒進行密切監(jiān)測，包括呼吸、氧合、心率、體溫、血糖等。
7. 7. 康復(fù)（Recovery）：確保所有新生兒（尤其是高危兒）獲得適當?shù)某跫壉＝‰S訪、發(fā)育監(jiān)測與早期干預(yù)服務(wù)。
   
8. 圖5：新生兒生存鏈

二、復(fù)蘇前準備（Anticipation and Preparation）

• · 人員配備：每次分娩必須至少有1名專職人員負責(zé)處理新生兒，且能獨立完成初步復(fù)蘇及啟動正壓通氣（COR 1, LOE B-NR）。
• · 風(fēng)險評估：產(chǎn)前應(yīng)進行標準化風(fēng)險評估，以決定是否需高級復(fù)蘇團隊在場（COR 1, LOE B-NR）。
• · 設(shè)備核查：每次分娩前使用標準化清單核查復(fù)蘇設(shè)備功能（COR 1, LOE C-LD）。
• · 團隊簡報：高風(fēng)險分娩前應(yīng)進行團隊簡報，明確角色分工、臍帶管理策略及可能干預(yù)措施（COR 1, LOE C-LD）。

三、臍帶管理（Umbilical Cord Management）

足月兒（≥37周）

• · 延遲結(jié)扎：對無需立即復(fù)蘇的足月兒，推薦延遲臍帶結(jié)扎至少60秒（COR 2a, LOE B-R）。
• · 臍帶擠壓：對無活力的足月及晚期早產(chǎn)兒（≥35周），若無法延遲結(jié)扎，可考慮完整臍帶擠壓（intact cord milking）（COR 2b, LOE B-R）。
• · 擠壓 vs 延遲結(jié)扎：對有活力足月兒，擠壓是否優(yōu)于延遲結(jié)扎尚不確定（COR 2b, LOE C-LD）。

早產(chǎn)兒（<37周）

• · 延遲結(jié)扎：對無需立即復(fù)蘇的早產(chǎn)兒，推薦延遲結(jié)扎至少60秒（COR 1, LOE A）。
• · 臍帶擠壓：對28??–36??周早產(chǎn)兒，若無法延遲結(jié)扎，可考慮臍帶擠壓（COR 2b, LOE B-R）。
• · 禁忌：<28周早產(chǎn)兒不應(yīng)進行臍帶擠壓，因其與嚴重顱內(nèi)出血風(fēng)險增加相關(guān)（COR 3: Harm, LOE B-R）。

四、初步復(fù)蘇（Initial Steps）

體溫管理

• · 目標體溫：維持36.5–37.5°C（COR 1, LOE B-NR）。
• · 預(yù)防低體溫（<36°C）與高體溫（>38°C），二者均與不良結(jié)局相關(guān)（COR 1, LOE B-NR）。
• · 干預(yù)措施：
• · 早產(chǎn)兒：使用輻射保暖臺、塑料薄膜/袋包裹（含帽子）、提高室溫（>23°C）、加溫濕化氣體等集束化使用（COR 2a, LOE B-R）。
• · 健康新生兒：出生后立即母嬰皮膚接觸有助于維持正常體溫（COR 2a, LOE C-LD）。
• · 復(fù)蘇中新生兒：應(yīng)使用控溫干預(yù)措施（COR 2a, LOE C-LD）。
• · 可考慮使用加熱床墊（exothermic mattress），但需警惕高體溫風(fēng)險（COR 2b, LOE B-R）。

觸覺刺激

• · 對出生后無有效呼吸的新生兒，觸覺刺激可能有所幫助（可進行擦干并摩擦背部及足底）（COR 2a, LOE C-LD）。
• · 注意：不應(yīng)因反復(fù)刺激而延誤通氣。

氣道清理

• · 不推薦常規(guī)吸痰，無論羊水是否胎糞污染（COR 3: No Benefit, LOE B-R）。
• · 僅在通氣時懷疑氣道阻塞（如可見液體、通氣無效），可考慮口鼻吸痰（COR 2a, LOE C-EO）。
• · 若糾正通氣步驟無效且懷疑氣管內(nèi)阻塞，應(yīng)行氣管插管并吸引（阻塞可能由胎糞、粘液栓、血液或羊水引起）（COR 2a, LOE C-EO）。

