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藥物誘發(fā)的肺損傷（MIPI）是一種復(fù)雜的疾病，越來越普遍，但仍然難以診斷。通過將MIPI引起的最常見影像學(xué)模式知識與了解患者在特定臨床環(huán)境中可能接觸的藥物相結(jié)合，可以幫助診斷。作者描述了通常與MIPI相關(guān)的六種影像學(xué)模式：結(jié)節(jié)病樣、彌漫性磨玻璃影、機(jī)化性肺炎、小葉中心磨玻璃結(jié)節(jié)、線性間隔和纖維化。在五種不同的臨床情況通常使用的藥物和藥物類別的背景下討論了這些模式的發(fā)生。這些情況和藥物類別包括風(fēng)濕科或胃腸科診所(緩解疾病的抗風(fēng)濕藥)、心臟病科診所(抗心律失常藥)、血液科診所(細(xì)胞毒性藥物、酪氨酸激酶抑制劑、類維生素A)、腫瘤科診所(免疫調(diào)節(jié)劑、酪氨酸激酶抑制劑、單克隆抗體)和住院治療(抗生素、血液制品)。本文還對MIPI的出現(xiàn)和那些臨床場景中常見的肺部疾病的替代原因進(jìn)行了比較(例如，風(fēng)濕病診所中的結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺部疾病和心臟病診所中的流體靜力性肺水腫)。熟悉與經(jīng)常服用的藥物相關(guān)的最常見影像學(xué)模式有助于在這些情況下將MIPI納入獲得性肺病的鑒別診斷中。然而，由于缺乏針對MIPI的特異性診斷試驗(yàn)，往往無法進(jìn)行可靠的診斷。相反，有效的診斷通常依賴于多學(xué)科的共識。 ■識別與MIPI相關(guān)的六種常見成像模式。 ■在用于治療不同臨床場景（例如，風(fēng)濕病診所、住院病房）的患者的療法中識別與MIPI相關(guān)的藥物。 ■描述這些藥物最常見的成像模式。 介紹 隨著藥物許可的加速，放射科醫(yī)生在識別藥物誘發(fā)的肺損傷（MIPI）方面面臨新的挑戰(zhàn)。藥物誘導(dǎo)的肺損傷可以包括藥物誘導(dǎo)的間質(zhì)性肺病（DILD）和藥物引起的肺毒性作用。許多與MIPI相關(guān)的新藥是抗癌劑或生物制劑（從生物體成分提取的藥物）;這些藥物的新許可速度是抗生素和心血管藥物許可的三倍。MIPI可由多種肺損傷機(jī)制驅(qū)動，包括直接DNA損傷、增強(qiáng)細(xì)胞凋亡或抑制細(xì)胞增殖的肺泡細(xì)胞信號變化以及T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫損傷。在某些情況下，肺損傷是多因素的。 MIPI的發(fā)病率從每年每百萬例4.1例到12.4例不等。某些類別的藥物與較高的MIPI發(fā)生率相關(guān)（表1）。MIPI的典型病因包括胺碘酮、甲氨蝶呤和博來霉素，患病率分別為1.2%-8.8%、0.06%-15%和6.8%-15%。代表性的檢查點(diǎn)抑制劑nivolumab（參見腫瘤學(xué)部分）與11.8%的MIPI患病率相關(guān)。盡管與大多數(shù)藥物相關(guān)的MIPI患病率較低，但因某些藥物而出現(xiàn)臨床認(rèn)可的MIPI的患者死亡率很高。一些例子包括博來霉素、厄洛替尼和帕尼單抗的MIPI，死亡率分別為8.1%-23%、31%-45%和51.2%。
有幾個(gè)因素可能會增加多個(gè)藥物類別的MIPI風(fēng)險(xiǎn)。這些因素包括年齡增長、先前存在的間質(zhì)性肺病、吸煙史、藥物相互作用和男性。對于某些藥物，如胺碘酮，肺毒性作用是劑量依賴性和累積性的。 MIPI的診斷很困難，通常依賴于開始用藥與肺部疾病發(fā)作的時(shí)間相關(guān)性、替代診斷的排除以及停藥后癥狀和影像異常的緩解。通過識別在特定臨床環(huán)境中通常使用藥物，以及與這些藥物相關(guān)的典型成像模式，可以幫助診斷。 本文目的是提供一個(gè)診斷教學(xué)框架，以幫助根據(jù)臨床場景診斷MIPI，并將其與MIPI的特定CT模式相關(guān)聯(lián)（表2）。由于許多藥物可導(dǎo)致多種類型的肺損傷（例如，Pneumotox網(wǎng)站列出了超過13種pembrolizumab），因此對MIPI所有可能的放射學(xué)表現(xiàn)可能會掩蓋臨床有用的概括。只要有可能，我們就將重點(diǎn)放在特定藥物或藥物類別的最常見模式上。
