第355條  病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散。

“病人手足厥冷，脈乍緊者”，“病人”，既不說傷寒、中風(fēng)，也不說太陽病、厥陰病，而是說病人，這在傷寒中不多見，說明仲師不認(rèn)為這是六經(jīng)病，只是病人出現(xiàn)了類似于厥陰病的手足厥冷，所以放在厥陰篇供大家鑒別。病人手足厥冷，但既不是脈微細(xì)，也不是脈促、脈滑，而是“脈乍緊”，突然緊一下，其實是排除寒厥、熱厥。在太陽篇，脈緊代表風(fēng)寒外束，但此處肯定不是風(fēng)寒束表，參《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證第十》：“脈緊如轉(zhuǎn)索無常者，有宿食也”。此處的脈乍緊，是宿食、痰飲阻遏氣機，脈行不暢的反映。

“邪結(jié)在胸中”，這是仲師給出的病機，由于寒邪、痰飲、宿食等邪氣結(jié)于胸中，膈上為天，為陽，膈下為地，為陰，胸中為陽位，邪氣壅塞胸中，陽氣不能輸布于四末，就會手足厥冷。

“心下滿而煩”，“滿”通“懣”，懣而煩，就是心煩重于胸悶的意思?！鹅`樞·邪客》：“邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)。包絡(luò)者，心主之脈也”，《靈樞·經(jīng)脈》：“心主手厥陰心包絡(luò)之脈，起于胸中，出屬心包絡(luò)，下膈，歷絡(luò)三焦……是主脈所生病者，煩心，心痛，掌中熱”，手厥陰心包絡(luò)經(jīng)起于胸中，如果邪氣結(jié)于胸中，則心下滿懣而煩。

“饑不能食者”，手厥陰心包五行屬火，心包之火邪不能消谷，卻可以灼傷胃陰，胃陰虛則知饑而不能食。

“病在胸中，當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散”，病在胸中是指出病位，根據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“其高者，因而越之，其下者，引而竭之”，用吐法將胸中之邪吐出?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證第十》：“宿食在上脘，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散”，上脘就是指胸中?！耙斯系偕ⅰ保皇潜仨氂霉系偕?，而是用它的吐法，張馳老師就認(rèn)為用參蘆飲效果更好。瓜蒂味苦，赤小豆味酸，二藥配伍，酸苦涌泄，再加上清輕趨上的豆豉，既能顧護(hù)胃氣，又能攻逐實邪，陽氣一通，厥冷自回。

本條看似簡單，其實不然，需要與166條，324條互參，方能得見瓜蒂散全貌。166條：“病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽不得息者，此為胸有寒也，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散”，324條：“少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐。始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當(dāng)吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯”，可見“胸有寒”未必手足厥冷，而“膈上有寒飲，干嘔者”未必可用吐法，當(dāng)用四逆湯溫之。

附《浙江中醫(yī)雜志》1980年11-12期合刊唐祖宣醫(yī)案一則：“患者嗜酒，過食生冷，久臥濕地。以致水濕結(jié)胸，兩脅劇痛，煩悶欲死，幾經(jīng)誤治，現(xiàn)證見體瘦、精神不振、呼吸有力、口出臭氣、不能言語、四肢厥冷、小便短赤、大便未解、舌紅苔黃、脈滑有力。此痰濕熱郁于上脘。用瓜蒂、赤小豆、白礬各9克，研末分3次服。服后吐出痰涎和腐物二碗余，諸證好轉(zhuǎn)，中病即止，改飲食調(diào)養(yǎng)”。

 

第356條  傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。  

課前思考：

1.曹穎甫認(rèn)為，“此心下悸，與太陽發(fā)汗過多水氣凌心者，同為上焦之證。水在上焦，不當(dāng)用利水之茯苓，然則恐其水漬入胃作利，而先治其水，亦當(dāng)用桂枝甘草湯，此云當(dāng)服茯苓甘草湯，則傳寫之誤也”，換桂枝甘草湯可否？為什么？

2.宜先治水是先治水再治厥？還是治水就是治厥？

3.卻治其厥是什么意思？