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張?zhí)?李永蓮 鐘杭美 重慶松山醫(yī)院 臨床心電學(xué)雜志 急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）是冠狀動(dòng)脈急性閉塞所致的心肌缺血、損傷、壞死。根據(jù)2018 年第四版“全球心肌梗死定義”中提出的必須要結(jié)合心電圖表現(xiàn)，將急性心肌梗死分為ST 段抬高型（ST-Elevation MyocardialInfarction, STEMI） 或非ST 段抬高型（Non-ST-ElevationMyocardial Infarction, NSTEMI），以便確定適宜的治療。Pardee波是STEMI 的典型心電圖表現(xiàn)，Pardee 波的提出和形成，為AMI 的診斷奠定了基礎(chǔ)。De Winter 綜合征一般認(rèn)為是NSTEMI的特殊類型，其冠狀動(dòng)脈造影提示罪犯血管為前降支近端，且為嚴(yán)重的次全閉塞，極易進(jìn)展為大面積心肌梗死，因此這類患者危險(xiǎn)程度高，但又容易被忽略。本文報(bào)道1 例在下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Pardee波、而同時(shí)在胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)De Winter綜合征的急性心肌梗死病例。患者男，71 歲。因“間斷胸痛10 年余，再發(fā)伴加重15 小時(shí)”入院?；颊咦栽V入院前10 余年活動(dòng)后出現(xiàn)胸痛，位于心前區(qū)，呈壓榨樣，向后背部放射，持續(xù)數(shù)分鐘至十分鐘不等，休息后緩解，伴胸悶，外院診斷“冠心病”，并植入支架2 枚（具體不詳），出院后不規(guī)律口服藥物治療；3 個(gè)月前自行停用拜阿司匹林及他汀類藥物。十五小時(shí)前患者夜間睡眠時(shí)再次出現(xiàn)胸痛，性質(zhì)同前，伴頭暈、惡心、嘔吐，癥狀持續(xù)不緩解，并逐漸加重，遂就診我院。既往有高血壓、糖尿病病史。入院查體：神清，精神差，面色蒼白，四肢皮膚厥冷，測(cè)血壓71/50mmHg，心率54 次/分，氧飽和度94%。急診心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速（心房率103 次/ 分），二度I 型房室阻滯，可見(jiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)異常Q 波，伴ST段弓背向上型抬高0.2~0.25mV，T 波前支與弓背上抬的ST段融合，符合Pardee波心電圖表現(xiàn)；V2~V6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)下移0.05~0.5mV 伴ST 段上斜型壓低，T 波高尖，符合DeWinter 綜合征心電圖表現(xiàn)；Ⅰ、aVL、V1 導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低0.1~0.2mV（圖1）。
急診冠狀動(dòng)脈造影顯示：見(jiàn)主干無(wú)明顯狹窄，前降支開(kāi)口次全閉塞，前降支近段原支架末端狹窄約70%，前降支中段狹窄約95%，中遠(yuǎn)段可見(jiàn)肌橋、收縮期狹窄約70%，前向血流TIMI3 級(jí)；回旋支近段狹窄約95%，遠(yuǎn)段完全閉塞；鈍緣支近段狹窄約40%，前向血流TIMI3 級(jí)；右冠狀動(dòng)脈近段至中段彌漫性重度狹窄，最重處約80%，中段以遠(yuǎn)完全閉塞。于右冠狀動(dòng)脈植入支架一枚（圖2）。
由于患者病情危重，生命體征不穩(wěn)定，故未進(jìn)行其他血管處理。復(fù)查心電圖示：竇性心律，可見(jiàn)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)異常Q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上型抬高0.1~0.15mV伴T波倒置，T波前支與弓背上抬的ST 段融合，V2~V4 導(dǎo)聯(lián)J 點(diǎn)下移0.05~0.15mV 伴ST 段上斜型壓低，T 波直立高尖，V5、V6 導(dǎo)聯(lián)ST 段水平抬高0.05mV，Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低0.1~0.15mV（圖3）。其后患者出現(xiàn)急性左心衰并突發(fā)意識(shí)喪失，經(jīng)采用一系列救治措施無(wú)效而死亡。
