臨床醫(yī)生如何閱讀MRI
核磁共振現(xiàn)象的用途很多，1969年，美國的達馬迪安通過測核磁共振的弛豫時間成功的將小鼠的癌細胞與正常組織細胞區(qū)分開來，在此技術(shù)啟發(fā)下保羅·勞特伯爾1973年開發(fā)出了基于核磁共振現(xiàn)象的成像技術(shù)(MRI)，并且應(yīng)用他的設(shè)備成功地繪制出了一個活體蛤蜊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)圖像，并于2003年獲得諾貝爾生理醫(yī)學獎。 目前我國MRI的基本狀況1、設(shè)備基本普及 2、成像處理隨意 3、報告準確率低 4、配套設(shè)備很少 5、前沿技術(shù)不多  各種MRI成像技術(shù)——T1加權(quán)像（T1WI）：T1是指縱向弛豫時間，WI是加權(quán)成像，主要反映的是組織間T1值差別。 各種MRI成像技術(shù)——T2加權(quán)像（T2WI）：主要反映的是組織間T2值差別。采用長TR（1500～2500ms）和長TE（90～120ms）的掃描序列來取得。在長TR的情況下，掃描周期內(nèi)縱向磁化矢量已按T1時間常數(shù)充分弛豫。采用長的TE后，信號中的T1效應(yīng)也被進一步排除。長TE的另一作用是突出液體等橫向弛豫較慢的組織之信號。一般病變部位都會出現(xiàn)大量水的聚集，用T2加權(quán)像可以非常滿意地顯示這些水的分布。因此，T2加權(quán)像在確定病變范圍上有重要作用。  各種MRI成像技術(shù)——質(zhì)子密度加權(quán)像（PDWI）：主要反映的是組織間質(zhì)子密度弛豫時間差別。  各種MRI成像技術(shù)——T2WI脂肪抑制：脂肪組織不僅質(zhì)子密度高，且T1值很短（1.5T 200~250ms），T2值較長，因此在T1WI呈現(xiàn)很高信號，在T2WI呈現(xiàn)較高信號，在目前普遍采用的FSET2WI上其信號強度將進一步增高。
 普通X線照片： 只能顯示骨的改變，對早期膝關(guān)節(jié)炎等臨床常見疾病的診斷意義不大，但'骨質(zhì)增生'的診斷報告卻常常影響病人一輩子！  MRI有用嗎? 下圖是同一個病人的MRI照片，MRI顯示的內(nèi)容更多，包括骨與軟組織等，很多早期的、細微的病變都能清晰顯示，其診斷報告對病人造成的影響也更大！  閱讀MRI的過程： 1、全盤吸收（只看報告不看片子）：大部分醫(yī)生 2、加入思考（看完片子再看報告）：少部分醫(yī)生 3、獨自診斷（根據(jù)臨床看看片子）：極少數(shù)醫(yī)生 “只看報告不看片子”應(yīng)該是學習的早期階段，必須盡快進入“看完片子再看報告”的階段，并且要盡早養(yǎng)成“根據(jù)臨床看看片子”的獨自診斷習慣。 看MRI的什么？ 二點：形態(tài)+信號個人經(jīng)驗：先看形態(tài)，再看信號，信號為主 臨床醫(yī)生如何閱讀MRI？臨床醫(yī)生沒有經(jīng)過系統(tǒng)的MRI培訓，對其基本理論、疾病知識等只能是一知半解，要想提高閱片水平，只能揚長（臨床診查的長處）、避短（沒有系統(tǒng)學習的短處）！ 方法： 1、背誦基本理論 2、熟知黃金診斷 3、利用相關(guān)原理 4、利用自身對比 5、利用解剖結(jié)構(gòu) 6、利用發(fā)病機理 7、利用疾病發(fā)展 8、利用疾病特點 9、利用臨床檢查 10、利用排他方法 11、利用X線對照 12、利用手術(shù)驗證  背誦基本理論： 對于本專業(yè)常見疾病MRI診斷的基本理論必須死記硬背，沒有其他辦法，例如： 半月板損傷的分度—— Normal：正常的半月板為均勻的低信號。 Grade1：半月板內(nèi)部小灶性的類圓形信號增高影，未達半月板表面，代表退變性改變。 Grade2：半月板內(nèi)部線形的中等信號增高影，未達半月板表面，代表退變性改變。 Grade3：達到半月板關(guān)節(jié)面的異常信號，可為線形或不規(guī)則形，通常代表半月板撕裂。 韌帶損傷的分級（對所有韌帶適用）—— Grade1：韌帶內(nèi)損傷，無長度改變。 Grade2：韌帶內(nèi)損傷并長度延長。 Grade3：完全性韌帶撕裂。  熟知診斷標準： MRI并不能包羅萬象，對疾病的診斷率有高有低，根據(jù)疾病選擇。