臨床診斷和治療 通常懷疑MIPI是由于癥狀與開始用藥的時(shí)間相關(guān)性。在檢查點(diǎn)抑制劑的情況下，中位延遲約為3個(gè)月，但在大多數(shù)藥物中，從開始治療到發(fā)生肺炎之間的持續(xù)時(shí)間尚不明確。此持續(xù)時(shí)間可能因接受相同藥物治療的患者而異。例如，雖然檢查點(diǎn)抑制劑MIPI起效的中位時(shí)間約為3個(gè)月，但從9天到19個(gè)月不等。一些標(biāo)準(zhǔn)藥物（如博來霉素和環(huán)磷酰胺）的毒性作用是劑量依賴性的，疾病可在治療開始數(shù)年后表現(xiàn)出來。 患者的表現(xiàn)范圍從無癥狀的影像學(xué)表現(xiàn)不明的個(gè)體到有呼吸困難、咳嗽、喘息和發(fā)熱的嚴(yán)重癥狀的患者。美國美國國家癌癥研究所不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)(NCI CTCAE)為“肺炎”或MIPI的嚴(yán)重程度提供了一個(gè)分類系統(tǒng)。該命名法基于患者的功能和臨床狀態(tài)，范圍從無癥狀(1級，僅放射學(xué)異常)到致命(5級)。 最近的一項(xiàng)研究提出了一種基于美國胸科協(xié)會(ATS)-歐洲呼吸協(xié)會(ERS)藥物誘發(fā)間質(zhì)性肺病(DILD)模式和受累肺體積的評分系統(tǒng)，用于測量CT MIPI的嚴(yán)重程度。這項(xiàng)研究證明了DILD評分和NCI CTCAE臨床嚴(yán)重程度分類之間的正相關(guān)。癥狀的嚴(yán)重程度與MIPI的成像模式相關(guān)。與非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)模式的患者相比，機(jī)化性肺炎(OP)模式的患者，以及在更大程度上，過敏性肺炎模式(相當(dāng)于小葉中心磨玻璃結(jié)節(jié)[GGN])的患者癥狀較輕。彌漫性肺泡損傷(DAD)患者表現(xiàn)為彌漫性磨玻璃陰影(GGO ),癥狀更嚴(yán)重。 MIPI的評估通常包括對可以解釋患者癥狀的替代診斷的評估。如果考慮到流體靜力性水腫，可以測量腦鈉肽(BNP)水平并進(jìn)行超聲心動圖檢查。前者的極低值(< 100 pg/mL [11.8 pmol/L])對心力衰竭的陰性預(yù)測值很高，但中間值(100–400 pg/mL[11.8–47.3 pmol/L])既無特異性又常見。輔助臨床試驗(yàn)(表3)還包括支氣管肺泡灌洗(BAL)，主要是為了排除感染、惡性腫瘤或肺出血。在偶然情況下，BAL液中的嗜酸性粒細(xì)胞增多或淋巴細(xì)胞增多可以支持MIPI的診斷。確認(rèn)MIPI存在的特定實(shí)驗(yàn)室檢查很少可用，但在某些情況下，輔助藥物誘導(dǎo)的白細(xì)胞刺激試驗(yàn)和白細(xì)胞遷移試驗(yàn)可能有助于診斷。
常規(guī)胸部CT使用2mm厚或更薄的切片和多平面重組足以評估可能的MIPI。如果臨床上擔(dān)心不明原因的間質(zhì)性肺病，通常包括容量呼氣采集，但對于MIPI的具體評估并不必要。通常與患者接觸的藥物的MIPI相關(guān)的成像模式的存在來幫助診斷，例如，“影像學(xué)OP模式可能與藥物反應(yīng)相關(guān)”，也有助于指示特定模式何時(shí)更可能與替代診斷相關(guān)聯(lián)。例如廣泛的樹芽陰影比MIPI更有利于感染性細(xì)支氣管炎或吸入性肺炎。 如果根據(jù)與藥物治療、臨床癥狀和放射學(xué)異常的時(shí)間相關(guān)性診斷MIPI，通常停止使用致病藥物進(jìn)行治療。