醫(yī)學專業(yè)壁壘高，信息極度不對稱，患者和家屬在面對突發(fā)風險時常常一頭霧水：醫(yī)生是不是已經(jīng)盡力了？醫(yī)院說“按規(guī)范操作”，到底是不是免責的擋箭牌？民法典里提到的“當時的醫(yī)療水平”究竟該如何理解？這些問題，幾乎每一起醫(yī)療糾紛都會遇到。

現(xiàn)實中，判定醫(yī)療行為是否存在過錯，并非像對照教科書那樣簡單。它需要綜合考量多個維度：診療規(guī)范只是起點，不同類型的規(guī)范有不同效力；醫(yī)學的不確定性必須被容納，少數(shù)派的合理做法同樣可能被認可；風險防范意識、醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)實條件、醫(yī)生的自由裁量權(quán)……這些都在影響最后的判斷。

更復雜的是，司法實踐里還有一個核心環(huán)節(jié)——醫(yī)學會或司法鑒定意見。法院在裁判中往往高度依賴鑒定結(jié)論，而鑒定意見又需要平衡規(guī)范、情境、因果關(guān)系等多方面因素。比如：同樣是手術(shù)延誤或術(shù)后觀察不力，有的案例判醫(yī)院承擔80%的責任，有的只判30%；有的病歷瑕疵可能成為關(guān)鍵證據(jù)，有的則直接導致認定醫(yī)院過錯無可辯駁。

這些細節(jié)，決定了患者能否維權(quán)成功，醫(yī)院是否要承擔沉重賠償，也關(guān)系到每個人的醫(yī)療安全。

今天的文章，結(jié)合多個真實案例，深入拆解“當時的醫(yī)療水平”與“診療規(guī)范”在法律實踐中的作用，幫你看清醫(yī)療糾紛背后的邏輯。

如果你想避免因為信息不對稱而吃虧，或者想在遭遇醫(yī)療損害時找到有力的維權(quán)思路，這篇文章一定能給你啟發(fā)。

看病這個事兒，關(guān)系到每個人的健康，甚至是生命。但醫(yī)療過程本身又挺復雜的，風險也總是在那兒，不確定性很高。那萬一結(jié)果不太好，大家就想知道這醫(yī)生、護士、醫(yī)院到底有沒有做錯。因為醫(yī)學的專業(yè)性太強，普通人又很難判斷，信息也不對稱，對患者出了問題經(jīng)常就搞不清楚，這到底是運氣不好，還是病情本身就那么重，或者說是不是醫(yī)療過程中確實有點疏忽，這個界限有時候很模糊。

今天的文章是通過對案例的梳理，了解、分析相關(guān)問題。 首先是民法典里面提到的當時的醫(yī)療水平。這個詞可以說是判斷醫(yī)療行為有沒有過錯的標尺。

在醫(yī)療糾紛案例里，法院是怎么去理解，怎么去應(yīng)用的。

法律規(guī)定判斷醫(yī)生有沒有過錯，關(guān)鍵得看他是不是盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)。但當時的醫(yī)療水平到底指什么水平呢？這個最基本的理解就是說醫(yī)生在看病治病的時候，他應(yīng)該達到的那個專業(yè)水準，還有就是那份應(yīng)有的小心謹慎專業(yè)水準和注意義務(wù)。

但問題是這個水平它是全國統(tǒng)一劃一條線嗎？比如說一個比較偏遠的小鎮(zhèn)衛(wèi)生院和頂級大院要求的醫(yī)療水平能一樣嗎？這肯定不一樣。

如果標準不一樣，那這個差距差多少？算是合理的嗎？

法律里還提了有另外一個東西叫診療規(guī)范。這些就是各種臨床指南、操作規(guī)程什么的。還規(guī)定說如果醫(yī)院違反了這些規(guī)范，法律就推定它有過錯。

