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2018中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南的發(fā)布促進(jìn)了我國(guó)心力衰竭（心衰）診治和管理的規(guī)范化。近 6 年來(lái)，心衰的治療特別是藥物治療取得較多突破性進(jìn)展，慢性心衰的分類、心衰及其合并癥的治療方法等也在不斷更新。 本幻燈片（PPT）基于《中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南2024》及丁香園診療助手整理制作。 
心衰使多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和（或）功能的異常改變，使心室收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏 和液體潴留等。
既往 LVEF≤40% 且隨訪期間 LVEF>40% 并較基線增加≥10%作為HFrEF 的亞組 ，定義為HFimpE。 左心室舒張功能障礙/左心室充盈壓升高包括血漿利鈉肽升高、靜息或者負(fù)荷下超聲心動(dòng)圖或心導(dǎo)管檢查的結(jié)果異常 
- 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，導(dǎo)致心肌重構(gòu)。
- 內(nèi)皮損傷導(dǎo)致一氧化氮分泌不足，導(dǎo)致 NO?可溶性鳥苷酸環(huán)化酶?磷酸鳥苷的細(xì)胞信號(hào)通路損傷導(dǎo)致心肌纖維化、心肌重構(gòu)。
根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展過程，可分為 4 個(gè)階段，旨在強(qiáng)調(diào)心衰重在預(yù)防。首先，根據(jù)病史、體格檢查、心電圖、胸部影像學(xué)檢查判斷有無(wú)心衰的可能性。然后，通過血漿利鈉肽檢測(cè)和超聲心動(dòng)圖明確是否存在心衰，結(jié)合具有針對(duì)性的特殊檢查進(jìn)一步確定心衰的病因、誘因和分型。最后，還需評(píng)估病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后，以及是否存在并發(fā)癥及合并癥。
由于心衰的代償程度和受累心室不同，心衰患者的癥狀和體征有較大的個(gè)體差異，代償良好的心衰患者可以無(wú)癥狀和體征。對(duì)特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者，應(yīng)詢問患者三代家族史以幫助確定家族性擴(kuò)張型心肌病的診斷。體格檢查應(yīng)評(píng)估患者的生命體征和判斷液體潴留的嚴(yán)重程度，注意有無(wú)近期體重增加、頸靜脈充盈、外周水腫等。頸靜脈壓升高和心尖搏動(dòng)位置改變對(duì)診斷心衰更為特異。 所有心衰和懷疑心衰患者均應(yīng)行心電圖檢查；心衰患者心電圖完全正常的可能性極低。明確心率、心律、QRS 形態(tài)和寬度、是否存在頻發(fā)房性早搏或室心早搏、心房顫動(dòng)或左心室肥厚等。懷疑存在心律失?；驘o(wú)癥狀性心肌缺血時(shí)應(yīng)行 24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查。評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法，評(píng)估房室容量、左心室向心性或離心性肥厚、局部室壁運(yùn)動(dòng)異常、左右心室收縮和舒張功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺高壓的信息。LVEF 可反應(yīng)左心室收縮功能，推薦使用改良的雙平面 Simpson 法。圖像質(zhì)量差時(shí)，建議使用聲學(xué)對(duì)比劑以清晰顯示心內(nèi)膜輪廓。超聲斑點(diǎn)跟蹤技術(shù)測(cè)量的心肌應(yīng)變參數(shù)用于識(shí)別臨床前的心肌收縮功能異常的可重復(fù)性和可行性較好，對(duì)于存在心衰風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮采用以早期診斷。超聲心動(dòng)圖判斷左心室舒張功能異常的可靠性明顯優(yōu)于其他成像技術(shù)，然而單一參數(shù)不足以準(zhǔn)確評(píng)估，應(yīng)采取多參數(shù)綜合評(píng)估。運(yùn)動(dòng)過程中超聲心動(dòng)圖：測(cè)得二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣扰c組織多普勒瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度比值（E/e′）>14。 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查，靜息狀態(tài)下肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥15 mmHg 或左心室舒張末期壓力 ≥16 mmHg，或負(fù)荷狀態(tài)下 PCWP≥25 mmHg。
是測(cè)量左右心室容量、質(zhì)量和 LVEF 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，當(dāng)超聲心動(dòng)圖未能做出診斷時(shí)，CMR是最好的替代影像學(xué)檢查。對(duì)于擴(kuò)張性心肌病患者，在臨床和其他影像學(xué)檢查不能明確診斷的情況下，采取延遲釓增強(qiáng)，鑒別缺血性和非缺血性心肌損害。對(duì)于疑似心肌炎、淀粉樣變、結(jié)節(jié)病、Chagas 病、Fabry 病、心室致密化不全和血色病的患者，推薦采用 CMR 來(lái)顯示心肌組織的特征。適用于經(jīng)藥物治療后仍有心絞痛的患者或合并有癥狀的室性心律失?；颊?，以及有冠心病危險(xiǎn)因素、無(wú)創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血的心衰患者。運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可用于 HFpEF、不明原因的呼吸困難、心肌缺血和（或）部分瓣膜性心臟病患者的評(píng)估。對(duì)存在勞力性呼吸困難，LVEF 正常但靜息舒張功能參數(shù)不能明確是否存在異常的患者，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖有一定輔助作用。對(duì)肥厚型心肌病、特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、致心律失常性右心室心肌病患者，推薦基因檢測(cè)和遺傳咨詢。限制型心肌病和孤立的致密化不全心肌病亦可能具有遺傳起源，也可考慮基因檢測(cè)。下列參數(shù)與心衰患者的不良預(yù)后相關(guān)：LVEF 下降、利鈉肽持續(xù)升高、sST2 增高、NYHA 心功能分級(jí)惡化、低鈉血癥、運(yùn)動(dòng)峰值耗氧量減少、紅細(xì)胞壓積降低、QRS 波增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過速、腎功能不全、不能耐受常規(guī)治療、難治性容量超負(fù)荷等。調(diào)脂治療降低心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)冠心病或冠心病高危人群推薦使用他汀類藥物預(yù)防心衰。課件制作是一項(xiàng)耗時(shí)費(fèi)力的工作，需要付出大量的時(shí)間和精力。如果您覺得這份課件對(duì)您有所幫助，我們真誠(chéng)地希望您能幫忙轉(zhuǎn)發(fā)、點(diǎn)贊或贊賞，給予我小小的支持。您的支持將會(huì)激勵(lì)我繼續(xù)創(chuàng)作更多優(yōu)質(zhì)的課件，幫助更多的人。再次感謝您的理解與支持！
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