例如半月板損傷的診斷，MRl的診斷符合率高達95%，而常用的臨床檢查-麥氏征的診斷符合率僅40%，毫無疑問應(yīng)該花費更多精力在閱片上，而不是死保某些“體征”。  又例如后交叉韌帶損傷的診斷，MRl的診斷符合率并不高，而體格檢查卻是金標準！診斷以臨床檢查為準，MRl僅供參考。  利用相關(guān)原理： 地中海貧血與白血病均為血液系統(tǒng)的問題，主要表現(xiàn)在骨髓，疾病的發(fā)病機理有別，MRI表現(xiàn)也不相同；我們可能不是很熟悉這些疾病，也能夠從MRI發(fā)現(xiàn)區(qū)別。  圖1：正常膝關(guān)節(jié)；圖2：地中海貧血；圖3：白血病 利用自身對比： 我們可能都不熟悉T1、T2，怎么辦？當我們發(fā)現(xiàn)有問題后，利用照片上圖像的對比，推測病變的可能也是一種診斷方法。 病例：黃XX，女，39歲，左膝關(guān)節(jié)反復(fù)交鎖1年。 圖1：腫物信號與骨信號一樣圖2：腫物信號與骨信號一樣圖3：腫物信號與骨信號不一樣。腫物應(yīng)該與骨相關(guān)，但不是骨性，推斷：膝關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤。手術(shù)后得到證實。 利用解剖結(jié)構(gòu)： 解剖永遠是診斷的基礎(chǔ)！也是臨床醫(yī)生特別是外科醫(yī)生的長處，應(yīng)該充分發(fā)揮。 例如膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶附著點與骨密不可分！不是密不可分一般都是損傷。 利用發(fā)病機理： 膝關(guān)節(jié)OA是臨床常見疾病，不斷的磨損會引起一系列的改變，表現(xiàn)在X線照片上會出現(xiàn)以下的四大特征。 膝關(guān)節(jié)OA的MRI表現(xiàn)除了以上X線的四大特征外，還能清晰的顯示出滑膜、韌帶、半月板、軟骨等改變，這正是MRI的優(yōu)勢所在。 利用疾病發(fā)展： 很多疾病在其早期臨床及影像學均不典型，需要有一段時間的觀察才能夠充分表現(xiàn)，對于這種情況，太過草率極容易誤漏診。 病例：游XX，男，67歲，右膝腫脹活動困難伴進行性畸形6年。疼痛不重！下圖為2010年照片，DR和MR顯示脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨缺損，無其他病變，很難確診。 下圖為2014年DR，顯示關(guān)節(jié)破壞嚴重，但疼痛不重，符合神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎的疾病特點：關(guān)節(jié)破壞極度嚴重，臨床癥狀輕微！ 利用疾病特點： 膝關(guān)節(jié)結(jié)核為侵襲性病變，會破壞膝關(guān)節(jié)的滑膜、軟骨、骨等，所形成的寒性膿瘍會順著組織間隙流注，與其他疾病的表現(xiàn)不同。 病例：李XX，女，56歲，右膝關(guān)節(jié)疼痛逐漸加重8個月。手術(shù)及病理證實為膝關(guān)節(jié)結(jié)核。 利用臨床檢查： 臨床檢查更應(yīng)該是臨床醫(yī)生的長處，密切結(jié)合臨床檢查閱片時才能有的放矢。 病例：吳XX，女，24歲，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛不能觸摸5年。曾在多家醫(yī)院局部封閉等治療。 查體：右膝關(guān)節(jié)外觀無明顯變化，屈伸好，膝關(guān)節(jié)前內(nèi)下方有固定的壓痛點，不給用力壓迫。 MRI：膝關(guān)節(jié)內(nèi)無明顯改變，臨床檢查壓痛部位有小范圍高信號，中央有混雜信號。（診斷報告正常）。 考慮：膝關(guān)節(jié)血管瘤。 該患者手術(shù)時肉眼所見及術(shù)后病理確診為血管瘤。 利用排他方法： 部分疾病的MRI并沒有特征性改變，這時MRI檢查只供排除。 病例：黃XX，男，22歲，右膝關(guān)節(jié)疼痛、活動不便8年。輾轉(zhuǎn)十余家醫(yī)院診治未果。臨床檢查僅髕骨外上方壓痛。 MRI：骨、軟骨、韌帶、半月板、滑膜均正常！ 考慮：膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征。 手術(shù)見膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)滑膜皺襞肥厚，將股骨內(nèi)髁軟骨壓迫變形。