梨狀肌綜合征的診斷，需要詳細(xì)的病史詢問(wèn)和全面的體格檢查。Freiberg試驗(yàn)、Pace試驗(yàn)、Beatty試驗(yàn)和FAIR試驗(yàn)可用于復(fù)現(xiàn)癥狀，并評(píng)估梨狀肌綜合征的可能性。診斷性影像學(xué)檢查，包括MRI和肌電圖（EMG），常用于排除神經(jīng)根病變、腰椎管狹窄癥、骶髂關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛、大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征以及臀部的肌肉、肌腱和筋膜相關(guān)的疼痛。由于缺乏梨狀肌綜合征的有效診斷標(biāo)準(zhǔn)，梨狀肌綜合征通常是一種排除診斷，通常需要排出其他引起坐骨疼痛的其他原因被排除后，才予以考慮。

梨狀肌綜合征的治療原則可分為手術(shù)治療與非手術(shù)治療。通常采取非手術(shù)的多學(xué)科治療，包括物理治療、藥物治療和調(diào)整生活方式等保守治療措施。只有當(dāng)非手術(shù)治療無(wú)效，而診斷又很明確時(shí)才考慮更具侵入性的干預(yù)措施，包括影像引導(dǎo)下的皮質(zhì)類固醇或肉毒毒素注射。近期證據(jù)表明，肉毒毒素注射可減輕肌肉痙攣，在難治性梨狀肌綜合征病例中可能明顯緩解癥狀，為對(duì)傳統(tǒng)療法無(wú)效的患者提供了一種非手術(shù)治療選擇，可改善其預(yù)后。

本文報(bào)告了一例62歲女性梨狀肌綜合征患者的病例，其特征為左臀部疼痛及沿坐骨神經(jīng)走行區(qū)域不適，且保守治療無(wú)效。梨狀肌綜合征的診斷較為復(fù)雜，需要結(jié)合臨床評(píng)估、影像學(xué)檢查進(jìn)行有針對(duì)性的治療。本文討論了各種治療選擇，保守治療是初始治療選擇。對(duì)于常規(guī)治療無(wú)效的病例，肉毒毒素注射已被證明有效。未來(lái)的研究重點(diǎn)在于完善診斷標(biāo)準(zhǔn)，并探討手術(shù)和非手術(shù)治療方案。

 患者為62歲女性，無(wú)明顯的下腰痛病史或嚴(yán)重創(chuàng)傷史，有左側(cè)臀部疼痛10個(gè)月的病史。疼痛為中度（數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表=5），仰臥位和坐位時(shí)疼痛加重，站立和行走時(shí)緩解?；颊哌€報(bào)告有從膝蓋后側(cè)延伸至左腳腳底的感覺異常，主要發(fā)生在坐著的時(shí)候。前期的治療均無(wú)明顯的癥狀緩解，包括向臀大肌內(nèi)注射倍他米松和物理療法。

體格檢查：患者可自主行走，無(wú)明顯疼痛。檢查腰背脊柱未發(fā)現(xiàn)明顯不對(duì)稱，棘突叩診或椎旁肌觸診時(shí)無(wú)疼痛。梨狀肌觸診可引起臀部區(qū)域疼痛，而大轉(zhuǎn)子觸診無(wú)疼痛，這有助于排除諸如轉(zhuǎn)子滑囊炎或臀肌肌腱病等診斷。

臨床檢查：如Freiberg試驗(yàn)和FAIR試驗(yàn)呈陽(yáng)性，可引發(fā)臀部疼痛。左側(cè)Lasègue試驗(yàn)和Bragard試驗(yàn)復(fù)現(xiàn)了患者所述的疼痛，提示可能存在坐骨神經(jīng)病變。

影像學(xué)檢查：包括MRI和CT，顯示左側(cè)梨狀肌增大，但沒有發(fā)現(xiàn)可解釋癥狀的其他結(jié)構(gòu)性病變的證據(jù)。肌電圖（EMG）顯示與左側(cè)L5肌節(jié)相關(guān)的肌肉有慢性神經(jīng)源性萎縮跡象，提示L5神經(jīng)根受到刺激。在圖1中，我們可以看到梨狀肌和坐骨神經(jīng)之間的緊密關(guān)系，這可以解釋這種病理情況。

圖1：右側(cè)臀部區(qū)域的后視圖。SN：坐骨神經(jīng)；P：梨狀??；GM：臀中?。籊Max：臀大?。籓I：腹內(nèi)斜?。籕F：股方?。籊T：大轉(zhuǎn)子；STL：骶結(jié)節(jié)韌帶

