還在等 T ＞ 38.5℃ 再采血？關于血培養(yǎng)很多醫(yī)生都忽略了這 7 個關鍵細節(jié)！

簡介介簡 2025-10-19

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什么情況下建議采集血培養(yǎng)

共識指出，當患者出現(xiàn)中重度感染或體溫 > 38℃ 時應進行血培養(yǎng)采集（注意是或，不是和，所以中重度感染性疾病不發(fā)熱時也可抽取血培養(yǎng)），但血培養(yǎng)的適應癥遠不止于此?？偨Y如下：

▲ 以臨床診斷為目的血培養(yǎng)采樣：

如出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)時，為明確診斷建議進行血培養(yǎng)采樣：

(1) 原因不明的發(fā)熱;

(2) 特征性的發(fā)熱;

(3) 發(fā)熱伴有特征性的臨床表現(xiàn)。

如考慮以下臨床診斷時，建議進行血培養(yǎng)采樣：

膿毒癥、導管相關性血流感染、人造血管感染、心包炎/心肌炎、腦膜炎/腦炎、SCAP、VAP、腹腔感染、皮膚軟組織感染、手術相關感染等等

▲ 以臨床治療為目的血培養(yǎng)采樣：

當出現(xiàn)下列情況時，建議進行血培養(yǎng)以確定療效及停藥時機：

(1) 對于治療效果欠佳的血流感染/菌血癥患者或者病情持續(xù)不穩(wěn)定的危重癥患者，擬調整抗生素之前需進行采樣；

(2) 各種持續(xù)存在的病原體感染所致菌血癥（如 MDR/PDR G-桿菌菌血癥、NTM 菌血癥、金黃色葡萄球菌菌血癥以及念珠菌/隱球菌等真菌所致菌血癥）；

(3) 持續(xù)性菌血癥的免疫抑制患者；

(4) 高度懷疑或已確診的血管內感染者，確診導管相關性血流感染但不能拔管者，感染灶不能清除者；

什么情況下不建議采集血培養(yǎng)

如有下列臨床表現(xiàn)時，不建議進行血培養(yǎng)：

(1) 社區(qū)發(fā)病的免疫健全患者出現(xiàn)輕度發(fā)熱；

(2) 1 小時內的術后發(fā)熱；

(3) 一過性發(fā)熱；

(4) 已確診的非感染性發(fā)熱（如藥物熱）；

(5) 長期護理機構大多數(shù)居住者的輕度臨床表現(xiàn)。

如下臨床診斷時，不建議進行血培養(yǎng)：

上感；非復雜性蜂窩織炎；輕度社區(qū)獲得性肺炎；單純性膀胱炎。

體溫正常時有沒有必要采集血培養(yǎng)

體溫正常時能不能采取血培養(yǎng)已困擾我們多年：是不是只能在體溫升高時，且越高越需要對患者進行血培養(yǎng)？是不是體溫越高采集的血培養(yǎng)陽性率越高？那么，存不存在采血的最佳體溫閾值？

此次共識推薦 T ＞ 38℃ 作為血培養(yǎng)的體溫閾值 ^[1]，而多年以來我們臨床常規(guī)認為 T ＞ 38.5℃ 需留取血培養(yǎng)（國外體溫閾值曾被規(guī)定為 38.3℃）。

暫且先不論到底是 38℃、38.3℃ 還是 38.5℃ ，我們所定義的某個最佳采集血培養(yǎng)的體溫閾值，很大一部分原因取決于發(fā)熱曾一度被認為是菌血癥的獨立預測指標，而且體溫是一項簡便又快速地可獲取性指標，因此大家很愿意在患者體溫上升時進行血培養(yǎng)，期待能提高陽性率。

但需注意的是臨床上患者個體差異性較大，且當感染部位、菌種不相同時，患者臨床表現(xiàn)、體溫上升速度、幅度均存在較大差異，難以一概而論，難以用某一個具體體溫閾值作為單一的預測菌血癥的指標。

在 2008 年時美國的 7 家醫(yī)院聯(lián)合進行了一項多中心研究，記錄 1436 例血培養(yǎng)陽性患者抽取血培養(yǎng)前后最近的一次體溫以及抽取前、后 24 h 內的最高體溫，比較和分析這些體溫點的最高值后發(fā)現(xiàn)體溫高峰時抽取血培養(yǎng)并不一定最有效 ^[2]。

