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【引言】中風(fēng)一證，古稱'風(fēng)痱'、'偏枯'，乃風(fēng)邪中于人身，致氣血逆亂，半身不遂之重癥?！督饏T要略》首立中風(fēng)專篇，開(kāi)中醫(yī)論治中風(fēng)之先河。然仲景以降，歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)認(rèn)知日漸精深，治法亦隨之豐富。 至金元，劉河間主火，李東垣主虛，朱丹溪主痰，各執(zhí)所長(zhǎng)；明清則張景岳辨非風(fēng)，葉天士倡肝陽(yáng)，王清任立逐瘀，漸成體系。  今人治中風(fēng)，每以西學(xué)為尚，殊不知中醫(yī)于此積淀千年，尤以經(jīng)方時(shí)方接軌之法，療效卓著。余臨證三十年，深感仲景方為骨，后世方為肉，骨肉相濟(jì)，方能起沉疴于須臾。今不揣淺陋，將經(jīng)方時(shí)方合治半身不遂之心得公之于眾，以就正于同道。 一、病機(jī)探微：從臟腑經(jīng)絡(luò)到氣血津液 中風(fēng)半身不遂，病位在身半，然根在臟腑?！秲?nèi)經(jīng)》云：'陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。'此論中風(fēng)病機(jī)之肇始。細(xì)究其要，約有三端： 其一，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，邪氣乘虛。人身之衛(wèi)氣，晝行于陽(yáng)，夜行于陰。若衛(wèi)氣虛，則腠理疏松，風(fēng)邪得以入中。風(fēng)為陽(yáng)邪，其性上行，中于身之左側(cè)者多兼血虛，中于右側(cè)者多兼氣虛。此即《金匱》所謂'寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，寒虛相搏，邪在皮膚'之理。 其二，痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)。肥甘厚味，釀生痰濁；情志不遂，氣滯血瘀。痰濁瘀血互結(jié)，阻塞經(jīng)絡(luò)，致氣血不能濡養(yǎng)肢體。觀今之人，多食少動(dòng)，痰瘀之體十之八九，此中風(fēng)所以日增也。 其三，肝腎虧虛，風(fēng)陽(yáng)上擾。年過(guò)四十，陰氣自半。腎陰不足，水不涵木，則肝陽(yáng)化風(fēng)，上擾清空，橫竄經(jīng)絡(luò)。此證常見(jiàn)于素體陰虛，或勞欲過(guò)度之人。 明此三端，則治方有本，不致臨證茫然。 仲景治中風(fēng)，首推《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯（雖非仲景親立，然載于《金匱要略》附方，實(shí)承仲景心法）： 麻黃三兩、桂枝三兩、當(dāng)歸三兩、人參三兩、石膏三兩、干姜三兩、甘草三兩、芎?三兩、杏仁四十枚。 此方看似雜亂，實(shí)寓深意。麻黃、桂枝通陽(yáng)開(kāi)痹，使邪從表解；當(dāng)歸、芎?養(yǎng)血活血，通絡(luò)舒筋；人參、甘草扶正固本；石膏清郁熱，干姜溫中陽(yáng)。全方攻補(bǔ)兼施，寒溫并用，正合'邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝'之證。 余曾治一老嫗，六旬有余，冬至后忽中風(fēng)，左半身不遂，口眼歪斜，言語(yǔ)蹇澀，脈浮緊而重按無(wú)力。投續(xù)命湯原方，麻黃用至三錢，加生姜五片，大棗五枚。