最高法院的那個司法解釋，好像更強調(diào)這個診療規(guī)范，把它放在一個好像挺核心的位置，然后才說可以綜合考慮其他因素，比如病人情況，當?shù)貤l件這些。這就讓人有點糊涂了，到底是以更宏觀一點的醫(yī)療水平為準？還是說主要就是看有沒有遵守具體的診療規(guī)范。

這就是目前學界和實務(wù)界爭論比較多的一個地方，就是說違反了診療規(guī)范，這個后果到底有多嚴重，是不是就直接認定醫(yī)院錯了，沒得辯解了；還是說這只是一個初步的信號，一個法律上的推定表明醫(yī)院很可能有錯，但醫(yī)院還是有機會出來解釋，也就是還可以反駁。

可以反駁，說明當時為什么沒按常規(guī)來。

現(xiàn)在比較主流，更合理的一種看法是要分情況怎么區(qū)分，如果違反的是一般的診療規(guī)范，比如說某個疾病的治療違反指南推薦的方案，那么法律就先推定醫(yī)院有過錯。但這個推定它像是一個黃牌警告，不是紅牌。醫(yī)院可以舉證反駁，說明白當時為什么沒完全按照指南來，比如是不是情況特別緊急，患者是不是有特殊體質(zhì)等。

這個時候就還是要回到咱們最初說的那個當時的醫(yī)療水平，這個總的標準來綜合判斷，看醫(yī)院的解釋到底合不合理。

也就是說違反操作規(guī)程不等于直接就判負了。對還得看具體情況是不是符合整體的醫(yī)療水平的要求，基本就是這個意思。

但是好了，如果違反的是另外一些規(guī)定，那性質(zhì)就完全不一樣了。比如特別是跟病例相關(guān)的，比如說偷偷改病例、藏病例，甚至偽造病例這種行為那肯定不行。對這種行為你用任何醫(yī)療上的理由都解釋不通，對吧？他跟治病救人沒關(guān)系，純粹是掩蓋問題。所以這種行為一旦查實了，那就應(yīng)該是紅牌罰下，直接認定有過錯。直接認定醫(yī)院有過錯，而且是不可反駁的推定，沒有什么可辯解的了。

這么一區(qū)分處理，感覺是更符合常理。就是說既承認了診療規(guī)范的重要性，也給臨床上一些特殊情況留了點空間。同時對那種惡意的像改病歷這種行為絕不姑息。 這種理解也更符合民法典它本身的那個邏輯結(jié)構(gòu)。民法典第1221條那個當時的醫(yī)療水平，它是總的主要的標準。而第1222條那個違反診療規(guī)范的推定，它更像是一個輔助的判斷工具，或者說是一個觸發(fā)器。先推定再看能不能反駁。

而且從國際上看，比如德國、日本這些國家，他們也傾向于認為違反診療規(guī)范只是判斷過錯的一個重要因素，但通常不是唯一的絕對的標準。這樣看來兜了一圈，最終還是要落到當時的醫(yī)療水平這個根本標準上，它是最終的標尺。

那問題就來了，這個聽起來還是有點模糊的水平，到底該怎么去衡量它呢？

那些診療規(guī)范在衡量這個水平的過程中，又到底扮演一個什么樣的角色。

判斷當時的醫(yī)療水平，絕不是說拿一本教科書或者指南來一條條對答案那么簡單。不是check list，它是一個綜合性的評估，需要考慮好幾個維度。

首先第一個維度肯定還是診療規(guī)范，它是基礎(chǔ)，是重要的參考依據(jù)，這是起點。

但就像咱們剛才聊的，不能一概而論，得看是什么樣的規(guī)范。大致可以分成幾類，第一種是強制性規(guī)范，比如國家法律法規(guī)、部門規(guī)章里明確要求的，像某些醫(yī)療技術(shù)的準入管理規(guī)定什么的。這種是硬杠杠，必須遵守，違反了基本上就認定有過錯，沒什么可商量的，這個好理解。

