【3.181】病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞鞕，氣上沖咽喉，不得息者，此為胸有寒也，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。

（注：“此為胸有寒也”是張仲景的自注之詞。胸里有寒，關(guān)于這個(gè)“寒”，古人有兩個(gè)解釋，一個(gè)是廣義的，一個(gè)是狹義的。廣義的“寒”就當(dāng)“邪”講，“此為胸有寒也”就是“此為胸有邪也，古人“寒”和“邪”通用。《孟子》有一句話，“而寒者致瘀”的“寒”就是當(dāng)“邪”字講。第二個(gè)是狹義的，這個(gè)“寒”就當(dāng)吐痰“痰”字講?！按藶樾赜泻病本褪恰靶赜刑怠??！秱摗分闭f“痰”就得了，為什么說個(gè)“寒”字？有一些醫(yī)學(xué)家考證，戰(zhàn)國時(shí)期，就是《內(nèi)經(jīng)》、秦漢時(shí)期還沒有這個(gè)“痰”字?！督饏T要略》里所說的“溢飲”、“痰飲”，實(shí)際上原來那字是個(gè)“淡飲”。真正的痰飲，那個(gè)時(shí)候沒有。到了魏晉，從陶弘景的《名醫(yī)別錄》才有這個(gè)“痰”字。因?yàn)樵鄄皇亲隹甲C工作的，不過是看注家有這方面的意見，所以和大家講一講，“胸有寒”就是“胸有痰”。這個(gè)痰是個(gè)實(shí)性的物質(zhì)，也是一個(gè)病理的產(chǎn)物，反過來．它又是一個(gè)致病的因子，所以這東西在哪個(gè)地方，哪個(gè)地方就會生病。——摘自《劉渡舟〈傷寒論〉講稿》）

這個(gè)條辨等一下會延伸回去。這個(gè)病像桂枝湯證，但是頭沒有痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞鞕，就是胃的地方非常的硬。寸脈微浮，氣上沖咽喉，就是上下氣不通，有個(gè)東西梗到，此為“胸中有寒”。這個(gè)“寒”應(yīng)該當(dāng)成“實(shí)”，比如吞到骨頭、銅幣、錢幣之類的堵到了，這時(shí)“當(dāng)吐之”。就是有異物梗在里面的時(shí)候，中醫(yī)是采用吐法——瓜蒂散。

〖瓜蒂散這張方子是吐法的代表方，它的藥物組成有瓜蒂一分，注意我們這里的"分"字不是衡重的劑量單位，而是劑量的比例，“瓜蒂一分，熬黃”，“熬”是什么意思?前面講過，"熬"就是炒的意思，用瓜蒂把它炒黃了。瓜蒂、赤小豆各一分。除了這兩個(gè)藥以外，我們看方后所作的說明：“上二味，各別搗篩”，就是把它們分開搗，篩成細(xì)末，“為散已，合治之”，做成散的以后再混合，“取一錢匕”。我們根據(jù)古今的一些方藥的實(shí)際用量，一錢匕我們在這里把它定到1克左右就可以了，不要太多，“以香豉一合”，就是豆豉，一合就是20毫升，以20毫升的豆豉，“用熱湯七合”，那就是140毫升的熱水，“煮作稀糜”，煮是煮豆豉。瓜蒂散這張方子涉及到的藥物是瓜蒂、赤小豆、豆豉，其中赤小豆和豆豉都是糧食做的，這個(gè)豆豉是用大豆做的，赤小豆本身就是紅小豆，所以真正起到催吐作用的是瓜蒂這味藥，用煮豆豉的湯，“煮作稀糜，去滓，取汁合散”，取這個(gè)煮豆豉的湯來和（huò）這個(gè)瓜蒂散，“溫，頓服之”，這個(gè)量，一次吃下，“不吐者，少少加”，少少就是漸漸的意思，如果吃了一次沒有吐，第二次吃的時(shí)候，瓜蒂散用量再稍稍加一點(diǎn)，“得快吐，乃止?！焙芡纯斓耐铝?，就不要再吃了。