在僅有MIPI放射學(xué)證據(jù)的無癥狀患者中，使用特定藥物繼續(xù)使用對患者治療至關(guān)重要的藥物，例如新型酪氨酸激酶抑制劑（TKI）。在其他情況下，如果CT模式通常對類固醇有反應(yīng)，如小葉中心性GGN或OP模式，則可以開始皮質(zhì)類固醇治療。在許多情況下，患者潛在疾病的治療將從替代療法開始。具有相似作用機(jī)制的藥物往往會導(dǎo)致相似的放射學(xué)損傷模式。然而，與既往有過敏反應(yīng)或過敏反應(yīng)的患者相比，既往有MIPI的患者在接受同一藥物類別的藥物治療時(shí)不太可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)性疾病。 病理生理 MIPI的原因尚不完全清楚，驅(qū)動特定藥物優(yōu)先傷害肺部而不是其他組織的機(jī)制也尚不清楚。一些物質(zhì)在肺部可能達(dá)到更高的濃度，而另一些物質(zhì)可能會在肺部中被有毒代謝物生物激活。不同藥物的毒性機(jī)制差異很大。例如，博來霉素誘導(dǎo)的肺損傷機(jī)制可能包括活性氧引起的DNA損傷，而肺中的高氧含量會增強(qiáng)活性氧。 存在許多其他肺損傷機(jī)制，其中大多數(shù)在藥物劑量和MIPI的發(fā)展之間沒有明確的關(guān)系。這些損傷機(jī)制是多種多樣的。例如，TKI介導(dǎo)肺泡上皮細(xì)胞增殖的抑制。利妥昔單抗（一種針對CD20淋巴細(xì)胞表面抗原的單克隆抗體）觸發(fā)補(bǔ)體級聯(lián)反應(yīng)、B細(xì)胞裂解和介質(zhì)釋放，如腫瘤壞死因子（TNF-α）。 檢查點(diǎn)抑制劑的抗腫瘤機(jī)制基于認(rèn)識到T細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞和巨噬細(xì)胞上表達(dá)的抑制性受體和配體是腫瘤免疫抑制的關(guān)鍵介質(zhì)。這些抑制性受體還調(diào)節(jié)生理免疫應(yīng)答，以維持自身耐受性并最大限度地減少過度組織炎癥引起的組織損傷。阻斷這些抑制劑會導(dǎo)致免疫系統(tǒng)發(fā)生復(fù)雜的改變，這可以表現(xiàn)為MIPI，具有本文描述的各種成像表現(xiàn)。 CT模式 MIPI可以概念化為表現(xiàn)在六種CT表現(xiàn)模式:結(jié)節(jié)病樣，小葉中心型GGNs，彌漫性GGO，線性間隔型，纖維化型和OP型。這些模式代表了有用的概括。但是模式可能會重疊；例如某些OP模式MIPIs的磨玻璃成分可能非常廣泛，其表現(xiàn)也可被認(rèn)為是彌漫性GGO。在其他情況下，模式可以從一種模式過渡到另一種模式，這取決于損傷的嚴(yán)重程度和時(shí)間演變。盡管如此，這些模式還是一個(gè)有用的框架，可以幫助診斷一系列令人困惑的潛在MIPI s。 在特發(fā)性和藥物誘發(fā)的結(jié)節(jié)病中，非干酪性肉芽腫沿支氣管血管周圍、胸膜下間質(zhì)和小葉間隔的淋巴管分布。CT上表現(xiàn)為淋巴管周圍結(jié)節(jié)(圖1A)。支氣管周圍淋巴結(jié)腫大和縱隔淋巴結(jié)腫大也很常見，它們既可以與淋巴周圍小結(jié)節(jié)同時(shí)出現(xiàn)，也可以作為孤立表現(xiàn)存在。
圖1.MIPICT模式和病理生理學(xué)。（A）類似結(jié)節(jié)病樣MIPI，由于沿支氣管血管周圍間隙、胸膜下間質(zhì)、淋巴管以及小葉間隔形成非干酪性肉芽腫，導(dǎo)致淋巴管周圍結(jié)節(jié)和縱隔淋巴結(jié)腫大。（B）小葉中心型GGN型MIPI。當(dāng)由非藥物相關(guān)性超敏性肺炎引起時(shí)，這種模式代表吸入過敏原引起的細(xì)胞性毛細(xì)支氣管炎，但在MIPI的情況下，潛在疾病可能是以支氣管為中心的OP或?yàn)V泡性細(xì)支氣管炎。（C）彌漫性GGO型MIPI。這種模式可表現(xiàn)為多種潛在組織學(xué)特征，表現(xiàn)為彌漫性GGOs，通常伴有小葉間隔增厚。