手術(shù)所見及術(shù)后病理均符合膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征。 利用X線對照： 很多時候由于種種考慮，我們僅進行了MRI檢查，忽視了日常的X線檢查，對于經(jīng)驗不多者有時候DR反而更為直觀。 病例：鄔XX，女，35歲，左肩關(guān)節(jié)疼痛、活動困難1周。 MRI：岡上肌上方低密度影，周圍水腫嚴重。 DR：肱骨大結(jié)節(jié)上方大塊高密度影。 診斷：鈣化性岡上肌腱炎。 利用手術(shù)驗證： 手術(shù)驗證是外科醫(yī)生的優(yōu)勢，當我們診斷不夠明確時，手術(shù)探查提供了很好的驗證機會。一而再、再而三，反復(fù)的總結(jié)后瞬間就能夠診斷。 病例：陳XX，女性，46歲，反復(fù)右膝關(guān)節(jié)腫痛2個月。 MRI：膝關(guān)節(jié)積液多，骨與軟骨無改變，髁間窩前方可見不規(guī)則陰影。 診斷：膝關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)性滑膜炎。手術(shù)及術(shù)后病理證實了此診斷。 個人的MRI診斷思路： 下面是其他醫(yī)院的醫(yī)生通過微信發(fā)來的1張MRI會診照片。MRI顯示ACL下垂并粘附于PCL上。 以下是個人的診斷思路，通過這些全面的考慮，我們的診斷才能更加周全更加準確！ 閱讀MRI注意的問題1、常見疾病為主，疑難病人不多。 2、所有改變盡量用最少疾病解釋。 3、必須適應(yīng)閱看不同質(zhì)量的片子。 4、診斷的坐標越多，準確率越高。 常見疾病為主，疑難病人不多： 臨床上以常見病為主，疑難病人不多，如果我們一下子就往疑難方面去想，反而容易進入死胡同。 病例：楊XX，男，25歲，右髖關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛，逐漸喪失行走功能20年。輾轉(zhuǎn)完國內(nèi)著名醫(yī)院就診未果。只能考慮：慢性炎癥？ 所有改變盡量用最少疾病解釋： 這種診斷思路值得學習，但醫(yī)生并不真正了解膝關(guān)節(jié)OA，本病人髕骨的信號改變是骨性關(guān)節(jié)炎的病理改變之一，而不是骨腫瘤！ 必須適應(yīng)閱看不同質(zhì)量的片子： 很多MRI的設(shè)備并不好，體位不好，片子質(zhì)量差，甚至還經(jīng)過手機翻拍，不管怎樣，我們也要想盡辦法抓住某些特征性的改變，大海中撈針，想盡辦法得出診斷！ 診斷的坐標越多，準確率越高： 單一的指征（坐標）極其容易誤漏診！同一截面發(fā)現(xiàn)的特征（坐標）越多越好，還要得到不同截面的圖像來佐證。除了MRI的表現(xiàn)外，年齡、性別、病史、癥狀、體征等均應(yīng)該是診斷的坐標！ 學以致用： 學習不是目的，使用才是目的！閱讀MRI后，還應(yīng)該說給病人聽！怎樣在病人面前說MRI？下圖為膝關(guān)節(jié)病損的早期-髕骨軟化，MRI顯示髕骨出現(xiàn)高信號。這時應(yīng)該告知病人：疾病怎么形成？有哪些表現(xiàn)？日常動作有什么影響？怎么治療？今后病情如何發(fā)展？如何保護？ 怎樣在病人面前說MRI？ 髕骨軟化進一步發(fā)展-髕股關(guān)節(jié)炎，病情更重，MRI表現(xiàn)更重，股骨滑車也有改變；治療效果也差。 怎樣在病人面前說MRI？ 結(jié)合解剖、生物力學、影響日常生活的主要癥狀-上樓梯、爬山疼痛明顯，膝關(guān)節(jié)屈伸有彈響等講給病人聽，直接點到病人的“痛處”。說這些目的應(yīng)該是為了治療！ 治療-保守：理療、關(guān)節(jié)內(nèi)注射…… 手術(shù)：關(guān)節(jié)鏡、人工關(guān)節(jié)…… 醫(yī)生不應(yīng)該僅僅為了治療，防患于未然更加重要！叮囑病人-不要故意爬樓梯、爬山，不要練習下蹲！ 任何時候都要切記： 1、疾病的診斷影像學等檢查只是輔助手段！ 2、X、CT、MRI不能夠相互代替！ 頸椎MR閱片技巧最全總結(jié)01 什么是頸椎核磁共振（MRI）？ 核磁共振成像(MRI, Magnetic resonance imaging)是一種安全、無痛的檢查，是利用無線電波和磁力來形成人體的詳細圖像。