第二種是權(quán)威性、規(guī)范性。

就是行業(yè)內(nèi)普遍認可的那些臨床診療指南，權(quán)威的醫(yī)學教科書，這些是判斷醫(yī)生是不是盡到了注意義務(wù)的一個很重要的客觀參照系，原則上是應(yīng)該遵守的。如果違背了，就可以先推定你錯了。但就像我們說的，通常允許解釋特殊情況進行反駁，是可以反駁的推定。而且反過來說，就算你完全是照著指南做的，也不代表你就一定沒過錯，這一點很重要。因為指南可能并不適用于眼前這個特定的病人。按規(guī)矩辦事不等于完全沒責任，正是這個道理。

還有第三種可以叫做參考性規(guī)范。

參考性的，比如一些最新的醫(yī)學研究論文，國際上的一些新指南，或者某些專家組的共識意見等，比較前沿的或者范圍小一點的對這些更多是提供信息和參考。一般不會因為說你沒遵循這些就直接推定你有過錯。除非他已經(jīng)慢慢變成了行業(yè)內(nèi)普遍接受的一種做法，成了一種慣例。

所以你看光是診療規(guī)范這一個維度里面就有這么多層次和區(qū)別。

不是一刀切的，那除了看規(guī)范還要考慮什么？

非常重要的一點，就是要尊重醫(yī)學本身的不確定性，也要能夠容納一些非主流，但它可能是合理的觀點。

醫(yī)學它不是一加一等于2，很多時候并沒有一個唯一的標準答案，很多時候是概率問題。

所以不能說大多數(shù)專家都這么認為，那這個就一定是對的。有的時候少數(shù)派的觀點可能恰恰更適合某一個特定的病人，甚至它可能代表了未來醫(yī)學發(fā)展的方向。

美國法律里好像有個說法叫可敬的少數(shù)派原則，respectable minority rule。

可敬的少數(shù)派，所以不能迷信主流或者指南，對指南和共識，它通常是針對大多數(shù)情況設(shè)計的。比如可能覆蓋了80%的常見病人普遍情況。但醫(yī)生不能當機器人，對吧？他必須結(jié)合眼前這個活生生的人他的具體情況來判斷這個指南到底適不適用，甚至有的時候需要帶著批判性的眼光去看待指南。完全照本宣科有時候反而會害了病人。這對醫(yī)生的專業(yè)判斷能力要求就很高了，非常高。

第三個維度是要特別強調(diào)風險預防的意識。

醫(yī)生的責任不光是把眼前的病給治好，還包括要能預見到在治療過程中可能會出現(xiàn)哪些風險，并且要盡可能的去規(guī)避。

他們不僅要治病，還要保安全。

哪怕有些風險發(fā)生的概率不是很高，但一旦發(fā)生后果會很嚴重，那就更要加倍小心去防范。后果嚴重的風險尤其要注意。

特別是當醫(yī)生打算采用一個比較新的不太常規(guī)的方案，或者說是有意偏離了標準指南的方案時，那就必須要有更充分的理由，要反復權(quán)衡利弊，并且要制定更周密的風險防范預案。就是你偏離常規(guī)操作時，你的謹慎義務(wù)要相應(yīng)提高。

不同醫(yī)院條件差別太大了，醫(yī)生的經(jīng)驗也不一樣，這個怎么算呢？

這就涉及到第四個維度了，必須考慮客觀的現(xiàn)實條件，也就是醫(yī)療資源和資質(zhì)水平的差異。

這個很現(xiàn)實。咱們得承認不同地方不同級別的醫(yī)院，它的設(shè)備條件，醫(yī)生的平均經(jīng)驗確實是不一樣的。

最高法院的司法解釋里面也明確提到了，要考慮當?shù)氐尼t(yī)療水平以及醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)。