在DAD的情況下（跨空間損傷伴肺泡、細(xì)支氣管和內(nèi)皮細(xì)胞壞死），由于肺泡萎陷，依賴性肺實(shí)質(zhì)通常有更高密度。（D）線性型MIPI，特征是光滑的小葉間隔增厚。胸腔積液可見于毛細(xì)血管滲漏的早期階段。影像學(xué)表現(xiàn)與間質(zhì)性水腫難以區(qū)分。TRALI=輸血相關(guān)肺損傷。（E）纖維化型MIPI，伴胸膜下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、結(jié)構(gòu)扭曲和牽引性支氣管擴(kuò)張。這種模式可以與NSIP的GGOs相關(guān)聯(lián)。（F）OP型MIPI，具有支氣管血管周圍或周圍GGO、實(shí)變或結(jié)節(jié)，有時(shí)結(jié)節(jié)具有反暈征或環(huán)島征(GGO中部具有周圍實(shí)變邊緣)。這種模式是由肺損傷后形成的支氣管內(nèi)或肺泡肉芽組織引起的。CEP=慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎。 小葉中心GGN模式通常被稱為“過敏性肺炎模式”MIPI（圖1B）。CT顯示小葉中心GGN，有時(shí)伴有小葉空氣潴留。然而，過敏性肺炎是一種對吸入有機(jī)抗原的免疫反應(yīng)，可引起細(xì)胞性細(xì)支氣管炎和細(xì)支氣管中心性淋巴細(xì)胞性肺炎。這種影像學(xué)模式對全身性藥物給藥的反應(yīng)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)尚不清楚，但可能與真正的過敏性肺炎不同。潛在的肺部疾病可能代表以細(xì)支氣管為中心的OP，例如在電子煙或電子煙相關(guān)的肺損傷和合成大麻使用的情況下與結(jié)節(jié)相關(guān)的OP?；蛘咝∪~中心模式可能是濾泡性毛細(xì)支氣管炎對全身藥物的反應(yīng)，而不是吸入抗原的表現(xiàn)。 彌漫性GGO模式（圖1C）通常與DAD有關(guān)，DAD是一種涉及肺泡壁所有組成部分的損傷。CT表現(xiàn)包括廣泛的GGO，常伴有斑片狀實(shí)變。通常在DAD中，實(shí)變和GGO表現(xiàn)出重力依賴性梯度，由于水腫性肺實(shí)質(zhì)中的肺泡萎陷，無氣實(shí)質(zhì)在后部占優(yōu)勢。還可以看到彌散的“瘋狂鋪路石”模式。隨著組織和纖維化，可能會發(fā)展為網(wǎng)狀和牽引性支氣管擴(kuò)張癥，通常以前部為主。 OP可導(dǎo)致廣泛的GGO，但后面描述的支氣管血管周圍分布或胸膜下保留通常持續(xù)存在。較少見的是，彌漫性肺泡出血可導(dǎo)致彌漫性GGO。它更可能導(dǎo)致斑片狀GGO或GGO和具有顯著中央分布的實(shí)變，而沒有DAD中常見的依賴性體積損失。 線性間隔模式包括平滑的間隔增厚，有時(shí)伴有胸腔積液(圖1D)。這種模式最常見的是由靜水壓性肺水腫引起的淋巴充盈，是MIPI的一種罕見表現(xiàn)。然而，這種模式可能發(fā)生在沒有DAD的彌漫性毛細(xì)血管滲漏的情況下。 纖維化模式是由沿小葉間隔和小葉內(nèi)間質(zhì)的肺泡壁和支持結(jié)構(gòu)的損傷引起的(圖1E)。最常見的表現(xiàn)是NSIP模式，其中存在由膠原和單核炎性細(xì)胞浸潤引起的均勻肺泡壁增厚。影像學(xué)表現(xiàn)包括網(wǎng)狀、牽引性支氣管擴(kuò)張，以及某些情況下的支氣管血管周圍陰影。MIPI纖維化較少表現(xiàn)為通常的間質(zhì)性肺炎(UIP)(圖2)。