頸椎核磁共振（MRI）可以掃描你的頸部和頸椎的軟組織，形成圖像提供給脊柱科醫(yī)生進行進一步分析。 頸椎核磁共振（MRI）通常可以用來輔助診斷以下疾病： ? 骨與軟組織腫瘤 ? 頸椎間盤突出 ? 血管瘤等血管疾病 ? 其它軟組織疾病、骨骼畸形、關(guān)節(jié)疾病 單個MRI圖像稱為切片。這是一張組織橫切面的圖像。你可以把它想象成一片面包是一條面包的橫截面。一份完整的核磁共振掃描可能包含數(shù)百個切片。這些圖像可以存儲在計算機上，然后轉(zhuǎn)換成掃描區(qū)域的3D圖像。 每一張MRI圖像類似于面包切片（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）
正常vs異常頸椎MRI（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）
一、寰椎MRI橫斷面（T2WI） 1.寰椎前關(guān)節(jié) 2.寰椎前弓 3.寰椎廁塊 4.樞椎齒狀突 5.寰椎橫突 6.寰椎后弓 7.椎動脈 8.脊髓 9.蛛網(wǎng)膜下隙 10.寰齒前間隙 11.橫突孔 12.寰椎黃韌帶 13.硬脊膜 14.頭下斜肌 15.頭后大直肌 16.頭半棘肌 17.頭夾肌 18.頭長肌 二、齒狀突MRI冠狀面（T1WI） 19.枕骨髁 20.寰枕關(guān)節(jié) 21.斜坡 22.寰樞外側(cè)關(guān)節(jié) 23.樞椎椎體 24.軟骨聯(lián)合 25.頸內(nèi)靜脈 三、正中層面MRI矢狀面（T2WI） 26.齒狀突韌帶 27.蓋膜/十字韌帶上束 28.延髓 29.樞椎棘突 30.枕骨大孔后緣 31.項韌帶 四、中下份椎體（MRI橫斷面） 1.頸5椎體 2.頸5橫突 3.頸6上關(guān)節(jié)突 4.頸5下關(guān)節(jié)突 5.頸5-6椎間關(guān)節(jié) 6.頸5椎板 7.脊髓 8.頸4棘突 9.頸棘肌 10.頸半棘肌 11.頭半棘肌 12.頭夾肌 13.肩胛提肌 14.斜方肌 15.項韌帶 16.椎動脈 17.頸長肌 18.黃韌帶 19.椎間孔 20.頸5-6椎間盤 21.頸6鉤突 22.頸5棘突 23.頸6椎體 24.頸6椎弓根 25.頸6椎板 26.頸6橫突結(jié)節(jié) 27.斜角肌 五、頸椎冠狀面MRI（T1WI） 1.頸4神經(jīng)根 2.椎動脈 3.頸4-5鉤椎關(guān)節(jié) 4.頸內(nèi)靜脈 5.胸鎖乳突肌 6.斜角肌群 7.頸5-6椎間盤 8.枕骨髁 9.寰椎側(cè)塊 10.寰枕關(guān)節(jié) 11.頭下斜肌 12.頸3關(guān)節(jié)柱 13.頸4關(guān)節(jié)柱 14.頸髓 五、頸椎矢狀面（T2WI） 1.后縱韌帶 2.頸4-5椎間盤 3.前縱韌帶 4.頸7棘突 5. 頭半棘肌 6.橫突棘肌 7.黃韌帶 8.項韌帶 10.頭夾肌 重要測量：A.頸髓矢徑（>6-7mm） B：椎管矢徑 （頸3層面≥17mm，頸4-7層面≥14mm） 1.椎動脈 2.枕骨髁 3.寰椎側(cè)塊 4.寰枕關(guān)節(jié) 5.樞椎上關(guān)節(jié)突 6.寰樞外側(cè)關(guān)節(jié) 7.樞椎下關(guān)節(jié)突 8.頸3神經(jīng)節(jié)9.頸3關(guān)節(jié)柱 10.頸8脊神經(jīng)節(jié) 11.第一肋骨頭 12.頭后大直肌 13.頭下斜肌 14.頭半棘肌 15 .頭夾肌 16.橫突棘肌 17.豎棘肌 18.斜方肌 19.頸長肌
零基礎(chǔ)入門！手把手教你進行頸椎MRI閱片
一、基礎(chǔ)入門：認識你的頸椎MRI“地圖”1. MRI的不同“濾鏡”（序列）： · T1WI（T1加權(quán)成像）： 比喻為“解剖地圖”?？唇Y(jié)構(gòu)、解剖關(guān)系最清楚（脂肪是白色的）。 · T2WI（T2加權(quán)成像）： 比喻為“病變警報器”?？此?、炎癥、椎間盤突出、脊髓受壓最敏感（水/腦脊液是白色的）。 T2FS（T2壓脂序列）：“炎癥與水腫的專屬高清攝像頭”。把無關(guān)的脂肪信號“抹黑”，專門用于顯示含有水分的急性炎癥、水腫或損傷像黑夜中的燈塔一樣變得異常明亮。 · STIR（壓脂序列）： 比喻為“水腫探測器”。專門用于發(fā)現(xiàn)骨骼、軟組織里的水腫和急性炎癥。 2. 三個關(guān)鍵視角（切面）：· 矢狀位（Sagittal）： 從側(cè)面看，像看一個人的側(cè)臉。