具體怎么把握呢？是不是說小地方的醫(yī)院犯錯的容忍度就天然高一些？

這里要分兩層來看。

首先對于國家有硬性規(guī)定的那些標準底線標準。比如說醫(yī)院評級的時候，對某些關(guān)鍵設(shè)備人員資質(zhì)的要求，那是底線，不管你在哪兒都得達標，這是硬門檻。

但是在這些硬性標準之上，就要看具體情況了。

在當時的那個特定條件下，這家醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)是不是已經(jīng)盡力了，是不是合理的？不能簡單的用大城市頂級醫(yī)院的標準去苛求一個資源本身就有限的基層醫(yī)院，關(guān)鍵是判斷他在那個情境下的合理性。既要有底線要求，又要結(jié)合實際情況去判斷是不是盡力且合理。

第五個維度是要合理的審視醫(yī)生的自由裁量權(quán)。

自由裁量權(quán)對醫(yī)生看病他不是流水線作業(yè)，怎么診斷，選擇什么治療方案，用什么藥，醫(yī)生肯定需要根據(jù)病人的具體情況來做判斷，個體化治療。這就是所謂的自由裁量權(quán)。承認醫(yī)生有這個權(quán)利是必要的，但同時這個權(quán)利也不是無限的，是需要被審視的那怎么判斷醫(yī)生這個自由裁量用的合不合理呢？邊界在哪兒？

這個就要看幾個關(guān)鍵點了。比如說在診斷這個環(huán)節(jié)，必要的檢查都做了沒有？有沒有對一些典型的癥狀視而不見，或者做出了明顯不合常理的判斷，發(fā)現(xiàn)有可疑的情況有沒有進一步去查清楚，治療一段時間沒效果，有沒有回頭反思一下是不是診斷搞錯了。診斷這個要看過程是否嚴謹。

然后是治療環(huán)節(jié)，醫(yī)生有沒有比較過不同治療方案的好處、風險和成功率。選擇了一個風險比較高的方案是不是有充分的理由，比如病情確實需要或者預期效果確實更好。醫(yī)生對他選擇的方案他自己熟悉不熟悉，有沒有采取足夠的安全措施來保駕護航。還有他有沒有清晰地認識到自己能力的局限性，在覺得搞不定的時候，有沒有及時請更厲害的醫(yī)生來幫忙，也就是會診或者建議病人轉(zhuǎn)到更有條件的醫(yī)院去。這些都是判斷治療決策合理性的關(guān)鍵點。

判斷當時的醫(yī)療水平，不像考試對標準答案那么清晰，更像是一個非常綜合的評估，對診療規(guī)范是很重要，是起點也是參照，但絕不是終點。必須得把規(guī)范醫(yī)學的不確定性、風險意識，醫(yī)院的實際條件，還有醫(yī)生在具體情況下的專業(yè)判斷，都得揉在一起看。

它是一個動態(tài)的情境化的標準，不是一個僵化的東西。

理論上聽起來是這么回事，但真到了法庭上，怎么來運用這些原則？

下面結(jié)合一些具體案例進行說明。

第一個案子是關(guān)于盆腔炎導致休克的病人，因為盆腔膿腫住院了。醫(yī)院先是進行抗炎治療，后來做了腹腔鏡手術(shù)，把兩側(cè)的輸卵管都給切了，結(jié)果術(shù)后病人出現(xiàn)了感染性休克，情況挺嚴重的，

爭議點在哪兒？醫(yī)院說，他們是按規(guī)范和專家共識來的，比如用什么抗生素，什么時候做手術(shù)，他們認為是急診手術(shù)，實際沒問題。還有切除雙側(cè)輸卵管，他們說是為了預防以后得卵巢癌，也有共識支持。醫(yī)院覺得自己是按規(guī)矩辦事兒，但是病人這邊認為手術(shù)時機其實拖延了，而且術(shù)前告知不充分，特別是沒說清楚切掉兩側(cè)輸卵管對以后生育還有身體長遠健康到底意味著什么。