圖2.35歲轉(zhuǎn)移性睪丸癌男性的纖維化模式MIPI。（A）肺基底部CT顯示多發(fā)肺實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移中的兩個(gè)（箭頭）。（B）在給予含博來霉素的化療方案后10個(gè)月后復(fù)查CT顯示轉(zhuǎn)移消退但纖維化模式MIPI進(jìn)展，包括多個(gè)蜂窩狀小病灶（箭頭）。 OP模式（圖1F）是由細(xì)支氣管和肺泡損傷引起的，肉芽組織在終末氣道中發(fā)育并延伸到肺泡腔。最常見的急性表現(xiàn)包括多灶性雙側(cè)支氣管血管周圍或外周GGO或?qū)嵶?。結(jié)節(jié)、弧形或多邊形陰影比小葉間隔更厚且更模糊不清（小葉周圍陰影），GGO病灶區(qū)周圍實(shí)變邊緣(環(huán)狀珊瑚島或反暈征)也是常見表現(xiàn)。CT表現(xiàn)與藥物誘導(dǎo)的慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎（CEP）重疊。CEP在臨床上與急性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎和單純嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎的區(qū)別在于其影像學(xué)模式和持續(xù)一個(gè)月或更長時(shí)間的癥狀。 在臨床實(shí)踐中應(yīng)用這些成像模式是微妙的，因?yàn)榇蠖鄶?shù)藥物可以表現(xiàn)出不止一種模式。許多藥物可導(dǎo)致彌漫性GGO和OP模式，這可能反映了這樣一個(gè)事實(shí)，即肺泡上皮基底膜的損傷是OP和DAD的共同組成部分。此外，一些藥物的損傷最初可能局限于內(nèi)皮，導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏，但后來進(jìn)展到累及整個(gè)肺泡壁。即使影像學(xué)檢查模式與特定藥物的最常見表現(xiàn)相匹配，損傷仍有可能是由MIPI以外的實(shí)體引起的（表4）。
表4：MIPI模式的其他（非藥物相關(guān)）原因 MIPI的診斷考慮了臨床因素的多學(xué)科共識。盡六種成像模式包含了絕大多數(shù)MIPI，但是一些藥物表現(xiàn)出具有獨(dú)特模式的MIPI。例如，在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的情況下，來氟米特的給藥可能與多發(fā)性類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)的發(fā)展有關(guān)。 臨床場景 當(dāng)考慮MIPI的診斷時(shí)，確定患者就診醫(yī)院以及檢查原因是一個(gè)有用的概念起點(diǎn)。這可以提示患者可能接觸的特定藥物以及混雜的其它診斷譜。例如，結(jié)締組織疾病相關(guān)的間質(zhì)性肺病(CTD-ILD)可能會在風(fēng)濕病診所遇到，在心臟病診所遇到肺水腫，在血液學(xué)和腫瘤學(xué)診所遇到感染。使用這種方法只是一個(gè)診斷框架，在現(xiàn)實(shí)中，許多患者在多個(gè)診所就診，多個(gè)診所可能用類似的藥物治療患者。 轉(zhuǎn)診診所：風(fēng)濕病學(xué)或胃腸病學(xué) 風(fēng)濕病的治療方案從非甾體抗炎藥（NSAID）開始，如有必要，加用非生物疾病緩解抗風(fēng)濕藥（DMARD），如甲氨蝶呤、來氟米特、硫唑嘌呤和羥氯喹（表2）。二線藥物包括生物DMARDs，可抑制腫瘤壞死因子-1（TNF-α）和各種白細(xì)胞介素促炎細(xì)胞因子介導(dǎo)的級聯(lián)反應(yīng)。 患有炎癥性腸病的胃腸病學(xué)診所患者也可以使用DMARDs（包括硫唑嘌呤和甲氨蝶呤）和生物DMARDs（包括TNF-α抑制劑、英夫利昔單抗和阿達(dá)木單抗）進(jìn)行治療。此外，病毒性肝炎患者可以使用另一種免疫調(diào)節(jié)劑干擾素-α（IFN-α）進(jìn)行治療。 這些診所的具體肺部疾病注意事項(xiàng) 在出現(xiàn)肺部癥狀的風(fēng)濕病臨床患者中，最初考慮的通常包括CTD-ILD和感染（由于DMARD的免疫抑制）。特別是在沒有預(yù)防的情況下，這些患者可發(fā)生耶氏肺孢子菌肺炎。