這是最先看、最重要的視圖，看整體序列、曲度、椎間盤、脊髓。 · 軸位/橫斷位（Axial）： 從上往下看，像看一棵樹的年輪。這是定位和評估壓迫程度的關(guān)鍵視圖，看椎間盤突出方向、神經(jīng)根受壓情況。 · 冠狀位（Coronal）： 從前往后看，使用較少，主要用于看神經(jīng)根出口等。 頸椎MRI矢狀位解剖示意圖C5/6MRI橫斷位解剖示意圖頸椎MRI冠狀位解剖示意圖二、四步閱片法：一步一步來，一點也不難 第一步：宏觀觀察，整體評估 · （1）看序列： 確認圖像是T1還是T2？是矢狀位還是軸位（橫斷位）？ · （2）看生理曲度： 頸椎正常的向前凸的弧度是否變直甚至反弓？ · （3）看對齊情況： 每一節(jié)椎體是否排列整齊？有無“錯位”或“滑脫”？第二步：重點審視“軟墊”——椎間盤· 在T2矢狀位上看： 健康的椎間盤髓核（中間部分）在T2上應(yīng)該是明亮的白色（因為富含水分），當水分減少流失時變黑，變薄。· 退變（Degeneration）： 椎間盤變黑了、變暗了（水分流失） · 膨出（Bulge）： 椎間盤均勻地、對稱地超出椎體邊緣一圈。· 突出（Herniation）： 椎間盤局部“鼓起一個包”。 ·（1）突出（Protrusion）： 基底比凸起部分寬。 ·（2）脫出（Extrusion）： 凸起的部分比基底還寬，像“水滴”一樣掛下來。 · （3）游離（Sequestration）： “水滴”掉出來，脫離了母體。 如何界定頸椎間盤突出程度（1）可測量突出部分矢徑最大值：輕度：＜2mm；中度：2~5mm；重度：＞5mm（2）硬膜囊及脊髓受壓程度：輕度：硬膜囊受壓變形但未達到脊髓中度：硬膜囊受壓變性已達到脊髓重度：脊髓受壓變形第三步：檢查“生命電纜”——脊髓和神經(jīng)· 在T2矢狀位上： 看中間的黑色“電纜”（脊髓）是否被突出的椎間盤或增生的骨質(zhì)壓迫變細？周圍的腦脊液（白色亮帶）信號是否通暢？· 在T2軸位上看： 這是定位神經(jīng)受壓的黃金視角。 · 找到突出的椎間盤，看它壓向了哪里？ · 觀察兩側(cè)神經(jīng)根出口的“小黑洞”（神經(jīng)根孔）是否對稱、清晰？有無被堵住？ · 脊髓形態(tài)是否正常？內(nèi)部有無異常高信號（可能提示脊髓損傷或水腫）？ 第四步：查看“骨骼框架”——椎體和附件· 看椎體：信號是否均勻？有無異常的變黑（如水腫）或變白（如壓縮性骨折）？ · 看骨質(zhì)增生： 椎體邊緣是否長出“尖刺”（骨贅）？這些骨贅也可能壓迫神經(jīng)。 · 看韌帶： 后縱韌帶等有無增厚或鈣化？三、常見問題解讀：你的報告單上這些話是什么意思？ · “椎間盤突出（C5/6節(jié)段為主）”： 這是最常見的部位，解釋了為什么你的大拇指、手腕可能會麻木。 · “硬膜囊受壓”： 包裹脊髓的“硬袋子”被壓到了，是神經(jīng)受壓的早期表現(xiàn)。 · “神經(jīng)根孔狹窄”： 神經(jīng)出去的“小門”變窄了，神經(jīng)根容易被卡住。 · “黃韌帶肥厚”： 椎管后面的“黃色韌帶”變厚了，也從后面擠壓了椎管空間。 · “脊髓信號異?！保?這是一個需要警惕的信號，提示脊髓可能已有損傷。 閱片心法總結(jié)： · 先宏觀，后微觀。 · 先矢狀位，后軸位定位。 · 先看椎間盤，再看脊髓神經(jīng)，最后看骨頭。 “腰疼”元兇現(xiàn)形記！手把手教你搞定腰椎MRI閱片
一、 基礎(chǔ)回顧：認識腰椎MRI的“偵查工具” 1. 核心序列再鞏固： · T1WI（解剖地圖）： 看結(jié)構(gòu)、看脂肪，神經(jīng)根周圍脂肪間隙清晰與否是關(guān)鍵。 · T2WI（病變警報器）： 這是腰椎閱片的絕對主力?？醋甸g盤水分、神經(jīng)受壓、腦脊液流動情況一目了然。 · T2壓脂序列/STIR（炎癥水腫高清攝像頭）： 用于發(fā)現(xiàn)急性神經(jīng)根水腫、骨折、感染或腫瘤等。 2. 腰椎的獨特性：· 承重核心： 承上啟下，負重最大，故退變和勞損最為常見。 · 生理前凸： 正常的向前彎曲弧度是否消失或變直？（腰椎曲度變直是常見異常） · “神經(jīng)大本營”： 容納馬尾神經(jīng)和腰骶神經(jīng)根，這些神經(jīng)根支配著下肢的感覺和運動。 · 問題高發(fā)區(qū)： L4/L5和L5/S1兩個節(jié)段承載了絕大部分的腰椎間盤突出問題。 