醫(yī)院說我按規(guī)矩了，患者說你沒結(jié)合我的具體情況，也沒充分尊重我的權(quán)利。那鑒定機構(gòu)怎么看？鑒定機構(gòu)最后認為，醫(yī)院確實是有過錯的，主要錯在兩個方面，一是手術(shù)時機把握不當，二是術(shù)前告知不充分。然后法院采納了鑒定意見，判決醫(yī)院承擔80%的主要責任。

就算醫(yī)院能拿出一些指南、共識來支持自己的做法，但如果在一些關(guān)鍵環(huán)節(jié)上，比如說手術(shù)時機的把握，或者說是不是充分告知了病人，尤其是涉及到像生育這種重大權(quán)利的時候，并且讓病人真正做出了知情選擇。如果這些方面被專業(yè)機構(gòu)認定做的不到位，那照樣可能要承擔主要的責任。這說明規(guī)范它不是萬能的擋箭牌，怎么用規(guī)范得結(jié)合病人的具體情況和他的基本權(quán)利來看，不能脫離人本身。

第二個案例是一個骨腫瘤漏診的案子。漏診這個也很常見，病人胳膊不舒服去看病，醫(yī)院一開始就只給做了個B超，沒發(fā)現(xiàn)骨頭里面長了個腫瘤。后來病人在別的地方確診了是骨癌，而且那個時候，已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移了。

這個漏診最后怎么認定責任？鑒定機構(gòu)認為醫(yī)院當時沒有做更合適的影像學檢查，比如說X光或者CTMRI這些，確實存在漏診的過錯。

但是鑒定也指出來，這個漏診跟病人后來非常嚴重的后果，比如肺轉(zhuǎn)移，關(guān)節(jié)變形這些，他們之間只是次要原因。腫瘤本身發(fā)展很快，還有后續(xù)治療方案怎么選擇，這些因素是更主要的原因。所以，法院就根據(jù)這個鑒定結(jié)論，判決醫(yī)院承擔30 %的責任。

這個案例很清晰的說明了兩點。第一，查出來醫(yī)院有過錯，不等于醫(yī)院就要賠全部的損失。需要看這個錯誤到底在多大程度上導致了最終一個壞結(jié)果。就是我們常說的原因力大小或者叫參與度，然后根據(jù)這個來決定賠償?shù)谋壤?，也就是按貢獻度來分擔責任。

第二點就是選擇恰當?shù)臋z查手段，本身就是醫(yī)療水平要求的一部分。這個案子里只做了B超，沒有根據(jù)情況做更進一步的檢查，可能就沒盡到應(yīng)盡的診療義務(wù)。

接下來的案例，這個是做膽囊切除手術(shù)，結(jié)果術(shù)中把病人的結(jié)腸給弄傷了。更糟糕的是術(shù)后醫(yī)院還沒及時發(fā)現(xiàn)，耽誤了處理。術(shù)后觀察也有問題，導致病人后來嚴重感染休克，最后不得不切掉了一部分結(jié)腸，還做了個造口，就是人工肛門。這個后果很嚴重。技術(shù)失誤，再加上術(shù)后觀察疏忽，后來的醫(yī)學會鑒定就認為這是三級丙等醫(yī)療事故，醫(yī)院負主要責任。

這個案子的二審，病人拿出了一個新的證據(jù)，是原來給他看病的一個主治醫(yī)生寫的一個證明。什么證明？證明說這個病人因為做了結(jié)腸造口，在之后做那個造口回納手術(shù)之前，得有好幾個月的時間是需要專人來護理的。比如說要定時清理那個造口袋什么的。

因為原來一審算護理費，可能就按照出院醫(yī)囑上寫的比較短的時間算的。但二審法院采納了這個醫(yī)生的證明，認為病人確實需要比通常醫(yī)囑寫的更長時間的護理，于是，就增加了護理期限的認定天數(shù)，相應(yīng)的護理費的賠償額就增加了。