接受免疫抑制治療的炎癥性腸病患者也有感染的風(fēng)險(xiǎn)。炎癥性腸病中潛在的彌漫性肺病并不常見，盡管已有OP的報(bào)道。 在接受甲氨蝶呤和其他DMARD治療的患者中，會發(fā)生MIPI的纖維化模式（圖3）。當(dāng)CT模式與NSIP一致時(shí)，它與CTD-ILD難以區(qū)分，鑒別通常依賴于與藥物治療的時(shí)間相關(guān)性。存在常見的間質(zhì)性肺炎模式，而不是NSIP模式，纖維化原因更傾向于CTD-ILD而不是MIPI。在其他甲氨蝶呤誘導(dǎo)的肺損傷病例中，主要表現(xiàn)GGO而不是網(wǎng)狀陰影，整體表現(xiàn)與OP模式最一致（圖4）。甲氨蝶呤偶爾表現(xiàn)小葉中心型，這可能代表支氣管周圍OP。典型的OP型和小葉中心結(jié)節(jié)型也見于暴露于嘌呤拮抗劑硫唑嘌呤和6-巰基嘌呤患者中（圖5）。
圖3.甲氨蝶呤誘導(dǎo)的MIPI，患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的56歲女性，在開始甲氨蝶呤治療后幾個(gè)月出現(xiàn)新發(fā)呼吸短促。CT顯示MIPI纖維化模式，包括雙側(cè)外周斑片狀和網(wǎng)狀陰影以及GGOs，可能伴有小蜂窩狀病灶。與甲氨蝶呤治療和癥狀的時(shí)間相關(guān)性提示MIPI，但單獨(dú)的影像學(xué)模式與CTD-ILD無法區(qū)分。
圖4.62歲類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎女性患者在最近開始甲氨蝶呤治療后出現(xiàn)氣短，出現(xiàn)甲氨蝶呤誘導(dǎo)的MIPI。增強(qiáng)CT顯示雙側(cè)廣泛GGO，外周不顯影，可能有小葉周圍陰影。表現(xiàn)為彌漫性GGO或OP模式。除了活檢，對類固醇的臨床反應(yīng)有助于區(qū)分這些疾病。
圖5.6-巰基嘌呤誘導(dǎo)的MIPI患者，42歲潰瘍性結(jié)腸炎女性，開始6-巰基嘌呤治療后出現(xiàn)呼吸急促。CT顯示MIPI的小葉中心性GGN模式，有許多細(xì)微的小葉中心性GGN，胸膜下不受累。 在風(fēng)濕病和胃腸病診所的患者中，結(jié)節(jié)病樣MIPI比其他情況更常見，接受免疫治療的腫瘤患者除外。這可能與他們使用免疫調(diào)節(jié)劑治療有關(guān)，特別是TNF-α抑制劑。例如，TNF-α抑制劑阿達(dá)木單抗可引起結(jié)節(jié)病樣反應(yīng)（圖6）。阿達(dá)木單抗誘導(dǎo)的彌漫性GGO和其他MIPI模式的孤立病例也有報(bào)道（圖7）。其他免疫調(diào)節(jié)藥物，如IFN-α也可以產(chǎn)生類似結(jié)節(jié)病的模式（圖8）。
圖6.阿達(dá)木單抗誘導(dǎo)的MIPI，61歲克羅恩病男性開始使用TNF-α抑制劑阿達(dá)木單抗治療后出現(xiàn)咳嗽。胸片顯示肺門增大，伴有右側(cè)肺門周圍陰影和簇狀小結(jié)節(jié)。CT顯示MIPI的結(jié)節(jié)病樣模式，包括雙側(cè)沿淋巴管分布的小結(jié)節(jié)（箭頭）。
圖7.阿達(dá)木單抗誘導(dǎo)的MIPI，男性65歲類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，正在進(jìn)行阿達(dá)木單抗治療期間誘發(fā)的MIPI。增強(qiáng)CT顯示MIPI的彌漫性GGO模式，伴有胸膜下保留（箭頭）。這種表現(xiàn)可能代表早期DAD或OP的表現(xiàn)。