考慮到臨床病史、體格檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果，梨狀肌綜合征是最有可能的診斷?；颊呓邮芰顺曇龑?dǎo)下向梨狀肌注射皮質(zhì)類固醇和局部麻醉劑以進(jìn)行診斷，隨后按規(guī)定開始居家康復(fù)計(jì)劃，拉伸放松梨狀肌、提高髖關(guān)節(jié)靈活性、減輕坐骨神經(jīng)壓力以及增強(qiáng)核心穩(wěn)定性和改善體態(tài)，避免癥狀復(fù)發(fā)。

四周后，患者自述癥狀有明顯改善，疼痛在數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表上從5降到1，通過(guò)確認(rèn)梨狀肌為疼痛的主要來(lái)源，確定了梨狀肌綜合征的診斷。最初注射皮質(zhì)類固醇旨在作為一種診斷性阻滯，用于暫時(shí)緩解癥狀并驗(yàn)證梨狀肌的受累情況?；趯?duì)這一診斷性干預(yù)措施具有積極效果，隨后進(jìn)行了肉毒桿菌毒素的治療性注射，以實(shí)現(xiàn)更持久的肌肉松弛、提供更長(zhǎng)效的疼痛緩解并將癥狀復(fù)發(fā)的可能性降至最低（圖2-3）。干預(yù)措施是成功的，在隨訪期間患者無(wú)任何癥狀。

圖2：超聲影像中的梨狀肌

Sc.T：皮下組織；G.M.m：臀大??；P.m：梨狀??；S.n：坐骨神經(jīng)

圖3：超聲引導(dǎo)下的穿刺針

可以看到穿刺針穿過(guò)組織（白色箭頭），直至針尖（白色箭頭）到達(dá)梨狀肌

梨狀肌在行走和股骨旋轉(zhuǎn)過(guò)程中對(duì)穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)起著重要作用，但當(dāng)它變得緊張、痙攣或肥大時(shí)，就會(huì)壓迫坐骨神經(jīng)，從而導(dǎo)致一系列癥狀，從局部臀部疼痛到沿腿部向下的放射性疼痛等。這種病癥的診斷具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)槠浒Y狀與其他病癥（如腰椎神經(jīng)根病、骶髂關(guān)節(jié)功能障礙和臀肌肌腱?。┹^為相似。

坐骨神經(jīng)與梨狀肌之間解剖關(guān)系的變異很常見，多達(dá)22%的人群呈現(xiàn)出與經(jīng)典解剖學(xué)描述的偏離。這些變異，如坐骨神經(jīng)早期分裂或者穿過(guò)肌肉，使患者易患梨狀肌綜合征。盡管有了這些解剖學(xué)方面的認(rèn)識(shí)，但梨狀肌綜合征背后確切的病理生理機(jī)制仍未被完全理解。肌肉可能由于肥大、痙攣或者肌張力的改變而壓迫神經(jīng)，但在很多病例中難以確定病因。

梨狀肌綜合征的主要治療方法是保守治療，關(guān)鍵在于緩解肌肉緊張和減少神經(jīng)壓迫。拉伸放松梨狀肌及其他髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定肌群的物理治療是治療的基石。非甾體類抗炎藥（NSAIDs）和肌肉松弛劑也可緩解癥狀。在保守治療措施無(wú)效的情況下，可以考慮在影像引導(dǎo)下注射皮質(zhì)類固醇或肉毒桿菌毒素。皮質(zhì)類固醇注射常被用作一種診斷性阻滯，通過(guò)暫時(shí)緩解疼痛來(lái)幫助確認(rèn)梨狀肌為疼痛源。如果診斷性注射成功，則可進(jìn)行肉毒桿菌毒素的治療性注射。尤其是肉毒桿菌毒素，可減輕肌肉痙攣并提供更長(zhǎng)時(shí)間的疼痛緩解，使其成為難治性病例長(zhǎng)期治療的有效選擇。

然而，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的診斷標(biāo)準(zhǔn)凸顯出進(jìn)一步研究的必要性。改進(jìn)的成像技術(shù)，如磁共振神經(jīng)成像（MRN），對(duì)梨狀肌功能解剖及其與坐骨神經(jīng)關(guān)系的更好理解，可以提高診斷的準(zhǔn)確性，以指導(dǎo)治療策略的制定。