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一、住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn) 1. 職工醫(yī)保 起付線：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，二級(jí)500元，三級(jí)800元 。 報(bào)銷比例：一級(jí)95%、二級(jí)90%、三級(jí)85% 。 特殊情形： 精神病住院不設(shè)起付線，直接報(bào)銷 。 惡性腫瘤放化療第二次起不設(shè)起付線 。 年度限額：統(tǒng)籌基金最高支付10萬元 。 2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 起付線：一級(jí)100元，二級(jí)400元，三級(jí)600元 。 報(bào)銷比例：一級(jí)90%、二級(jí)80%、三級(jí)60% 。 特殊情形： 70周歲以上老人和6周歲以內(nèi)兒童，第四次起住院免起付線 。 生育住院：二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷100%，三級(jí)報(bào)銷90% 。 年度限額：基本醫(yī)保最高支付10萬元，大病保險(xiǎn)最高支付30萬元 。 二、門診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn) 1. 普通門診統(tǒng)籌 職工醫(yī)保： 起付線300元，在職職工報(bào)銷65%、退休70%，年度限額2000元（退休）至1800元（在職） 。 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷65%，年度不封頂；村衛(wèi)生室限額240元（個(gè)人繳費(fèi)400元的60%） 。 2. 門診慢特病 職工醫(yī)保： 一類9種：最高報(bào)銷10萬元（如惡性腫瘤放化療）。 二類28種：患1種年度報(bào)銷4000元，2種及以上6000元（如高血壓并發(fā)癥、糖尿病并發(fā)癥）。 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保： Ⅰ類9種：按住院最高支付限額報(bào)銷 。 Ⅱ類36種：單病種限額約2000元，多病種最高5000元 。 跨省結(jié)算：高血壓、糖尿病等10種慢特病可跨省直接結(jié)算。 三、異地就醫(yī)報(bào)銷 1. 備案要求 跨省異地就醫(yī)需通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或線下窗口辦理備案 。 省內(nèi)就醫(yī)無需備案，直接結(jié)算 。 2. 報(bào)銷比例調(diào)整 職工醫(yī)保： 異地轉(zhuǎn)診/急診：支付比例降幅10%（如三級(jí)醫(yī)院原85%降為75%） 。 非急診未轉(zhuǎn)診：降幅20%（如三級(jí)醫(yī)院降為65%） 。 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保： 跨省轉(zhuǎn)診/急診：先自付10%，再按參保地比例報(bào)銷 。 未備案：先自付20%，再按比例報(bào)銷 。 四、大病保險(xiǎn)報(bào)銷 1. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 起付線：普通居民17121元，特困等群體8560.5元 。 報(bào)銷比例：普通居民60%，特困等群體65% 。 封頂線：普通居民30萬元，特困等群體不封頂 。 激勵(lì)政策：連續(xù)參保滿4年，每多1年提高封頂線3000元；當(dāng)年未報(bào)銷者次年提高3000元 。 五、雙通道藥品報(bào)銷 1. 管理范圍：394種藥品分A、B兩類，A類209種（高費(fèi)用）、B類185種（臨床急需） 。 2. 報(bào)銷比例： 職工醫(yī)保：A類報(bào)銷70%，B類先自付10%再報(bào)銷70% 。 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：A類報(bào)銷60%，B類先自付10%再報(bào)銷60% 。 3. 結(jié)算方式：省內(nèi)異地直接結(jié)算，省外需備案后零星報(bào)銷 。 六、中藥飲片及配方顆粒報(bào)銷 1. 中藥飲片：218種納入乙類支付，自付10% 。 2. 中藥配方顆粒：499種按乙類支付，自付28%；16種自費(fèi) 。 3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑：268種按乙類支付，自付10% 。 七、特殊人群待遇 1. 精神病患者：住院不設(shè)起付線，直接報(bào)銷 。 2. 艾滋病患者：因艾滋病住院不設(shè)起付線 。 3. 日間手術(shù)：起付線按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，報(bào)銷比例同住院 。 官方政策來源 1. 《江西省國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理辦法》（贛醫(yī)保字〔2025〕15號(hào)） 江西省醫(yī)療保障局官網(wǎng)政策解讀 。 2. 《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒支付管理目錄(2025年)》 江西省醫(yī)療保障局官網(wǎng)文件 。 3. 《關(guān)于調(diào)整南昌市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例政策的通知》（洪醫(yī)保發(fā)〔2025〕27號(hào)） 南昌市醫(yī)療保障局官網(wǎng)解讀 。 4. 《關(guān)于健全完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的通知》（贛醫(yī)保發(fā)〔2024〕7號(hào)） 九江市醫(yī)療保障局官網(wǎng)解讀 |
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