圖8.IFNα誘導(dǎo)的MIPI，正在接受IFNα治療的42歲肝炎男性。CT顯示MIPI的結(jié)節(jié)病樣模式，微小結(jié)節(jié)沿著小葉間隔（用實(shí)心白色箭頭標(biāo)示）、葉間裂（用空心箭頭標(biāo)示）以及臟層胸膜表面（用黑色箭頭標(biāo)示）分布。 轉(zhuǎn)診診所：心臟病學(xué) 心血管疾病包括心臟和心血管系統(tǒng)的許多結(jié)構(gòu)和功能障礙;潛在的治療方法涵蓋大量的藥物類別。可能與MIPI相關(guān)的藥物類別包括抗心律失常藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、抗凝劑和他汀類藥物（表2）。 本診所的具體肺部疾病注意事項(xiàng) 在心血管疾病的背景下，肺部疾病的鑒別診斷通常包括流體靜力性水腫的表現(xiàn)。通常MIPI在接受心血管疾病治療的患者中不常見，但對于臨床特征、腦利鈉肽（BNP）水平和超聲心動圖檢查提示不太可能出現(xiàn)流體靜力性水腫患者，MIPI可能是一種替代診斷。能夠識別那些通過導(dǎo)致彌漫性磨玻璃影（GGO）、MIPI的線性間隔模式、或者兩者的組合來模擬水腫的藥物是很有用的。 抗凝劑或溶栓劑引起的彌漫性肺出血并不常見，但可導(dǎo)致彌漫性GGO，類似于流體靜力性水腫(圖9)。小葉間隔增厚可能存在，但直到急性出血后48-72小時(shí)才會發(fā)生。
圖9.患有終末期腎病的56歲女性因房顫接受華法林治療時(shí)出現(xiàn)華法林誘發(fā)的MIPI，表現(xiàn)為急性咯血，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)約為3。支氣管鏡檢查顯示整個(gè)中央氣道血液。CT顯示彌漫性GGO，周圍無腫瘤。沒有胸膜滲出、胸膜增厚和小葉間隔增厚。 急性嗜酸性肺炎(AEP)可表現(xiàn)為不同程度的線性間隔和彌漫性GGO模式，類似于流體靜力性水腫。AEP通常與吸煙有關(guān)，但也與多種藥物有關(guān)，包括抗心律失常藥胺碘酮和美西律。不是像吸煙那樣通過上皮損傷募集嗜酸性粒細(xì)胞，而是假設(shè)藥物會損傷內(nèi)皮。隨后嗜酸性顆粒的釋放導(dǎo)致肺中蛋白質(zhì)滲出。 早期或輕度AEP表現(xiàn)為線性間隔模式，伴有明顯的間隔增厚和不同程度的GGO。在早期，外周血中可能沒有嗜酸性粒細(xì)胞增多，僅存在于支氣管肺泡灌洗時(shí)。在更嚴(yán)重的AEP病例中，雙側(cè)GGO和實(shí)變在CT表現(xiàn)中占主導(dǎo)地位，提示進(jìn)展為DAD(圖10)。
圖10.患有長QT綜合征的患者在持續(xù)接受美西律治療期間出現(xiàn)了AEP。CT顯示了美西律誘導(dǎo)的MIPI呈現(xiàn)彌漫性GGO模式，包括伴有依賴性實(shí)變區(qū)的彌漫性GGO，提示正在進(jìn)展的DAD。小葉間隔增厚（箭頭所示）明顯（與GGO結(jié)合形成了鋪路石樣模式），可能代表了在AEP較輕病例中所見的線性間隔模式的殘留。 在用于治療心血管疾病的藥物中，胺碘酮是最常見的MIPI來源，可能表現(xiàn)為多形性影像表現(xiàn)。胺碘酮在肺中以高濃度累積，但尚不確定是直接毒性作用還是繼發(fā)性免疫反應(yīng)導(dǎo)致了肺損傷。胺碘酮可通過引起DAD表現(xiàn)為彌漫性GGO模式，盡管這種情況相對罕見 (圖11)。這種表現(xiàn)與心血管手術(shù)后患者的死亡率顯著相關(guān)。
圖11.胺碘酮誘導(dǎo)的MIPI，73歲女性在開始胺碘酮治療后出現(xiàn)呼吸急促。CT顯示MIPI的彌漫性GGO模式。依賴性肺實(shí)質(zhì)的較高密度與DAD一致。支氣管擴(kuò)張(箭頭)表明進(jìn)展到機(jī)化階段。 接受長期胺碘酮治療的患者更常出現(xiàn)OP和MIPI纖維化模式(圖12A)。由胺碘酮沉積引起的肺實(shí)質(zhì)高密度在纖維化型MIPI患者中通常難以辨別，但在OP型出現(xiàn)的實(shí)變病灶中更為明顯(圖12B)。在接受胺碘酮治療的患者中，肺實(shí)質(zhì)CT高密度常見于肺不張區(qū)域。這可能代表碘的組織沉積，類似于在肝臟和甲狀腺中看到的，但可能不代表無癥狀患者中胺碘酮誘導(dǎo)的MIPI(圖12C)。
