因?yàn)樽约涸诙∠銏@的一則回帖，在“基層醫(yī)院”蔡編輯的誠邀下寫了這篇短文。供大家參考。

新生兒娩出后，仍由臍帶連接著母親的胎盤，在生后多久結(jié)扎臍帶是一個(gè)非常古老但仍有爭議的話題。筆者僅在此從新生兒醫(yī)師的角度談一談新生兒生后到底何時(shí)斷臍最為合適。

早在 19 世紀(jì)初查爾斯·達(dá)爾文的祖父伊拉斯謨斯·達(dá)爾文就認(rèn)為生后立即結(jié)扎臍帶會(huì)使部分本該屬于新生兒的血液留在胎盤內(nèi)，并認(rèn)為應(yīng)當(dāng)?shù)鹊侥殠]有動(dòng)脈搏動(dòng)后再進(jìn)行結(jié)扎。之后法國巴黎的產(chǎn)科醫(yī)師 Pierre Budin 教授在 1875 年首次發(fā)表文章提出臍帶早結(jié)扎和晚結(jié)扎的概念，在這篇文獻(xiàn)中早結(jié)扎被定義為生后 1 分鐘內(nèi)，而晚結(jié)扎為生后 5 分鐘后再結(jié)扎臍帶。隨后在醫(yī)學(xué)界進(jìn)行過延遲結(jié)扎臍帶好處的大討論，但基于當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)水平，很難有令人信服的證據(jù)證明在何時(shí)更為合適。

20 世紀(jì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的發(fā)展以及全球剖宮產(chǎn)率的上升，盡管何時(shí)斷臍仍存在爭議，但很有可能因?yàn)楹唵我仔?，生后立即結(jié)扎臍帶漸漸成為了醫(yī)院內(nèi)的診療常規(guī)。但在學(xué)術(shù)界始終存在爭議。支持這一做法的學(xué)者認(rèn)為立即結(jié)扎臍帶可以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率，并且降低由于胎兒-胎盤輸血導(dǎo)致的新生兒濕肺及紅細(xì)胞增多癥的風(fēng)險(xiǎn)。持反對(duì)意見的學(xué)者們則認(rèn)為延遲臍帶結(jié)扎更符合自然生理規(guī)律，可以為新生兒提供充分的循環(huán)血容量并且降低遠(yuǎn)期缺鐵性貧血的發(fā)生。

關(guān)于延遲結(jié)扎時(shí)間點(diǎn)的研究很多，從生后 30 秒至 90 秒都有人研究，但大部分還是在 30 秒到 60 秒之間。值得注意的是，上世紀(jì) 80 年代新英格蘭雜志曾發(fā)表過一篇設(shè)計(jì)精巧的研究，證明在同一高度水平的情況下，新生兒娩出 60 秒時(shí)， 95% 的胎盤血液已經(jīng)回流到新生兒體內(nèi)，在60 秒后仍再等待其實(shí)已經(jīng)沒有很大意義。

近二十年，因?yàn)榕R床流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，我們對(duì)是否需要延遲結(jié)扎臍帶有了更多的了解。已有超過十項(xiàng)的隨機(jī)對(duì)照臨床研究用大量臨床數(shù)據(jù)證明延遲結(jié)扎臍帶可以減少早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合癥、腦室內(nèi)出血 (IVH) 及感染的發(fā)生率，并且減少早產(chǎn)兒因貧血或低血壓等原因而需要輸血的次數(shù)。有研究甚至指出延遲結(jié)扎的早產(chǎn)兒在糾正胎齡 7 個(gè)月時(shí)，其運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況更好。在足月兒中的研究的也顯示延遲結(jié)扎臍帶對(duì)新生兒有保護(hù)作用，這些孩子遠(yuǎn)期發(fā)生貧血的風(fēng)險(xiǎn)更小。同時(shí)這些研究并沒有發(fā)現(xiàn)延遲結(jié)扎臍帶增加了濕肺、紅細(xì)胞增多癥或高膽紅素血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