        后面談到了瓜蒂散的使用禁忌，“諸亡血、虛家，不要與瓜蒂散”，失血的病人，其他的虛證的病人當(dāng)然不可以用瓜蒂散來涌吐。因?yàn)橛客碌倪@個(gè)方法，是通過胃的粘膜來排泄體內(nèi)的毒素、毒熱，只有胸中膈上的痰濁、食積、留飲才可以用這種方法。從動物試驗(yàn)的觀察來說，這個(gè)甜瓜素，我這里不是說甜瓜蒂，甜瓜素每公斤用0.02克給狗來口服的話就會造成劇烈的嘔吐，最終可以導(dǎo)致呼吸中樞的麻痹而死亡。因此我們在臨床上如果要用瓜蒂散催吐要注意幾個(gè)問題：第一，量不可以太大，每次吃一錢匕，再加上赤小豆、瓜蒂一次的量，也就是0.5克左右。第二，不要空腹吃，空著肚子不能吐，起碼要吃一些東西。第三，不要久用，不要長期服用瓜蒂散。第四，如果有上消化道某些疾病，比如胃潰瘍、十二指腸潰瘍，或者有肝硬化，懷疑他有食道靜脈曲張的都不可以用吐法。有報(bào)道用瓜蒂散涌吐而導(dǎo)致食道靜脈破裂出血，大吐血而死的，也有報(bào)道消化道潰瘍用瓜蒂散以后，導(dǎo)致了嚴(yán)重的上消化道出血的。當(dāng)然也有報(bào)道，用瓜蒂的量比較大，30克吃了之后中毒，呼吸麻痹而導(dǎo)致死亡的。還有一個(gè)要特別注意的是：不要和具有止吐作用的西藥一塊用，否則容易造成意外死亡。我就遇到過這樣的案例，有個(gè)孩子得了癲癇，找了個(gè)老中醫(yī)開藥，老中醫(yī)開給他的是吐藥，每次大吐之后可以管癲癇三個(gè)月不發(fā)作?？墒沁@個(gè)藥很貴，孩子的媽媽給孩子的大哥說：“你是西醫(yī)，你弟弟喝了藥就很快吐出來，藥這么貴，能不能想個(gè)辦法讓你弟弟不吐啊，這樣可以把藥吸收的多一點(diǎn)”。于是孩子的大哥打了一針愛茂爾來給弟弟鎮(zhèn)吐，然后他弟弟吃完這個(gè)藥之后，欲吐不得吐，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不寧，過了一會兒就出現(xiàn)了冷汗直出，呼吸急促，面色蒼白。他媽媽和他哥哥一看，唉喲，大事不好。非常偏僻的農(nóng)村，根本沒有汽車，拉著個(gè)小平車就往城里跑，走到半路孩子就死了。這個(gè)大哥后來給我講述了這件事，他問我這是為什么？我想他用了催吐的藥，除了瓜蒂散沒有別的，他懷疑這老中醫(yī)用了什么毒藥。我說催吐的藥除了瓜蒂散沒有別的，用催吐的方法就是因勢利導(dǎo)，就是讓他吐，這個(gè)藥不能吸收，吸收了之后就會導(dǎo)致瓜蒂的毒素中毒，呼吸麻痹，呼吸停止了。

        中醫(yī)是個(gè)很仁慈的醫(yī)學(xué)，它都是給邪氣出路的：病在體表，用發(fā)汗的方法把體表的毒素、代謝產(chǎn)物通過汗排出體外。使邪氣排出體外的時(shí)候，人們要付出些津液，汗不就是津液所化嗎？毒熱、毒素在體內(nèi)的時(shí)候，通過通大便的方式來排出體外，這都是給邪氣出路的方法；濕熱在體內(nèi)的時(shí)候通過利尿的方式，通過泌尿系統(tǒng)把毒邪排出體外；而有形的邪氣或者毒邪在上焦的時(shí)候，我們就通過胃粘膜的分泌，通過刺激胃粘膜讓它分泌大量的粘液，然后把體內(nèi)的毒素排出體外。這都是給邪氣出路的策略，所以中醫(yī)特別忌諱閉門留寇的方法。——以上諸段小字內(nèi)容摘自《郝萬山〈傷寒論〉講稿》〗

這個(gè)瓜蒂散到藥房去，那里沒有賣瓜蒂的，誰給你賣瓜蒂？他們都沒有用瓜蒂，你要自己去找，到田間找種甜瓜、香瓜的農(nóng)夫，把瓜蒂的頭統(tǒng)統(tǒng)砍下來。你說要把瓜蒂頭砍掉，瓜還生，沒熟透，只能說“我只買你的瓜蒂”，農(nóng)夫會跟你翻臉。所以如果你需要用，平?？梢允占占蟀压系偾邢聛砗娓?，放在藥房里，有需要的時(shí)候才可以用到。越甜的瓜，瓜蒂越苦。最主要的是吐，“熬黃”就是烤一下變黃，不要放到水里面去熬，烤一下就變成黃的。再配合赤小豆，等量，這兩個(gè)混在一起，一吃下去當(dāng)場就吐掉了。這個(gè)是我們確定他有東西梗到的時(shí)候使用。

汗、吐、下，張仲景的一種解法是“吐”，表面上是吃了這個(gè)瓜蒂散就吐。張仲景有這么多方子，只有這個(gè)處方是吐法。臨床上看的時(shí)候，我們治很多病，根本沒有用到吐劑。病人是吐了而解掉，所以“吐”是一種解病除病的方式。