二、 腰椎四步閱片法：直擊痛點，步步為營第一步：宏觀觀察，把握整體 · 看序列： 快速確認T2矢狀位序列，這是你的“主戰(zhàn)場”。 · 看曲度： 腰椎的前凸弧度是否正常？有沒有變直甚至反弓？（提示肌肉緊張、椎間盤退變） · 看序列： 所有椎體排列是否整齊？有無滑脫（某個椎體向前或向后“溜號”）？ · 看終板： 椎體上下緣的信號是否均勻？Modic改變（終板炎）是慢性腰痛的來源之一。 終板炎-活動期終板炎-移行期第二步：重點打擊——“椎間盤”是首要嫌疑犯 · 在T2矢狀位上看： · 健康的椎間盤髓核應(yīng)該是明亮的白色（高信號）。 · 退變（Degeneration）： 變黑了（低信號），提示水分流失。 · 膨出（Bulge）： 椎間盤均勻地超出椎體邊緣。 · 突出（Herniation）： 局部“鼓包”。 · 突出（Protrusion）： 基底寬。 · 脫出（Extrusion）： 基底窄，像“水滴”掛下來。 · 游離（Sequestration）： “水滴”掉出來，游離在椎管內(nèi)。 ．中央型椎間盤疝出物位于椎管中部．主要對硬膜外脂肪間隙和硬膜囊形成壓迫．此型最常見．旁中央型椎間盤疝出物位于椎管內(nèi) 一側(cè)，未超過椎間孔內(nèi)口 ．主要對硬膜外脂肪間隙、硬膜囊和神經(jīng)根 （下一節(jié)段：L5）形成壓迫 ·椎間盤突出物位于椎管以外（椎間孔）·主要引起椎間孔狹窄和一側(cè)根神經(jīng)受壓·許莫氏結(jié)節(jié)．是指髓核經(jīng)上、下軟骨板的裂隙突入椎體松質(zhì)骨內(nèi)．結(jié)節(jié)樣或半圓形骨質(zhì)缺損· 【關(guān)鍵行動】在T2軸位片上確認： · 這是定位和分型的金標準！ · 看這個“鼓包”朝哪個方向突出？中央型、旁中央型、椎間孔型還是遠外側(cè)型？這直接決定了壓迫的是哪根神經(jīng)，并解釋患者的癥狀（如腳趾麻木、腿部放射性疼痛）。 第三步：追蹤“受害者”——神經(jīng)根與馬尾 · 在軸位片上看（核心）： · 找到突出的椎間盤，看它是否擠壓了神經(jīng)根出口的“小黑洞”（神經(jīng)根孔）？ · 觀察神經(jīng)根是否被擠壓移位、變形或被“淹沒”看不見了？ · 中央的馬尾神經(jīng)是否被巨大的突出物擠壓？ · 在矢狀位片上看： · 神經(jīng)根孔是否變得狹窄（像一個月牙形變成了一條縫）？ · 馬尾神經(jīng)形態(tài)是否自然？ 第四步：評估其他“從犯”——骨、韌帶、關(guān)節(jié) · 椎管狹窄： 是否由于骨質(zhì)增生、韌帶肥厚（黃韌帶）導致整個椎管容量變??？ 正常 椎管狹窄· 滑脫： 椎體滑脫會牽拉或擠壓神經(jīng)，需評估其程度。 · 小關(guān)節(jié)?。?椎體后方的兩個小關(guān)節(jié)是否增生、積液？這也是腰痛的常見來源。椎體小關(guān)節(jié)病三、 腰椎常見問題“紅綠燈”預(yù)警 · “綠燈”情況（常見，多保守治療）： · 輕度椎間盤膨出/突出，未壓迫神經(jīng)。 · 輕度骨質(zhì)增生。 · Modic I型改變（終板水腫）。 · “黃燈”情況（需密切關(guān)注）： · 突出物明顯壓迫神經(jīng)根。 · 中度椎管狹窄。 · I度滑脫。 · “紅燈”情況（通常需積極干預(yù)）： · 巨大椎間盤突出壓迫馬尾神經(jīng)（可能導致大小便功能障礙，屬急診?。?br>· 嚴重椎管狹窄。 · II度以上滑脫。 · 椎管內(nèi)腫瘤、感染等。 四、 總結(jié)與行動指南 1. 腰椎閱片心法口訣： · 矢狀位上看間盤，信號高低辨退變。 · 軸位定性與分型，神經(jīng)受壓看得清。 · L4/5、L5/S1，重點節(jié)段要留心。 · 癥狀影像相結(jié)合，馬尾綜合征最要命！ 2. 給讀者的建議： · 您的癥狀（哪里痛、哪里麻）是醫(yī)生解讀MRI最重要的線索。一定要清晰地告訴醫(yī)生。 · 大部分的腰椎間盤突出可以通過保守治療好轉(zhuǎn)，不必看到“突出”二字就過度焦慮。 · 但一旦出現(xiàn)大小便無力、肛門周圍麻木等“馬尾綜合征”表現(xiàn)，必須立即急診！ 脊神經(jīng)感覺支配區(qū)仔細解讀脊柱椎間盤CT、MRI上圖可發(fā)現(xiàn)椎間盤內(nèi)明顯積氣 上圖L5椎體滑脫，并可見多個椎間隙變窄 CT是診斷椎間盤膨出最好的影像學方法，但是CT掃描時最好能夠沿著椎間隙進行薄層掃描。如果掃描層面過厚可能造成漏診。 