三劑而手足微動(dòng)，七劑可扶杖而行。此莫'經(jīng)方'之神乎？ 然續(xù)命湯之用，須辨表里虛實(shí)。若純屬內(nèi)風(fēng)，當(dāng)慎用麻桂；若正氣大虛，又需增損化裁。此仲景'觀其脈證，知犯何逆，隨證治之'之訓(xùn)也。 三、時(shí)方為用：補(bǔ)陽(yáng)還五湯之妙義 清代王清任著《醫(yī)林改錯(cuò)》，立補(bǔ)陽(yáng)還五湯，實(shí)開(kāi)益氣活血法門： 生黃芪四兩、歸尾二錢、赤芍一錢半、地龍一錢、川芎一錢、桃仁一錢、紅花一錢。 此方之妙，全在黃芪用量獨(dú)重。王氏謂元?dú)鈿w身，十成剩五，故半身不遂。重用黃芪大補(bǔ)元?dú)猓瑲庾銊t血行，歸、芍、芎、桃、紅、地龍活血通絡(luò)，如順?biāo)兄?，不勞費(fèi)力。 余嘗治一個(gè)體業(yè)主，49歲，形體豐腴，右肢偏廢三月。前醫(yī)或投續(xù)命，或用鎮(zhèn)肝，效皆不顯。診其脈濡滑，舌淡胖邊有齒痕，此氣虛血瘀明矣。投補(bǔ)陽(yáng)還五湯，初用黃芪一兩，漸加至三兩，佐以石菖蒲、遠(yuǎn)志。服藥至四十余劑，竟可棄杖而行。此非'時(shí)方'之妙乎？ 四、古今接軌：續(xù)命湯與補(bǔ)陽(yáng)還五湯合方心法 然臨證所見(jiàn)，純表證少，純虛證亦不多，多為虛實(shí)夾雜，表里同病。此時(shí)單用經(jīng)方則扶正不足，單用時(shí)方則祛邪不力。余深思良久，創(chuàng)續(xù)命湯與補(bǔ)陽(yáng)還五湯合方之法： 生黃芪60-120g、麻黃6-9g、桂枝9-12g、當(dāng)歸15-20g、川芎9-12g、赤芍9-12g、地龍9-12g、桃仁9g、紅花9g、人參9-12g、石膏15-30g、干姜6g、甘草6g。 此方之制，取續(xù)命湯通陽(yáng)開(kāi)痹，補(bǔ)陽(yáng)還五湯益氣活血，合而為一。其中尤需注意者有三： 1. 在黃芪與麻桂比例。表邪重而氣虛輕，麻桂量可稍增；氣虛甚而表證微，黃芪量須重用?？傄悦}證為憑，不可執(zhí)一。 2. 在石膏之用。石膏非僅為制麻桂之溫，更清內(nèi)郁之熱。若舌紅苔黃，脈數(shù)有力，石膏可用至30g；若舌淡苔白，脈緩無(wú)力，石膏當(dāng)減量或去之。 3. 在活血藥輕重。新病瘀輕，歸、芎、芍足矣；久病瘀重，桃、紅、地龍不可或缺。若見(jiàn)舌紫暗，脈澀，更可加水蛭、虻蟲(chóng)，取仲景抵當(dāng)湯意。 五、驗(yàn)案舉隅：疑難重癥治驗(yàn)三則 案一：中風(fēng)表里同病。患男，59歲，素嗜酒醇。孟春時(shí)節(jié)，酒后當(dāng)風(fēng)，次晨即覺(jué)右肢麻木，至午竟全肢不遂。延醫(yī)診治旬日，效不佳。邀余往診，見(jiàn)其臥不能起，右肢如廢，言語(yǔ)含糊，惡風(fēng)寒，無(wú)汗，脈浮緊而芤，舌淡紅，苔白膩。 此表邪未解，里虛已彰。急投合方：生黃芪60g、麻黃9g、桂枝12g、當(dāng)歸18g、川芎12g、赤芍12g、地龍12g、桃仁9g、紅花9g、人參12g、石膏18g、干姜6g、甘草6g。三劑汗出，惡寒除，右指微動(dòng)。七劑后可坐起，月余竟扶墻而行。后以黃芪建中湯調(diào)理而安。 案二：中風(fēng)痰瘀阻絡(luò)?；寂?，68歲，體豐多痰。中風(fēng)后半身不遂三年，屢治不效。診見(jiàn)左肢拘攣，指如雞爪，言語(yǔ)蹇澀，口角流涎，脈沉滑，舌紫暗苔厚膩。 此痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)。予合方去石膏，加半夏12g、白附子9g、全蝎6g、黃芪90g、麻黃6g。