這種明確的技術(shù)失誤和觀察疏忽，責任認定通常是比較重的。二審法院沒有按照那個初始的出院醫(yī)囑，而是根據(jù)能夠反映病人真實需求的新證據(jù)，這里是醫(yī)生的證言，非常靈活的調(diào)整了賠償?shù)挠嬎?，體現(xiàn)了司法實踐中對受害者實際受損失的一種更充分的關(guān)照和補償。

最后一個案例，是做一個胃鏡下取結(jié)石的手術(shù)，術(shù)后病人死亡了，死亡案例這個更嚴重。這個病人本來就有胃潰瘍，而且還在活動性出血。醫(yī)院在這種情況下還是給他做了胃鏡下的碎石手術(shù)。結(jié)果術(shù)后觀察又不到位，搶救也不夠及時，病人最后因為大出血休克沒搶救過來去世了。而且這個案子里還涉及到一些其他問題，比如術(shù)前談話不充分，病歷寫得不規(guī)范，甚至，有修改的痕跡。

鑒定機構(gòu)認為醫(yī)院存在多項過錯，包括手術(shù)時機的選擇不當，活動性出血時不應(yīng)該優(yōu)先做碎石，術(shù)前評估不夠充分，術(shù)后觀察和處理不告知不足，還有病歷記錄有問題等。鑒定認為這些過錯和病人的死亡之間有明確的因果關(guān)系，屬于主要原因。一審法院判了醫(yī)院承擔75%的責任，二審維持了這個判決。

這個案例真是再次敲響了警鐘。手術(shù)適應(yīng)癥和時機的把握，術(shù)后病情的嚴密監(jiān)控和及時應(yīng)對，這絕對是醫(yī)療安全的生命線。同時病歷的重要性也不用多說了，記錄必須規(guī)范真實。雖然這個案子法院最后還是采信了鑒定結(jié)論，大概鑒定機構(gòu)已經(jīng)考慮了病歷的問題，但病歷本身存在爭議，這本身就是一個非常危險的信號，說明管理上可能有漏洞。

總結(jié)一下這幾個案例，幾個共同點。

第一，鑒定意見確實非常關(guān)鍵，法院基本都采信。

法院判斷到底有沒有錯錯有多大，很大程度上是依賴于醫(yī)學會或者司法鑒定機構(gòu)給出的鑒定意見。

一個理想的鑒定意見應(yīng)該已經(jīng)把咱們前面討論的那些因素，比如規(guī)范、具體情境、個體差異、客觀條件都綜合考慮進去了。鑒定是核心依據(jù)。

第二，責任大小通常跟因果關(guān)系是掛鉤的。判決賠多少比例，比如是80 %還是30 %，往往就反映了鑒定結(jié)論里認定的那個過錯行為對于最終損失結(jié)果的發(fā)生到底貢獻了多大的力量，是主要的推手還是次要的因素，原因力決定責任比例。 第三就是一些核心的醫(yī)療義務(wù)總是在被反復強調(diào)。比如說充分的知情同意，要讓病人明白風險和選擇，及時準確的診斷和處理，不能耽誤病情。還有規(guī)范真實的病歷記錄，這些可以說是在醫(yī)療糾紛里永遠的焦點問題。

判斷診療行為有沒有過錯，需要考慮諸多因素，綜合考慮和評定， 一方面是診療規(guī)范的指引和要求，另一方面是醫(yī)學本身的復雜性和不確定性，還要考慮具體的看病場景，醫(yī)院的實際條件限制以及醫(yī)生個人的專業(yè)判斷和經(jīng)驗，需要在很多因素之間找平衡點。

既要給醫(yī)療行為定一個基本的規(guī)矩，防治水平參差不齊甚至下降，對保障患者安全，又不能把醫(yī)生的手腳都捆死，得給臨床實踐的靈活性，還有醫(yī)學本身的發(fā)展留出必要的空間。