五、心率評估（Assessment of Heart Rate）

• · 首選方法：心電圖（ECG）可快速準確評估心率（COR 2a, LOE B-NR）。
• · 替代方法：聽診或脈搏血氧儀（COR 2a, LOE C-LD）。
• · 胸外按壓期間：必須使用ECG監(jiān)測心率（COR 1, LOE C-EO）。

六、通氣與持續(xù)氣道正壓（CPAP）

正壓通氣（Ventilation）

• · 指征：出生60秒內(nèi)無呼吸、喘息或心率<100次/分（COR 1, LOE B-NR）。
• · 初始壓力：20–30 cm H?O，根據(jù)效果調(diào)整（COR 2a, LOE C-LD）。
• · 避免過高壓力：可導(dǎo)致潮氣量過大，引起肺和腦損傷（COR 3: Harm, LOE C-LD）。
• · PEEP：可合理使用（COR 2b, LOE C-LD）。
• · 頻率：30–60次/分（COR 2a, LOE C-LD）。
• · 吸氣時間：0.5–1秒（COR 2a, LOE C-LD）。
• · 禁忌：對<28周早產(chǎn)兒，不應(yīng)常規(guī)使用持續(xù)肺膨脹（TI>5秒）（COR 3: Harm, LOE B-R）。
• ·初始正壓通氣無效應(yīng)行矯正通氣步驟。（MR.SO.P.A)
• ·對于需要氣管插管的新生兒視頻喉鏡可提高插管成功率。

通氣接口與設(shè)備

• · 面罩通氣失敗時：≥34周新生兒可使用喉罩替代氣管插管（COR 2a, LOE C-LD）。
• · 喉罩作為首選：≥34周取代面罩啟動PPV可能合理（COR 2b, LOE C-LD）。
• · 通氣設(shè)備：T-piece復(fù)蘇器優(yōu)于自動充氣氣囊（尤其對早產(chǎn)兒）（COR 2a, LOE B-R）。

CPAP

• · 指征：對自主呼吸但有呼吸窘迫的早產(chǎn)兒（<30周），應(yīng)使用CPAP而非立即插管（COR 2a, LOE A）。
• · 高流量鼻導(dǎo)管 vs CPAP：有效性尚不明確（COR 2b, LOE C-LD）。
• · 足月/晚期早產(chǎn)兒：CPAP的益處尚不確定（COR 2b, LOE C-LD）。

七、氧療（Oxygen）

• · 必須早期使用脈搏血氧儀指導(dǎo)氧療（COR 1, LOE C-LD）。
• · 起始氧濃度：
• · ≥35周：21%（空氣）（COR 2b, LOE C-LD）。
• · 32–34??周：21%–30%（COR 2b, LOE C-LD）。
• · <32周：30%–100%（COR 2b, LOE C-LD）。
• · 目標：根據(jù)健康足月兒出生后氧飽和度參考表值滴定氧濃度，避免低氧與高氧。

八、胸外按壓（Chest Compressions）

• · 指征：有效通氣30秒后心率仍<60次/分（COR 1, LOE C-EO）。
• · 通氣方式：推薦氣管插管；若插管失敗或不可行，≥34周者可考慮喉罩（COR 1 & 2b, LOE C-EO）。
• · 氧濃度：按壓期間可使用100%氧，ROSC后滴定至目標飽和度（COR 2b, LOE C-EO）。
• · 按壓方法：
• · 比例：3:1（3次按壓 : 1次通氣）（COR 2b, LOE C-LD）。
• · 技術(shù)：雙拇指環(huán)抱法優(yōu)于雙指法（COR 2b, LOE C-LD）。
• · 深度：胸廓前后徑的1/3（COR 2b, LOE C-LD）。
• · 位置：胸骨下1/3，避開劍突（COR 2b, LOE C-LD）。
• · 輪換：每2–5分鐘更換按壓者，最好在心率評估時進行（COR 2b, LOE C-EO）。