有個(gè)病人打電話來，我們5點(diǎn)鐘就下班吃飯，所以手機(jī)不能隨便留給人家。飯吃到一半，病人打電話來說“我要看你，掛急診”。掛急診到西醫(yī)院去掛急診，跑來找中醫(yī)掛急診？“我不要去，我知道我去的結(jié)果?！蔽覇柌∪耸鞘裁磫栴}，“我腎結(jié)石”。怎么知道你腎結(jié)石？他說“我得過，我知道，每次都發(fā)作了就這樣。”我說你到醫(yī)院去，他說：“不行，到醫(yī)院去babecue砍掉了，會做成 babecue，然后把石頭拿出來，我不去。”我說好吧，既然這樣你就來啊。檢查他腎結(jié)石壓痛點(diǎn)，上圖所示：在腳內(nèi)踝裸，內(nèi)窩的地方后面是太溪穴，太溪穴到復(fù)溜穴中間這一段，如果把這地方畫成個(gè)腎臟最好，后腳跟上有個(gè)腎臟，在這個(gè)地方要是有壓痛點(diǎn)，就是有結(jié)石結(jié)到了，一般的處方用豬苓湯。病人很好玩，來的時(shí)候他拿一個(gè)驗(yàn)?zāi)蛟嚰垼骸澳憧催@個(gè)試紙是咖啡色，咖啡色就代表我有結(jié)石。”尿里面有血嘛，我們一看是豬苓湯證。我們下針，針完了以后，他的痛就去掉了，扎針的時(shí)候，病人就感到石頭在動。然后我們開了湯藥給他。第二天，他打電話來說好了！我說你怎么知道好了？他說用試紙一放下去就變成藍(lán)色的了，正常了，代表沒有血了，痛也沒有了，小便看到石頭排出來。他說“可是昨天晚上很不好過?！蔽艺f為什么？“吐啊，吃了你的藥會吐。我是一吐完，小便大下”。一吐完，小便就排下來。你開豬苓湯的原因，想過它根本就不是吐劑，所以吐解有兩種：一種是真正的需要服藥去吐；還有一種是，因?yàn)槟I結(jié)石，上面有痰梗到，所以尿才會在腎里面一直累積起來排不出去，慢慢濃稠，尿垢慢慢累積起來，變成結(jié)石。沒事再吃一些鈣片，結(jié)石更快。要害一個(gè)人就很簡單，每天買鈣片給他吃，買維他命 C 給他吃，馬上就結(jié)石了。我們當(dāng)?shù)赜袀€(gè)牙醫(yī)，吃最新的維他命C，才吃二個(gè)禮拜，馬上就腎結(jié)石。所以說，當(dāng)你可能在用桂枝湯，可能在用五苓散，可能在用別的方劑的時(shí)候，本來你的藥不是吐藥，結(jié)果病人吃了你的藥以后，一吐就中病了！你也很高興，吐了就解掉了。

得汗解，我們有“汗吐下”三解。我們在治療一般傷風(fēng)感冒，開麻黃湯、桂枝湯、葛根湯，病人會流汗，這很正常，因?yàn)檫@是發(fā)汗的藥。你在治療尿毒、腎臟病、內(nèi)科病的時(shí)候，你開的處方根本沒有汗劑在里面，結(jié)果病人吃了你的藥說以前從來不流汗，現(xiàn)在走路一下就開始流汗，代表他恢復(fù)了——汗解了，了解我的意思吧？讀《傷寒論》不能很死板地說吐法非要用瓜蒂散！不是，不單單是這樣的，吐是一種病解除的一個(gè)現(xiàn)象。所以汗、吐、下都是病情舒緩、解除的一種癥狀。

〖禁忌：正氣虛、身體不好的，有肺病、結(jié)核、心臟病，用瓜蒂散可就要注意了。那時(shí)候中醫(yī)學(xué)院有一位老師，他的老婆得病了，那天就來找我，說“劉老師，這個(gè)瓜蒂散怎么用法？”我也不知道他為什么問，就給他簡要說了說。好，他回去就給老婆用了。他老婆有點(diǎn)兒像神經(jīng)官能癥，吃了瓜蒂散她就吐了。過了很多天，這個(gè)老師對我說“老師，這個(gè)瓜蒂散太厲害了?！蔽艺f“你怎么知道厲害？”他說“我給家里吃了，還真吐了，半個(gè)多月沒緩過來?！焙髞沓粤诵┭a(bǔ)藥。

