血管通路的留置與維護(hù)存在一系列困難，隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步，血管可視化成像技術(shù)的進(jìn)步優(yōu)化了導(dǎo)管的全周期管理，并增加了血管通路的可選擇性。指南推薦，血管可視化技術(shù)能夠輔助醫(yī)務(wù)人員選擇最合適、侵入性最小的VADs，可最大限度地提高留置成功率，減少導(dǎo)管留置相關(guān)并發(fā)癥。選擇血管可視化的臨床操作人員應(yīng)了解適當(dāng)?shù)氖褂弥刚?、禁忌證、生產(chǎn)商的使用說明以及使用設(shè)備的知識(shí)技能。 

評(píng)估是VADs 留置前的重要環(huán)節(jié)，通過多方位評(píng)估確定符合臨床適應(yīng)證的最佳留置設(shè)備，以降低治療所需風(fēng)險(xiǎn)，最大限度地保證病人安全。指南建議對(duì)病人 VADs 穿刺史在內(nèi)的血管健康狀況進(jìn)行評(píng)估，了解可能影響周圍血管的因素，以利于后續(xù)超聲技術(shù)輔助定位動(dòng)脈或靜脈。通過視診、觸診綜合評(píng)估影響外周靜脈或動(dòng)脈留置的各類因素，包括但不限于：

• 病人年齡；

• 頻繁穿刺和/或長期輸液治療史；

• 導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)改變的疾病，如糖尿病、高血壓等；

• 病人群體之間的皮膚差異，如膚色較深、皮膚毛發(fā)過多等；

• 皮膚狀態(tài)改變，如瘢痕或紋身；

• 肥胖；

• 液體容量不足或容量超負(fù)荷。

超聲技術(shù)是指聲波被進(jìn)入體內(nèi)引起回聲，通過各類組織反射的不同回波構(gòu)建陰影圖像以達(dá)到“可視化”皮膚下結(jié)構(gòu)的目的，該技術(shù)在觀察固體和液體空間界面尤其準(zhǔn)確。隨著便攜式且價(jià)格實(shí)惠的高分辨率超聲設(shè)備的發(fā)展和完善，超聲引導(dǎo) VADs 已經(jīng)改變了傳統(tǒng)標(biāo)志性技術(shù)的作用在臨床廣泛應(yīng)用。 

評(píng)估血管狀況與周圍組織

指南強(qiáng)調(diào)，通過超聲評(píng)估病人血管解剖結(jié)構(gòu)，包括血管直徑、走形、深度、充盈度和通暢度，識(shí)別血管閉塞或血栓等異常部位，選擇最合適的血管進(jìn)行留置。導(dǎo)管尺寸與長度的選擇由兩個(gè)因素決定：一是血管與導(dǎo)管直徑的關(guān)系，二是導(dǎo)管從皮膚到血管的移動(dòng)距離。指南提出，在留置上肢VADs 之前進(jìn)行超聲評(píng)估，確保導(dǎo)管與血管比率低于45%。此類研究多針對(duì)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的留置，由于中心導(dǎo)管尖端與PICC 在相同靜脈中，因此該比率對(duì)中心導(dǎo)管同樣適用。此外，還應(yīng)注意識(shí)別留置部位除靜脈血管外的其他結(jié)構(gòu)如瓣膜、周圍神經(jīng)、動(dòng)脈等需避免的潛在結(jié)構(gòu)，盡量減少對(duì)周圍組織的損傷。此外，病人呼吸異常、操作者技術(shù)等也是評(píng)估時(shí)應(yīng)考慮的因素。 