早在1920 年P(guān)ardee首次報(bào)道急性心肌梗死時(shí)的典型心電圖表現(xiàn)，稱Pardee 波（Pardee's wave） 和Pardee 征（Pardee's sign）。包括Pardee T 波（Pardee T waves）和Pardee Q波（Pardee Q waves）。其心電圖特征包括：2 個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高≥0.2mV，2 個(gè)相鄰肢體導(dǎo)聯(lián)的ST 段抬高≥0.1mV，T 波高聳，其前肢與弓背向上型的ST 段抬高形成融合波，稱Pardee T 波。另外，新出現(xiàn)的深而寬大的Q 波，寬≥0.03 秒，深≥1mm，稱Pardee Q波。本例患者既往有高血壓、糖尿病危險(xiǎn)因素，有心肌梗死病史及不規(guī)律用藥史，并有典型胸痛持續(xù)不緩解，但未及時(shí)就診，而就診時(shí)已出現(xiàn)房室阻滯及心源性休克，急診心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)即為典型Pardee 波心電圖特征，結(jié)合其臨床資料及心電圖表現(xiàn)，高度提示患者存在下壁心肌大面積急性壞死可能，病變血管可能為右冠狀動(dòng)脈，隨后冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)右冠狀動(dòng)脈中段以遠(yuǎn)完全閉塞，予支架植入后復(fù)查心電圖示房室阻滯消失，ST段有所回落，Q波變小、部分Q波消失。對(duì)于有急性胸痛及危險(xiǎn)因素的患者，如果心電圖出現(xiàn)ST-T 改變及異常Q波等Pardee波特征，首先考慮急性ST段抬高型心肌梗死，并初步判斷梗死部位,應(yīng)急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)。2008 年De Winter 等通過(guò)回顧其心臟中心1532 例前降支近段閉塞患者心電圖，發(fā)現(xiàn)30 例未出現(xiàn)典型的ST 段抬高心電圖，命名為“De Winter 綜合征”，是急性心肌梗死心電圖的一種特殊形式，主要心電圖特征為：① V1~V6導(dǎo)聯(lián)Ｊ 點(diǎn)下移1~3mm，ST 段呈上斜型壓低，并與直立高尖對(duì)稱Ｔ 波相延續(xù)；③ 部分患者胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良；④ 多數(shù)患者aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段輕度上抬。De Winter等考慮是由于浦肯野纖維的解剖變異，心內(nèi)膜傳導(dǎo)延遲所致，De Winter征ST段改變是由于嚴(yán)重的前降支次全閉塞所致，心內(nèi)膜嚴(yán)重缺血，而心外膜部分缺血，造成超急性期T 波樣改變，但冠狀動(dòng)脈尚未進(jìn)展為完全閉塞，ST 段未抬高。另外動(dòng)物模型研究認(rèn)為，ST段不抬高可能與細(xì)胞膜上ATP敏感性鉀通道激活的缺失有關(guān)。Montero Cabezas 團(tuán)隊(duì)研究認(rèn)為：T 波高尖及ST段上斜型壓低是心內(nèi)膜下復(fù)極的延遲伴隨跨膜動(dòng)作電位形成的圖形?？缒?dòng)作電位額外微小的改變施加在心外膜上即可導(dǎo)致J點(diǎn)壓低及高尖T波。本例患者心電圖表現(xiàn)及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，符合DeWinter 綜合征，是一種少見(jiàn)但危險(xiǎn)度極高的NSTEMI 心電圖特殊表現(xiàn)，但臨床上都應(yīng)將其視為STEMI 的等危心電圖，需要立即進(jìn)行血管再通治療。本例患者因生命體征不穩(wěn)定，當(dāng)時(shí)僅處理了右冠狀動(dòng)脈的病變，故未進(jìn)行其他血管處理，后因患者出現(xiàn)急性左心衰并突發(fā)意識(shí)喪失，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。觀察患者心電圖（圖2）的T 波高尖較圖1 更為明顯，不排除前降支開(kāi)口病變加重，前向血流變差，如果患者能盡早就醫(yī)、且生命體征穩(wěn)定，在急診手術(shù)中同時(shí)處理前降支開(kāi)口病變處血管，有可能挽救患者生命。目前臨床上對(duì)Pardee 波心電圖表現(xiàn)的ST 段抬高、T波倒置、異常Q 波等極為重視，而對(duì)De Winter 綜合征心電圖表現(xiàn)的ST 段壓低、T 波高尖等仍關(guān)注不夠，常常容易誤診而延誤了心肌再灌注時(shí)間。通過(guò)本例心電圖特征及臨床表現(xiàn)的回顧分析，提醒臨床要特別重視對(duì)De Winter 綜合征這種不典型心肌梗死心電圖的識(shí)別，同時(shí)也應(yīng)注意與其他原因?qū)е碌腟T 段壓低和T 波高尖相鑒別。De Winter 等認(rèn)為其應(yīng)作為STEMI的等危癥進(jìn)行管理，應(yīng)行急診冠脈造影檢查，盡快完成血運(yùn)重建，避免嚴(yán)重不良心血管事件的發(fā)生。還要特別注意若患者同時(shí)合并Pardee波及De Winter綜合征，提示多支血管病變，危險(xiǎn)程度更高。此外，AMI黃金急救時(shí)間只有2 小時(shí)，12 小時(shí)是AMI急救時(shí)間的底線。需加強(qiáng)民眾的健康知識(shí)教育，加強(qiáng)自我識(shí)別危重疾病的意識(shí)而盡早就醫(yī)，為挽救存活心肌、挽救患者的生命而贏得寶貴的時(shí)間。
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