九、血管通路與藥物

血管通路

• · 首選：臍靜脈置管（COR 1, LOE C-LD）。
• · 替代：骨髓腔通路（IO）在靜脈通路失敗或不可行時可使用（COR 2a, LOE C-LD）。

腎上腺素

• · 指征：有效通氣+按壓60秒后心率仍<60次/分（COR 1, LOE B-NR）。
• · 劑量與途徑：
• · 靜脈/IO：0.01–0.03 mg/kg（COR 1, LOE B-NR）。
• · 氣管內(nèi)：0.05–0.1 mg/kg（COR 2a, LOE C-LD），僅在血管通路建立前使用。
• · 重復(fù)給藥：對初次氣管內(nèi)給藥無反應(yīng)者，建立靜脈后應(yīng)立即重復(fù)給藥，不受間隔時間限制，若靜脈給藥后心率仍<60次/分，可每3–5分鐘重復(fù)給藥（COR 2b, LOE C-LD）。
• · 鹽水沖管：靜脈使用腎上腺素后無論出生體重多少，均應(yīng)使用3毫升生理鹽水沖管。

擴容

• · 指征：有失血證據(jù)（蒼白、脈弱、持續(xù)心動過緩）且對通氣、按壓、腎上腺素?zé)o反應(yīng)（COR 2b, LOE C-EO）。
• · 液體選擇：生理鹽水或O型Rh陰性血（10–20 mL/kg）（COR 2b, LOE C-EO）。

十、復(fù)蘇后護理（Postresuscitation Care）

• · ≥36周伴中重度缺氧缺血性腦病（HIE）：應(yīng)提供亞低溫治療（COR 1, LOE A）。
• · 接受高級復(fù)蘇者：（如接受長時間正壓通氣、氣管插管、胸外按壓或腎上腺素）應(yīng)密切監(jiān)測，早期檢測血糖并持續(xù)至穩(wěn)定（COR 1, LOE B-NR）。
• · 意外低體溫（<36°C）：應(yīng)復(fù)溫，復(fù)溫速率尚無最佳推薦（COR 1, LOE C-LD）。

十一、終止復(fù)蘇決策（Withholding and Discontinuing Resuscitation）

• · 若出生后約20分鐘仍無心率，且所有復(fù)蘇步驟均已正確實施，應(yīng)與團隊及家屬討論終止復(fù)蘇（COR 1, LOE C-LD）。
• · 在某些預(yù)后極差的情況下（如極度早產(chǎn)、嚴重先天畸形），經(jīng)與家屬充分溝通后，可考慮不啟動或限制復(fù)蘇內(nèi)容（COR 2a, LOE C-EO）。

十二、培訓(xùn)與人因表現(xiàn)（Training and Human Performance）

推薦采用以下培訓(xùn)策略（詳見Part 12）：

• · 定期重復(fù)式培訓(xùn)（優(yōu)于一次性集中）
• · 混合式教學(xué)（線上+線下）
• · 快速循環(huán)刻意練習(xí)（RCDP）
• · 團隊協(xié)作能力訓(xùn)練
• · 高保真模擬（資源允許時）

本指南強調(diào)：有效通氣是新生兒復(fù)蘇的核心，絕大多數(shù)新生兒僅需初步復(fù)蘇或正壓通氣即可成功復(fù)蘇。高級干預(yù)（按壓、藥物）僅適用于極少數(shù)病例。所有分娩場所均應(yīng)做好充分準備，以確保及時、高質(zhì)量的復(fù)蘇干預(yù)。

圖4：2025年AHA/AAP復(fù)蘇指南新生兒復(fù)蘇流程圖

原文：Lee HC, Strand ML, Finan E, et al. Part 5: Neonatal Resuscitation: 2025 American Heart Association and American Academy of Pediatrics Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2025;152(16_suppl_2):S385-S423. doi:10.1161/CIR.0000000000001367