評(píng)估方法

在超聲輔助下嘗試血管通路時(shí)主要使用兩種策略，即平面外或橫向法（即垂直于血管走向平面），以及平面內(nèi)或縱向法（即平行于血管走向的平面），每種策略都有其自身的優(yōu)點(diǎn)與局限性。橫向方法是較為常見的方法，要求操作者使用超聲探頭“跟隨針尖”，該技術(shù)對(duì)于許多新手來說并不直觀，可能需要較長的時(shí)間學(xué)習(xí)積累經(jīng)驗(yàn)且后壁血管穿孔的風(fēng)險(xiǎn)較大，進(jìn)而易導(dǎo)致血腫形成、導(dǎo)絲斷裂或?qū)Ыz錯(cuò)位等并發(fā)癥。而縱向方法要求操作者在進(jìn)針時(shí)將超聲波束與彎曲的血管對(duì)齊并保持一致，但此法對(duì)于小直徑血管具有較大的挑戰(zhàn)性。指南指出常規(guī)超聲評(píng)估首選橫向法，成年病人也可在初始橫向法評(píng)估后將探頭調(diào)整至縱向法進(jìn)行穿刺。 

評(píng)估超聲引導(dǎo)VADs 留置有效性指標(biāo)主要有： 

• 首次穿刺成功率；

• 是否在30 min 內(nèi)順利完成操作；

• 總體操作時(shí)長；

• 主要并發(fā)癥發(fā)生率；

• 總體并發(fā)癥發(fā)生率；

• 病人滿意度。

指南顯示，使用超聲引導(dǎo)留置短/標(biāo)準(zhǔn)/長外周靜脈導(dǎo)管（PIVC）時(shí)，首次成功率和總體成功率提高，穿刺嘗試與升級(jí)到不必要的、更具侵入性的裝置次數(shù)有效減少，留置相關(guān)并發(fā)癥明顯減少，該方法應(yīng)用于兒童困難靜脈時(shí)也呈現(xiàn)出較好的效果。超聲引導(dǎo)下行橈動(dòng)脈或腋動(dòng)脈留置也可增加首次嘗試成功率，縮短留置時(shí)間與嘗試次數(shù)，有效減少血腫形成。 

無菌管理

超聲評(píng)估無穿刺點(diǎn)的完整皮膚時(shí)通常無須建立無菌屏障。當(dāng)進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)超聲探頭需建立適當(dāng)?shù)臒o菌屏障，且每次使用前后均需要消毒以降低滯后感染和交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，具體操作請(qǐng)參閱生產(chǎn)廠家的使用說明。

培訓(xùn)教育

由于輸液治療具有侵入性、高風(fēng)險(xiǎn)性，為確保病人的安全和利益，要求參與留置與管理的臨床醫(yī)務(wù)工作者具備特定的專業(yè)要求與核心能力。在進(jìn)行相關(guān)操作前需對(duì)相關(guān)人員初始能力進(jìn)行評(píng)估和記錄。指南提出，操作者能力評(píng)估和記錄是一個(gè)持續(xù)過程，由認(rèn)證機(jī)構(gòu)、病人和所在組織的評(píng)估結(jié)果驅(qū)動(dòng)。應(yīng)建立全面的超聲指導(dǎo)培訓(xùn)計(jì)劃，通過由新手到專家的連續(xù)性教育培訓(xùn)為臨床操作人員提供充足的理論支持。有研究建議專家培訓(xùn)師應(yīng)使用全球評(píng)級(jí)量表對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行該項(xiàng)操作的適當(dāng)技能認(rèn)證。操作人員使用血管可視化技術(shù)留置VADs 的能力不僅包括對(duì)血管直徑、深度、位置、潛在并發(fā)癥的評(píng)估，還應(yīng)包括對(duì)無菌非接觸式技術(shù)（ANTT?）的認(rèn)知和依從性。 

可見光透照設(shè)備

醫(yī)學(xué)上透照設(shè)備通常指可見光穿過身體組織的傳輸，如可見光通過手指?jìng)鬏?，由紅細(xì)胞吸收其他波長的光而產(chǎn)生紅光?？梢姽庠O(shè)備有助于輔助新生兒淺靜脈的定位。然而，受皮下組織厚度和臂圍大小的限制，在嬰兒、大齡兒童和成人中的實(shí)用性有限。值得注意的是，專為血管可視化而設(shè)計(jì)的可見光設(shè)備中僅使用冷光源。研究指出，當(dāng)使用熱光源設(shè)備時(shí)，皮膚與光源之間的密切接觸會(huì)引起皮膚熱燒傷。

