聲明：本公眾號(hào)所有文章均為葛傳軍醫(yī)生個(gè)人臨床見解，僅供交流心得，不網(wǎng)診，不回復(fù)具體病情咨詢，文中方劑、用藥請(qǐng)勿擅自生搬硬套，以免貽誤救治。

降壓藥五花八門，說到降壓不達(dá)標(biāo)怎么換藥，看起來簡(jiǎn)單實(shí)則考慮的細(xì)節(jié)非常多。我通過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出四步階梯換藥法，能解決大部分的問題，比較簡(jiǎn)單精煉實(shí)用。

第一階梯：

對(duì)于輕度高血壓或1級(jí)高血壓患者（血壓在140-159/90-99mmHg之間），通常建議先嘗試單藥治療。沙坦類降壓藥是常用的一線選擇，如纈沙坦（xié shā tǎn）、奧美沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等。這類藥物不僅能降壓，還能保護(hù)心腎，但是降壓效果比較弱一些，適合作為初始治療，尤其是年輕患者。

第二階梯：

若服用沙坦類藥物2到4周后血壓仍未達(dá)標(biāo)，可考慮更換為長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑（地平類），如非洛地平緩釋片、硝苯地平控釋片、苯磺酸氨氯地平，或硝苯地平緩釋片，其中硝苯地平緩釋片需要早晚各一片，其他都是早一片。這類藥物通過擴(kuò)張血管降低血壓，尤其適合老年患者或伴有動(dòng)脈硬化的群體。需注意可能出現(xiàn)腳踝水腫、面部潮紅等副作用。

第三階梯：

當(dāng)單藥治療效果不佳時(shí)，或者患者起始就是高血壓2級(jí)（血壓在160-179/100-109mmHg之間），復(fù)方制劑能發(fā)揮協(xié)同作用。纈沙坦氨氯地平片是典型代表，它將沙坦類與地平類結(jié)合，既能阻斷血管緊張素受體，又能抑制鈣離子內(nèi)流，雙通道降壓效果顯著優(yōu)于單一用藥。單片復(fù)方制劑還有纈沙坦氫氯噻嗪、厄貝沙坦氫氯噻嗪、奧美沙坦氫氯噻嗪，這三種藥是沙坦類和噻嗪利尿劑的結(jié)合，既能阻斷血管緊張素受體，又有利尿緩解水腫作用，尤其適合高血壓合并心衰的患者，但是利尿會(huì)加重尿酸增高，對(duì)痛風(fēng)的患者不合適。

第四階梯：

如果血壓仍控制不理想，可在原有地平類藥物（如苯磺酸氨氯地平，第二階梯的藥物）的基礎(chǔ)上，加用纈沙坦氫氯噻嗪片（或厄貝沙坦氫氯噻嗪、奧美沙坦氫氯噻嗪），也就是兩片藥物，含有三種降壓成分，這種聯(lián)合方案中，氫氯噻嗪通過利尿減少血容量，與兩種擴(kuò)張血管藥物形成互補(bǔ)，降壓效果非常強(qiáng)大?；窘^大多數(shù)難以控制的高血壓都能解決。如果還控制不了的高血壓，那必須進(jìn)一步篩查繼發(fā)性高血壓的因素（腎功能不全、腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥等），必須讓專業(yè)醫(yī)生仔細(xì)斟酌。

注意事項(xiàng)：

1、該方案只能作為參考，不能解決所有問題，細(xì)節(jié)問題必須面診醫(yī)生！

2、不能依據(jù)偶爾測(cè)量的血壓作為更換降壓藥的標(biāo)準(zhǔn)，必須安靜狀態(tài)下測(cè)量不連續(xù)3天不同時(shí)間段的血壓，如果都高于140/90mmHg，才能作為調(diào)整降壓藥的依據(jù)。

3、調(diào)整用藥需遵循'觀察-評(píng)估-調(diào)整'原則，每個(gè)階梯方案至少觀察2周，最好4周。切忌頻繁更換藥物或自行加量，突然降壓過快可能引發(fā)頭暈、乏力等不適。對(duì)于合并糖尿病、冠心病、腎病等復(fù)雜情況，或出現(xiàn)頭痛、視物模糊等急癥表現(xiàn)時(shí)，必須及時(shí)就醫(yī)。特殊人群如孕婦、肝腎功能不全者，用藥選擇需嚴(yán)格遵循醫(yī)囑。老年人、糖尿病患者應(yīng)避免血壓低于120/70mmHg，否則可能誘發(fā)腦缺血或跌倒。

4、科學(xué)用藥需配合生活方式干預(yù)：每日食鹽攝入不超過5克，戒煙限酒，每周保持150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，體重指數(shù)控制在24以下。通過藥物與生活方式的'雙管齊下'，絕大多數(shù)高血壓患者都能將血壓穩(wěn)定在安全范圍，有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。