我自己所熟悉的數(shù)家北美醫(yī)院在分娩時(shí)一般都會(huì)選擇進(jìn)行延遲臍帶結(jié)扎。陰道分娩出的孩子，在臍帶連接的狀態(tài)下，被首先放置在與胎盤保持水平或略低的位置進(jìn)行擦干、刺激。待孩子哭出聲后，肺循環(huán)建立，再進(jìn)行臍帶結(jié)扎，并把孩子送到媽媽懷里進(jìn)行撫觸。

對(duì)于娩出后需要窒息復(fù)蘇的新生兒，尤其是超低出生體重早產(chǎn)兒，情況就復(fù)雜一些。有的醫(yī)院會(huì)選擇先不斷臍，在與胎盤水平位置相當(dāng)?shù)膿尵扰_(tái)上搶救。有的醫(yī)院選擇直接結(jié)扎臍帶，將孩子轉(zhuǎn)移到輻射臺(tái)上搶救。還有部分醫(yī)院現(xiàn)在會(huì)先將孩子放在媽媽的胸腹部，在臍帶連接的狀態(tài)下進(jìn)行窒息復(fù)蘇。這樣雖然胎盤位置較低，孩子建立通氣后肺循環(huán)會(huì)打開，即使存在重力作用，胎盤內(nèi)大部分的血液還是會(huì)進(jìn)入新生兒體內(nèi)。

盡管目前大家都承認(rèn)延遲結(jié)扎臍帶對(duì)新生兒的保護(hù)作用，但在實(shí)際操作中，對(duì)于需要緊急窒息復(fù)蘇的新生兒，延遲結(jié)扎臍帶的確會(huì)影響窒息復(fù)蘇的效率。因此近年來，在延遲結(jié)扎臍帶研究的基礎(chǔ)上，有很多醫(yī)師開始對(duì)臍帶擠壓 (cord milking) 產(chǎn)生了興趣。臍帶擠壓，指先在離臍帶根部一定距離處結(jié)扎（從 10cm 至 25cm 都有人研究），像擠牛奶一樣把這一段臍帶內(nèi)的血擠入新生兒體內(nèi)，再在根部結(jié)扎。 臍帶擠壓簡單迅速，還是很有操作性。部分學(xué)者認(rèn)為，臍帶擠壓可以和延遲臍帶結(jié)扎一樣對(duì)新生兒起到保護(hù)作用。但也有人認(rèn)為這樣迅速地給予血容量，會(huì)增加腦室內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。去年哈佛大學(xué)波士頓兒童醫(yī)院剛發(fā)表了一篇針對(duì)胎齡 24 周至 28 周早產(chǎn)兒的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT），認(rèn)為這種擔(dān)心是不必要的，臍帶擠壓并沒有增加這些早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，相反還具有保護(hù)作用。不過這項(xiàng)研究并非多中心大樣本研究。我知道有數(shù)家加拿大和美國的新生兒科都正在做多中心隨機(jī)對(duì)照研究，很快就會(huì)有新的證據(jù)出來，相信臍帶擠壓很有可能在未來會(huì)被寫入新生兒窒息復(fù)蘇（NRP）指南里。

最后談?wù)勏饶殠ЫY(jié)扎再窒息復(fù)蘇的危害。很多中心以前都是先結(jié)扎再窒息復(fù)蘇的，尤其是對(duì)極低出生體重早產(chǎn)兒。2013年生理學(xué)雜志發(fā)表了一篇?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)研究，第一次用直觀的數(shù)據(jù)證明先結(jié)扎臍帶后，胎盤內(nèi)占胎兒循環(huán)三分之一的血液無法進(jìn)入肺循環(huán)，在肺通氣和肺血循環(huán)建立后，新生兒的肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈內(nèi)的壓力及血液流速都波動(dòng)極大。而反觀先通氣再結(jié)扎組，以上所有指標(biāo)都十分穩(wěn)定。所以研究者認(rèn)為，臍帶結(jié)扎應(yīng)該在肺通氣建立以后。這是一篇很有意思的文章，我個(gè)人覺得先結(jié)扎臍帶再插管通氣的極低出生體重早產(chǎn)兒，腦室內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)很有可能因此比先通氣再結(jié)扎的孩子高。一家之言，歡迎拍磚。