另外也有文獻報道，約 50% 的老年患者感染菌血癥時體溫可以正常或者升高不明顯 ^[3]。可能原因在于老年患者出現(xiàn)菌血癥時，全身炎癥反應較青年患者弱，大多不伴有明顯的體溫上升，因此僅僅根據(jù)某一體溫閾值來抽取血培養(yǎng)，易導致誤診、漏診。甚至還有研究表明體溫低時采取反而比體溫高時的陽性率更高，因為發(fā)熱開始時血流中的細菌可能已經(jīng)被機體免疫系統(tǒng)清除。

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以上，血培養(yǎng)的陽性率和血培養(yǎng)時的體溫似乎并無明顯相關性。實際臨床工作中，我們有可能高估了發(fā)熱在預測菌血癥中的存在價值。

因此，建議血培養(yǎng)采樣的最佳時間點應結合疾病特點和除體溫之外的其他臨床特征加以綜合考慮，如出現(xiàn)嗜睡、意識障礙、大小便失禁、腹痛、惡心、嘔吐等病情變化時，哪怕是體溫正常也應高度重視，及時留取血培養(yǎng)以尋找病原學證據(jù)，這比單純設定某一體溫閾值在預測菌血癥方面會更占優(yōu)勢。

血培養(yǎng)應采集幾瓶，每瓶需要多少毫升

以上對采血時機進行了闡述，得出結論是不應只根據(jù)體溫決定采血時機。接下來看看臨床具體如何采樣？

建議以成套的方式采取血培養(yǎng)。每套血培養(yǎng)應分別由 1 瓶厭氧瓶和 1 瓶需氧瓶組成或兩瓶均是需氧瓶。報陽瓶數(shù)越多，培養(yǎng)結果越真實。

既往有研究表明血培養(yǎng)如只采取 1 套，檢出率為 65%，采取 2 套檢出率為 80%，3 套則 90%。因此多套送檢是提高陽性率和正確解讀結果的關鍵。鑒于單瓶血培養(yǎng)檢出率低且結果難以判讀，所以任何情況下對成人患者只采 1 瓶血培養(yǎng)是不能被接受的。

影響血培養(yǎng)陽性率最為重要的因素是采血量，因此要求保證足夠采血量。建議雙側采取，每側 2 瓶（需氧瓶厭氧瓶），每瓶血量 8 ~ 10 mL。需注意的是當每瓶血量小于 5 mL 時，存在假陰性或病原體延遲生長的可能性，而每瓶血量大于 10 mL 時，又可能因白細胞產(chǎn)生大量的 CO₂而造成假陽性結果。

如懷疑患者存在導管相關性血流感染，應如何處理

臨床上時常會遇到一些特殊的發(fā)熱患者，特殊之處在于身上是帶有「管子」的，如中心靜脈導管、外周靜脈導管、透析導管、動脈導管等。當此類患者發(fā)生以下情況時，應當考慮導管相關性血流感染（CRBSI），建議進行血培養(yǎng)：

(1) 當留置靜脈導管患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)或者有其他膿毒癥表現(xiàn)時，此時無論是否存在局部感染征象，特別是沒有發(fā)現(xiàn)確切感染灶時；

(2) 當留置靜脈導管患者出現(xiàn)膿毒性栓塞時；

(3) 當留置導管患者出現(xiàn)皮膚定植病原體引起的持續(xù)性或反復性菌血癥時。

▲臨床上具體如何操作？

分能拔管和不能拔管兩種情況：

若臨床考慮 CRBSI，通常在病情允許時是建議及時拔除導管的，此時拔除導管的同時，應送檢 2 套外周靜脈及導管尖端 5 cm 進行半定量培養(yǎng)。

如存在暫時無法拔除導管的情況下建議至少同時采取 2 套血標本，一套從導管采血（如是多腔導管，建議對所有管腔進行采樣，每個管腔取相同體積），另外一套則從外周靜脈采取。

若僅僅送檢導管尖端或經(jīng)導管抽取的血液，而不同時采取經(jīng)皮穿刺血培養(yǎng)時則不能診斷 CRBSI。

▲那么應該如何診斷 CRBSI ？

血管內導管相關血流感染分為三個診斷級別：確診、極似診斷和擬診。

確診：留管期間或拔管 48 h 內出現(xiàn)的與其他部位感染無關的原發(fā)性感染，可伴有超過 > 38℃ 的高熱、寒戰(zhàn)或低血壓等系統(tǒng)性感染表現(xiàn)，血培養(yǎng)提示外周靜脈血細菌/真菌陽性，且與導管尖端培養(yǎng)出相同菌株及藥敏試驗的責任菌。