紅外光技術(shù)

紅外光技術(shù)是由生物或人工系統(tǒng)檢測(cè)紅外輻射的能力。一般來說，近紅外光（near infrared，nIR）血管可視化技術(shù)發(fā)出紅外光并將反射圖像投射到病人身上，從而實(shí)現(xiàn)皮膚下靜脈的可視化。nIR 技術(shù)可幫助困難靜脈通路兒童和成人 PIVC 的留置。nIR 輔助評(píng)估靜脈分類：即分叉靜脈、迂曲靜脈、可觸及但不可見靜脈、靜脈瓣膜位置等。有證據(jù)表明，與傳統(tǒng)視診和觸診相比，nIR 可提高首次插入成功率和整體 PIVC 留置成功率，降低外滲等相關(guān)并發(fā)癥，nIR 在新生兒和嬰兒中的優(yōu)勢(shì)更為明顯。 

中心靜脈血管通路裝置（CVADs）安全性很大程度上受留置時(shí)尖端位置的影響，導(dǎo)管末端的錯(cuò)位會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，影響病人接受治療的及時(shí)性，因此建議在插入后和治療前確認(rèn)尖端位置是否正確。 

尖端位置評(píng)估

最佳尖端位置指南顯示，成人和兒童最安全的CVAD 尖端位置為靠近上腔靜脈（SVC）與右心房交界處（CAJ）。 

其他位置

• 對(duì)于上半身留置部位，呼吸運(yùn)動(dòng)、手臂運(yùn)動(dòng)和身體位置的變化將導(dǎo)致CVAD 尖端向尾部或頭部方向移動(dòng)。尖端位置位于右心房靠近三尖瓣或右心室較深處時(shí)與心律失常的發(fā)生率增加相關(guān)。尖端位置靠近SVC 近端則與血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的增加相關(guān)。

• 對(duì)于下半身留置部位，將CVAD 尖端置于膈肌水平上方的下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）中。

• 對(duì)于血液透析病人CVAD，將 CVAD 尖端放置在右心房，但應(yīng)注意避免血管或右心創(chuàng)傷以及相關(guān)并發(fā)癥。

• 臨床避免選擇次優(yōu)尖端位置，除非特殊情況如病人解剖學(xué)或病理生理學(xué)變化或存在替代最佳尖端位置的需求。

• 新生兒和 1 歲以下嬰兒避免將尖端位置留于心臟內(nèi)，因該位置可能導(dǎo)致血管損傷和心臟填塞。研究顯示，此類并發(fā)癥在各類導(dǎo)管中均有描述，尤其是常規(guī)使用的小于 3 Fr的小規(guī)格導(dǎo)管。 

傳統(tǒng)體表測(cè)量定位

通過手工測(cè)量留置導(dǎo)管長度，病人取平臥位，手臂外展90°，從計(jì)劃留置部位到由胸鎖關(guān)節(jié)向下至第三肋間隙外側(cè)，該方法易受病人體型等因素影響而致導(dǎo)管置入位置不佳。此外，還可在操作前采用胸部 X 線測(cè)量。 

實(shí)時(shí)可視化尖端定位

在輸液治療之前，使用心電圖（ECG）、超聲心動(dòng)圖或胸部 X 線來明確 CVAD 尖端位置。新生兒、急診科或其他重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中及時(shí)確認(rèn)尖端位置至關(guān)重要，通常使用超聲心動(dòng)圖來確認(rèn)。經(jīng)研究表明，該方法可更準(zhǔn)確、有效地進(jìn)行輸液治療和降低成本。 

心電圖定位法

心電圖定位時(shí)使用導(dǎo)管腔內(nèi)金屬導(dǎo)絲或推注生理鹽水，采用心電圖追蹤心房內(nèi)P 波的變化觀察 CVAD尖端是否置于 CAJ。操作者應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)廠家說明書與心電圖技術(shù)同時(shí)使用，使用實(shí)時(shí)變化的透光模式來檢測(cè)尖端位置。在計(jì)劃使用 ECG 技術(shù)確認(rèn)尖端位置之前，評(píng)估病人是否存在已知的心律失常病史以及心電圖上是否存在 P 波異常。ECG 技術(shù)的禁忌證包括心電圖節(jié)律異常、P 波改變或消失（如存在起搏器、極度心動(dòng)過速）。ECG 技術(shù)可用于心房顫動(dòng)病人 PICC 尖端定位，多項(xiàng)前瞻性觀察性研究表明，使用心電圖來確認(rèn)心房顫動(dòng)病人導(dǎo)管尖端位置的安全性和有效性。 