服藥二十劑，拘攣漸舒，流涎減少。續(xù)服兩月，可自理飲食。后制為丸劑，長(zhǎng)服年余，竟可室內(nèi)緩行。 案三：中風(fēng)陰陽(yáng)兩虛?；寄?，78歲，形瘦色蒼。中風(fēng)后右肢偏廢年余，肌肉萎縮，夜尿頻數(shù)，腰膝酸軟，脈沉細(xì)無(wú)力，舌紅少苔。 此肝腎虧虛，陰陽(yáng)俱損。遂投合方去麻黃、石膏，加熟地30g、山茱萸15g、巴戟天12g、肉蓯蓉15g、黃芪用120g。服藥半月，精神轉(zhuǎn)佳，夜尿減。續(xù)服三月，肌肉漸豐，可倚杖而行。此《內(nèi)經(jīng)》'形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味'之義也。 用此合方，須知化裁。如： 肢體拘攣甚者：加木瓜、白芍柔肝舒筋，此仲景芍藥甘草湯法。 言語(yǔ)不利明顯者：加遠(yuǎn)志、石菖蒲、郁金開(kāi)竅化痰，此《千金要方》治風(fēng)痱法。 痰涎壅盛者：加半夏、南星、白附子，此《婦人良方》青州白子法。 大便秘結(jié)者：加肉蓯蓉、當(dāng)歸，此濟(jì)川煎意。 心煩不寐者：加黃連、阿膠，此黃連阿膠湯法。 總之，證有千變，方亦千變，而扶正祛邪、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之旨不變。 七、調(diào)攝護(hù)理：藥餌之外的重要環(huán)節(jié) 治中風(fēng)非獨(dú)恃藥餌，調(diào)攝護(hù)理同等重要。簡(jiǎn)而言之有四： 1. 情志調(diào)攝。中風(fēng)之人，多懷抑郁，須善言開(kāi)導(dǎo)，使肝氣條達(dá)。昔有患者，藥后效不顯，余知其家事煩心，勸其移情花鳥(niǎo)，三月后竟愈大半。此《內(nèi)經(jīng)'疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)'之謂也。 2. 曰飲食宜忌。宜清淡而富營(yíng)養(yǎng)，如山藥粥、薏仁羹皆可；忌肥甘厚味，以免助濕生痰。昔張錫純治中風(fēng)，每囑服芹菜汁，取其平肝降壓，此雖西說(shuō)，實(shí)亦合中醫(yī)之理。 3. 曰功能鍛煉。初病宜靜，久病宜動(dòng)。肢體功能恢復(fù)，貴在循序漸進(jìn)。余常教患者按摩井穴，活動(dòng)指趾，此即'治未病'思想在康復(fù)中之應(yīng)用。 4. 曰節(jié)氣防護(hù)。中風(fēng)多在節(jié)氣交替時(shí)發(fā)病或加重，尤以立冬、立春為甚。此時(shí)當(dāng)預(yù)為調(diào)護(hù)，可服扶正固本之劑，防患于未然。 【討論】觀中醫(yī)治中風(fēng)之法，從仲景到清任，從續(xù)命到補(bǔ)陽(yáng)，實(shí)為一部中醫(yī)治法發(fā)展史。今人治學(xué)，常畫地為牢，厚經(jīng)方而貶時(shí)方，或崇時(shí)方而詬經(jīng)方。而醫(yī)學(xué)之道，唯效是瞻。續(xù)命湯開(kāi)表通陽(yáng)，補(bǔ)陽(yáng)還五湯益氣活血，合而用之，正合中風(fēng)多虛多瘀、表里同病之復(fù)雜病機(jī)。 然此合方之法，亦非定法。其要在辨證精準(zhǔn)，知常達(dá)變。如：表實(shí)者麻桂可增，里虛者參芪當(dāng)厚，瘀重者桃紅宜加，亦合仲景'隨證治之'之訓(xùn)。醫(yī)者當(dāng)深究經(jīng)典，博采眾方，方能守正中創(chuàng)新，創(chuàng)新中守正。 |
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