MRI因不易區(qū)分纖維環(huán)與椎體邊緣，故顯示椎間盤膨出效果不佳。 平片不能顯示椎間盤，因此對于椎間盤膨出診斷意義不大。 對于膨出型椎間盤突出，疼痛科應(yīng)用熱凝射頻、臭氧、等離子消融等微創(chuàng)盤內(nèi)減壓手術(shù)一般都可以取得滿意效果，而且不造成患者椎間盤高度的丟失，有利于脊柱的穩(wěn)定性。 根據(jù)患者癥狀結(jié)合影像所示突出節(jié)段、類型，對于確定“責任間盤”至關(guān)重要。根據(jù)影像所示的突出類型，對于疼痛科微創(chuàng)手術(shù)入路的選擇也非常重要。 矢狀面MRI對于判斷是否出現(xiàn)上翹型或下垂型脫出非常重要，可以減少CT的漏診幾率 椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)情況應(yīng)該仔細與突出椎間盤鈣化進行鑒別                   這幾點對于判斷“責任間盤”非常重要  整脊影像學診斷
 下位頸椎與上位胸椎X光片 （1、第6頸椎之椎體，2、氣管陰影之緣，3、椎體4、橫 突，5、肋骨頭，6、肋骨頸，7、肋骨結(jié)節(jié)，8、肋骨體， 9、肋骨頭，10、肋骨頸，11、肋骨結(jié)節(jié)）  上位頸椎X光片，張口位 （1、樞椎之齒突，2、寰樞之外側(cè)塊，3、寰樞關(guān)節(jié)， 4、樞椎之椎體，5、第3頸椎）  頸前側(cè)位X線片，脊柱頸曲清晰可見 （1、舌的咽部，2、會厭軟骨，3、舌骨體，4、甲狀軟骨正 進行鈣化，5、寰椎前結(jié)節(jié)，6、樞椎棘突，7、軟腭，8、特 征性頸椎椎體，9、椎間盤，10、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，11、氣管內(nèi) 空氣）  頸椎標準側(cè)位像生理曲度 （A、X線片測量法，圖中示正常椎曲； B、圖示下頜角A平C2下緣，示第1椎棘突基底部向下至第7頸 椎后下緣連線，其中點連線經(jīng)過C4、5間為正常椎曲）  腰椎弓頂距離及前突指數(shù)（Seze測量法） （A、X線片測量法；B、弓頂距離測量圖示12胸椎后下緣向 第1骶椎后上角連線正常a線為1.8～2.2cm，前突指數(shù)b線正 常2.5cm以內(nèi)。  腰椎斜位像 （椎弓關(guān)節(jié)及椎弓在斜位像上近似一狗的外形， 1、耳為上關(guān)節(jié)突， 2、其嘴相當于橫突，3、頸為峽部， 4、前腿為下關(guān)節(jié)突，5、體為椎弓， 6、體之后部為椎弓及對側(cè)之上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突，7、為椎 體） 腰椎骶化不全 椎間盤病變CT片：中央型腰椎間盤突出  椎間盤病變CT片：左側(cè)椎間盤突出及鈣化  椎間盤病變CT片：椎間盤突出，黃韌帶肥厚 椎間盤病變CT片：右側(cè)椎間盤突出，側(cè)隱窩增大，神經(jīng)根完全受壓  手法復(fù)位后突出物基本回納。左側(cè)椎間孔已清楚，26.4X7.0mm硬膜囊 已無受壓，囊外脂肪層亦清楚 正常腰椎矢狀位MR T1 WI表現(xiàn)和 正常腰椎矢狀位MR T2 WI表現(xiàn)  胸、腰椎MRI解剖圖譜，新手必備
 圖1正常脊椎的MRI檢查，左圖為正中矢狀位T2WI，右圖為T1WI  圖 2 胸椎 T2WI 軸位圖：1，肋椎關(guān)節(jié)；2，類骨頭；3，黃韌帶；4，椎弓根；5，椎弓板；6，橫突；7，棘突；8，肋橫突關(guān)節(jié)；9，肋結(jié)節(jié)；10，半奇靜脈；11，后縱韌帶  圖 3 腰椎矢狀位 T1WI 序列成像：1，脊髓；2，脊髓圓錐；3，馬尾；4，蛛網(wǎng)膜下腔；5，硬膜外脂肪；6，黃韌帶；7，棘間韌帶；8，棘上韌帶；9，椎體靜脈叢；10，硬膜外靜脈叢；11，硬膜外脂肪；12 主動脈  圖 4 L5/S1 水平軸位 T1WI 序列成像：1，腰?。?，L5 神經(jīng)根（前支）；3，L5 神經(jīng)根（后支）；4，黃韌帶；5，蛛網(wǎng)膜下腔；6，馬尾神經(jīng)根；7，小關(guān)節(jié)面；8，髂腰韌帶；9，左髂外靜脈；10，左髂外動脈；11，右髂外動脈；12，右髂外靜脈；13，多裂肌；14，豎脊肌組  圖 5 腰椎旁矢狀位 T1WI 序列成像：1，腰靜脈；2，腰動脈；3，椎間孔靜脈；4，脊神經(jīng)節(jié)后根；5，椎間孔靜脈；6，關(guān)節(jié)面；7，多裂肌；8，豎脊肌群；9，胸腰筋膜，后層  圖 6 胸椎 T1WI 序列成像：1，胸髓；2，蛛網(wǎng)膜下腔；3，硬膜外脂肪；4，黃韌帶；5，多裂??