超聲定位法

指南建議超聲定位時(shí)將導(dǎo)管注入生理鹽水以增強(qiáng)超聲心動(dòng)圖的不透明回聲是檢測(cè)上腔靜脈下三分之一導(dǎo)管尖端位置的有效途徑。該方法安全可靠可取代所有年齡段的胸部X 線定位法，然而其臨床適用性受限，且該技術(shù)受操作人員知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)的影響。有指南提出將血管超聲（以協(xié)助導(dǎo)絲尖端進(jìn)入中心靜脈）與經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（用于尖端定位）相結(jié)合以提高CVAD 留置的成功率。但推薦依據(jù)的證據(jù)質(zhì)量普遍較弱，經(jīng)文獻(xiàn)查閱可知，血管超聲聯(lián)合超聲心動(dòng)圖結(jié)合相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和前瞻性隊(duì)列研究規(guī)模相對(duì)較小，異質(zhì)性較高，因此該方法的科學(xué)性需進(jìn)一步證實(shí)。 

胸部X 線定位法 

指南提出當(dāng)CVAD 留置困難或床邊穿刺失敗時(shí)，應(yīng)使用 X 線技術(shù)進(jìn)行定位。如果導(dǎo)管尖端替代定位技術(shù)已確認(rèn)尖端位置合適，則無需進(jìn)行術(shù)后 X 線等成像技術(shù)。值得注意的是，X 線或 ECG 尖端定位技術(shù)無法區(qū)分靜脈或動(dòng)脈，如果懷疑經(jīng)動(dòng)脈置入，應(yīng)采用其他方法確認(rèn)或排除動(dòng)脈置入的可能。若存在錯(cuò)位跡象和癥狀，則需重新評(píng)估 CVAD 尖端位置。此外，多數(shù)導(dǎo)管尖端定位技術(shù)證據(jù)主要針對(duì) PICC，對(duì)其他 CVAD 的適用性需進(jìn)一步研究。 

當(dāng)病人從外院轉(zhuǎn)入時(shí)，應(yīng)評(píng)估導(dǎo)管尖端位置；若滿足以下所有標(biāo)準(zhǔn)，則無需額外確認(rèn)尖端即可使用導(dǎo)管：

• 有文件記錄證明留置時(shí)導(dǎo)管尖端位置位于CAJ 或上右心房的下 1/3 處。

• 能夠無阻力地沖洗導(dǎo)管和抽出回血。

• 外部導(dǎo)管長度與留置時(shí)記錄的長度相同。當(dāng)不符合上述任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，導(dǎo)管尖端放置位置應(yīng)通過胸部X 線片進(jìn)行確認(rèn)。 

臨床醫(yī)務(wù)人員在病歷或文書中記錄病人的評(píng)估數(shù)據(jù)、診斷問題、干預(yù)措施、病人對(duì)干預(yù)的反應(yīng)以及輸液治療和血管通路的護(hù)理計(jì)劃。文書應(yīng)清晰、及時(shí)、授權(quán)人員可訪問與有效檢索，能夠促進(jìn)與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的溝通，反映了所有病人互動(dòng)護(hù)理的連續(xù)性、質(zhì)量和安全性。CAVD 尖端位置相關(guān)健康記錄應(yīng)包括心電圖描記、胸部 X 射線或其他相關(guān)報(bào)告，記錄留置時(shí)間和 CVAD 尖端位置。

參考文獻(xiàn)：王小雨,俞超,徐程洪,等.美國輸液護(hù)理學(xué)會(huì)第9版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》解讀[J].全科護(hù)理,2025,23(11):2088-2091.