    吐法運(yùn)用要恰如其分?！巴虏恢拐摺?，吐得不止，已經(jīng)都把綠沫子、黃沫子、痰涎吐出來了，還吐，怎么辦？這時(shí)候用大蔥瓣熬湯，把它喝下去就止住了。吃了瓜蒂散以后心里直鬧騰，吐不出來怎么辦？那就看情況了，一個(gè)就是“少少加之”，第一次吐不出來，少少加之，也可以探探嗓子來助吐，也可以給他吃一塊砂糖，吃了就吐，一見甜東西就吐。吐得要快，所以說“得快利則止”，吐得很痛快，“哇哇”吐出來就好了，和下利“得快利乃止”道理是一樣的。問題是什么？把這些胸上、胸中的寒、痰、邪傾囊而出，都吐出來了，不能遺留。

        現(xiàn)在是汗法、下法比較常用，吐法不大敢用了。有當(dāng)一輩子大夫的，吐法一次都沒用過，所以這個(gè)法有點(diǎn)兒名存實(shí)亡。吐法也不局限瓜蒂散這一個(gè)方子，白礬也能吐，吐的藥還是有幾種，但是瓜蒂散是比較常用的，所以我們要提倡用這個(gè)吐法。——摘自《劉渡舟〈傷寒論〉講稿》〗

附倪師注解《傷寒論》中該條辨下的內(nèi)容：

寸關(guān)尺所代表的臟腑位置：

寸上寸——喉嚨                   寸  寸——胸陽位           寸下寸——橫膈膜,沖脈  

關(guān)上關(guān)——中焦,最上位        關(guān)  關(guān)——中焦之肝、膽、脾、胃  

關(guān)下關(guān)——中焦之下腸部

尺上尺——三焦之源,左為腎,右為焦源          

尺  尺——腎、膀胱、子宮、精宮

尺下尺——尿道、肛門、兩足脛位

整個(gè)傷寒論就是這一條在講吐劑,張仲景并不很贊成吐劑,《內(nèi)經(jīng)》里面講病在膈上的時(shí)候去不掉,采吐法?！安∪绻鹬ψC”,像桂枝湯證,可又不是桂枝湯證,“頭不痛,項(xiàng)不強(qiáng),寸脈微浮”,寸脈講的是胸、上焦。

“寸下寸”指的是胸到橫膈的地方；“寸”指的是心窩的地方；“寸上寸”指的是喉嚨的地方。所以如果把脈病人的寸脈,寸脈跳到“寸上寸”的地方來了,就是喉嚨梗到了,吞咽困難,喉嚨發(fā)炎,所以寸脈微浮就是病在陽上面?！靶刂衅?氣上沖咽喉,不得息者,此為胸有寒也”,胸有寒應(yīng)該解釋為“胸有實(shí)”,就是胸有痰,這痰梗在很上方,咳又咳不出來,吞又吞不進(jìn)去,用攻下的藥攻也去不掉,這種狀況就把它吐掉,這是一種有痰的情形；還有一種是東西梗到不動了,譬如銅板梗到了,所以寒除了“痰”以外、還有“不動”了也是寒,用瓜蒂散太累了,用肥皂也可以。

胸有熱的時(shí)候,大黃黃連湯證；如果是肺熱咳嗽,麻杏甘石湯證；如果胸里面太冷了寒證,有大建中湯,大建中湯里面有三味藥,干姜、人參、蜀椒,蜀椒就是腌泡菜的巴椒；如果肚子太冷了,有小建中湯；如果真正胸有寒不會用到瓜蒂散,瓜蒂散是用在有東西堵到了的時(shí)候。

瓜蒂現(xiàn)在藥房買不到,到瓜田里面找最甜最香的瓜,這瓜的蒂最苦,把蒂剪下來,到藥房買赤小豆,這兩味磨成粉,拿豆豉約五錢,先把豆豉煮燜,滓去掉,汁和散一起喝下去,沒有吐再加多一點(diǎn)。“諸亡血虛家,不可與瓜蒂散”,用吐劑的時(shí)候,病人有出血、漏血的現(xiàn)象、虛家不可以用,因?yàn)樘摷已靥澋?用吐劑的時(shí)候,血往上走,血會再出來。過去有胃潰瘍、胃出血的人,一吃下去,胃馬上容易再出血,所以瓜蒂散平常很少用。

《獨(dú)嘯奄氏方考》曰：月事積年不下,心下痞鞕,“抵當(dāng)”諸藥不驗(yàn),吐后再服,這是虹吸原理。喉嚨和小便膀胱相表里,當(dāng)喉嚨的地方有東西梗到了,就不下了,一通的時(shí)候就大下了,所以下不通的時(shí)候,上一通下就通了,例：腎結(jié)石,下針之后,處方豬苓湯加半夏,止嘔又利水,結(jié)果病人半夜三點(diǎn)大吐之后小便乃大下,小便很混濁,石頭都出來了,所以病人得吐則解,常常病人吃了藥后,有吐、手麻、頭昏的現(xiàn)象,就是中病了,一劑下去就好了。