；6，棘突；7，硬膜外靜脈；8，棘上韌帶  圖 7 胸椎矢狀位 T2WI 序列成像：1，胸髓；2，蛛網(wǎng)膜下腔；3，黃韌帶；4，多裂??；5，棘突；6，棘上韌帶；7，椎體靜脈；8，脊髓圓錐；9，馬尾  圖 8 胸椎旁矢狀位 T2WI 序列成像：1，硬膜囊后壁；2，硬膜外脂肪；3，黃韌帶  圖 9 胸椎軸位 T2WI 序列成像：1，主動脈；2，半奇靜脈；3，奇靜脈；4，椎間孔靜脈；5，胸肋間血管；6，脊神經(jīng)節(jié)后根；7，椎體靜脈；8，后縱韌帶；9，腦脊液流動偽影；10，多裂肌；11，背最長?。?2，斜方肌  圖10 胸椎旁矢狀位 T2WI 序列成像：1，椎間孔靜脈；2，胸椎旁肋間動靜脈；3，神經(jīng)根；4，上關(guān)節(jié)突；5，下關(guān)節(jié)突；6，關(guān)節(jié)面；7，椎弓峽部；8，椎弓根；9，黃韌帶；10，豎脊肌群；11，斜方肌 頸椎DR片的解讀              頸椎失穩(wěn)測量              頸椎的畸形  頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）   強直性脊柱炎   腰椎DR（正側(cè)位）片的詳解  三種體位的片子我能獲得什么信息呢？接下來我們一一介紹：   計數(shù)和旋轉(zhuǎn)     側(cè)彎   椎間隙   關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)   二腰椎側(cè)位片    腰椎的計數(shù)依然是從下向上計數(shù)，首先確定骶1椎體，然后依次為腰5、4、3、2、1。椎間孔        腰椎生理曲度  首先繪制腰椎后緣的曲線，再連接胸12后下緣和骶1后上緣，最后測量兩者的弧弦距（如上圖），正常的弧弦距為18-25mm，在觀察生理曲度的同時要觀察骨盆的情況，骨盆前傾可能導致生理曲度的加大，骨盆后傾則導致生理曲度縮小。無論生理曲度變直還是反張，都改變腰椎的弓形應(yīng)力情況，而加大腰椎間盤應(yīng)力負荷，加速了椎間盤的退變。上圖中還發(fā)現(xiàn)腰4/5之間有個臺階樣的改變，我們稱之為滑脫，通常所指的為前后滑脫，我們以下位椎體為標準來判斷上位椎體的滑脫情況，通常將椎體四等分，每超過1/4為一度，共為四度。腰椎滑脫的分度     滑脫通常會合并椎管狹窄，表現(xiàn)為間接性跛行。是手法復(fù)位的禁忌。壓縮性骨折   腰椎CT診斷：椎間盤突出、椎管狹窄、退行性改變常規(guī)腰椎 CT掃描 L3-S1段，分為 （1）椎體層面（骨窗）：觀察椎體、附件骨質(zhì)。 （2）椎間盤層面（軟組織窗）：觀察椎間盤、硬膜囊、神經(jīng)根、韌帶等軟組織。       一、椎間盤退行性變 1、椎間盤高度降低 2、椎間盤真空變性：椎間盤見氣體密度影，形成真空征。 3、許莫氏結(jié)節(jié)（schmorl’s nods）：又稱髓核壓跡。 4、纖維環(huán)鈣化      二、椎間盤膨出 椎間盤影均勻超出相應(yīng)椎體邊緣，輕度時 CT表現(xiàn)為間盤后緣正常腎形凹陷消失，圓隆飽滿。 椎間盤突出： ⑴中央型：椎間盤影局限性超出椎體邊緣，硬膜囊可受壓，硬膜外脂肪間隙變窄、消失，可伴纖維環(huán)鈣化。 ⑵旁中央型：椎間盤影局限性超出椎體邊緣，神經(jīng)根受壓。 ⑶后外側(cè)型：椎間盤影于椎間孔方向局限性超出椎體邊緣，神經(jīng)根受壓，椎間孔、側(cè)隱窩變窄。 硬膜外脂肪間隙變窄、消失，可伴纖維環(huán)鈣化。 ⑷遠外側(cè)型：椎間盤影于椎管外局限性超出椎體邊緣，多伴纖維環(huán)鈣化，骨贅形成，脊神經(jīng)、周圍肌肉、韌帶受壓移位。        三、椎管狹窄 影像診斷標準： ①腰椎骨性椎管前后徑≤15 mm示相對狹窄；≤12 mm絕對狹窄。 ②硬膜囊前后徑≤7 mm。 ③椎間盤膨出、突出，側(cè)隱窩狹窄（≤ 2mm），黃韌帶肥厚（＞5 mm），后縱韌帶骨化，椎體后緣骨質(zhì)增生等也可造成椎管有效面積狹窄。  |
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