極似診斷：臨床考慮導管作為感染來源可能性極大，同時伴有超過 > 38℃ 的高熱、寒戰(zhàn)或低血壓等系統(tǒng)性感染表現(xiàn)，其和「確診」級別不一樣的是導管尖端培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)陰性，但除導管外臨床上并未發(fā)現(xiàn)其他感染灶，且在拔管 48 h 內未調整抗生素時，癥狀卻出現(xiàn)改善。

擬診：臨床無法除外導管為感染灶，且有導管感染相關表現(xiàn)，拔管和靶向抗感染后癥狀好轉；或血流感染患者，至少有一份血標本培養(yǎng)出皮膚共生菌，但導管血培養(yǎng)陰性，且無其他感染源引起血流感染的依據(jù)。

拿到血培養(yǎng)結果，如何辨別是致病菌還是污染菌？

目前區(qū)別血培養(yǎng)陽性是責任菌還是污染菌尚缺乏金標準，但鑒定培養(yǎng)出來的病原體種類可作為我們辨別真假陽性最重要的依據(jù)。因此我們需要對培養(yǎng)出來的病原體價值有所了解：

正確解讀血培養(yǎng)結果，我們還要注意什么

鑒別病原體種類是正確解讀血培養(yǎng)結果極為重要的一步，但當臨床遇到下述復雜情況時，我們還需謹慎思考：

(1) 只采 1 套甚至單瓶血培養(yǎng)陽性：無法判定是感染還是污染，需結合感染灶的臨床特征、采血后的療效等來綜合分析。

(2) 先后多次培養(yǎng)出不同細菌: 首先應及時和微生物室溝通并再次重復采樣；其次，如多次培養(yǎng)出的是我們上述提及的比較有意義的病原體時，則不能忽視，因當腸道出現(xiàn)較大創(chuàng)面或有開放性化膿性感染等繼發(fā)菌血癥時，是非常有可能同時存在多種病原體感染而導致培養(yǎng)結果前后差異的。

(3) 血培養(yǎng)陰性，但臨床始終不能除外病原菌感染：重復送檢的同時應積極尋求有無其他替代方法，例如臨床懷疑是苛養(yǎng)微菌或病毒血癥時，可應用分子生物學（包括新興技術 mNGS）、免疫學等檢測方法。

(4) 不同部位之間培養(yǎng)結果不同：如局部病灶是多種病原體混合感染，當只有某一種入血時則可造成結果不完全一致；而如果局部病灶不是菌血癥的感染源，培養(yǎng)結果不一致亦是合理的。

(5) 臨床表現(xiàn)與血培養(yǎng)結果不符：臨床表現(xiàn)和血培養(yǎng)結果之間沒有一一對應關系，菌血癥可不發(fā)熱，而膿毒癥休克時血培養(yǎng)結果卻時常陰性。因此，臨床確診膿毒性休克而血培養(yǎng)陰性時，建議在積極與微生物室溝通的同時，結合患者臨床特征、相關輔助檢查以及經(jīng)驗性抗感染效果等因素，加以判別。

(6) 感染指標與血培養(yǎng)結果不符：臨床上感染指標眾多，但缺乏細菌特異性，僅僅是單純的炎癥標記物，只有降鈣素原存在一定程度的細菌特異性，但不一致也常見。

(7) 包括 mNGS 在內的分子生物學檢查結果與血培養(yǎng)結果不符：應結合技術本身的因素（如 PCR 引物、標本處理、靶向數(shù)據(jù)庫等）與血培養(yǎng)的假陽性、敏感性等因素加以綜合考慮。

小結

規(guī)范化采樣，是正確解讀血培養(yǎng)的前提; 正確解讀血培養(yǎng)，是用好手中抗生素的前提。因此，我們需要對血培養(yǎng)的適應癥、采血時機、采血流程（包括帶管的特殊病人）以及如何進行結果判讀等各方面有一個全方位的認識，才能更好的指導臨床。

本文作者：海南醫(yī)科大學附屬瓊海市人民醫(yī)院李達仕

策劃：超超