圖12.接受胺碘酮治療患者的肺部陰影。78歲男性CT顯示右下葉GGO實(shí)變和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，提示OP和輕度纖維化。周圍實(shí)變在縱膈窗顯示高密度。接受胺碘酮治療的79歲婦女CT顯示被動肺不張區(qū)的肺實(shí)質(zhì)高密度(箭頭),以及鄰近肝實(shí)質(zhì)高密度。還可以看到起搏器除顫器導(dǎo)線。胺碘酮引起的碘沉積導(dǎo)致的肺實(shí)質(zhì)高密度影本身并不能說明MIPI。 轉(zhuǎn)診診所：血液學(xué) 血液系統(tǒng)疾病包括血細(xì)胞和成分合成、功能或增殖障礙。大多數(shù)與MIPI相關(guān)的藥物用于治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤（表2）。血液系統(tǒng)惡性腫瘤的細(xì)胞學(xué)特征決定了治療。 例如，治療急性髓系白血?。?/span>AML）和急性早幼粒細(xì)胞白血?。?/span>APML）的第一步是通過積極化療誘導(dǎo)緩解，以實(shí)現(xiàn)快速細(xì)胞減滅術(shù)。AML的治療通常包括阿糖胞苷和蒽環(huán)類藥物（如柔紅霉素）的組合。在APML的情況下，全反式維甲酸（ATRA）被取代阿糖胞苷。在確認(rèn)緩解后，開始鞏固化療。急性淋巴細(xì)胞白血病或淋巴瘤采用類似的治療模式，盡管藥物組化不同。 慢性粒細(xì)胞白血?。?/span>CML）的治療取決于疾病的分期。慢性穩(wěn)定期用TKIs治療，而加速期和急變期用TKIs和/或造血干細(xì)胞移植治療?；顒有月粤馨图?xì)胞白血病的治療取決于疾病基因型，但可能包括環(huán)磷酰胺和利妥昔單抗。 淋巴瘤包括一系列不同來源細(xì)胞和臨床侵襲性的異質(zhì)性淋巴增生性惡性腫瘤。常見的淋巴瘤包括彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)和霍奇金淋巴瘤。DLBCL的治療方案取決于細(xì)胞遺傳學(xué)特征，但利妥昔單抗和環(huán)磷酰胺是最有可能與肺毒性作用相關(guān)的成分。更強(qiáng)化的方案也可以包括博萊霉素?；羝娼鹆馨土龅闹委煼桨竿ǔＥc博來霉素的使用相同。蒽環(huán)類藥物通常是霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤治療方案的組成部分，但肺毒性作用很少伴隨著眾所周知的心臟毒性作用。 本診所的具體肺部疾病注意事項(xiàng) 由于免疫抑制，接受血液系統(tǒng)惡性腫瘤治療的患者出現(xiàn)呼吸道癥狀時(shí)，首先要評估感染情況。那些患有嚴(yán)重和長期中性粒細(xì)胞減少癥的人有感染血管侵襲性真菌的風(fēng)險(xiǎn)，這可導(dǎo)致大結(jié)節(jié)伴暈征和反暈征。反暈征也與OP有關(guān)，但在這些感染的情況下，通常不存在OP模式的其他典型表現(xiàn)。 正在接受血液系統(tǒng)惡性腫瘤治療的患者也存在因過度化療相關(guān)的水合作用和頻繁輸血導(dǎo)致的流體靜力性水腫風(fēng)險(xiǎn)。在接受蒽環(huán)類藥物治療的患者中，藥物引起的心功能不全可能是一個(gè)影響因素。此外，在快速細(xì)胞減少的強(qiáng)化誘導(dǎo)治療后，由于腫瘤溶解綜合征導(dǎo)致的急性腎衰竭可能會引起靜水壓性肺水腫。白細(xì)胞淤積、白血病細(xì)胞肺病和高白細(xì)胞反應(yīng)均可導(dǎo)致DAD，并伴有彌漫性GGO模式。 博來霉素誘導(dǎo)的MIPI可引起一系列CT模式，最常見的是與DAD相關(guān)的彌漫性GGO模式。施用高濃度氧氣會加劇這種情況（圖13）。其他模式包括纖維化和OP模式，這在治療亞急性至慢性階段更常見。環(huán)磷酰胺是一種烷化劑，是上述幾種方案中的一種成分，是纖維化模式的不太常見的原因。
圖13.博來霉素誘導(dǎo)的MIPI，63歲女性霍奇金淋巴瘤接受博來霉素治療后出現(xiàn)快速發(fā)作的呼吸急促。CT顯示MIPI的彌漫性GGO模式，右側(cè)為雙側(cè)GGO和散在的實(shí)變。60歲女性霍奇金淋巴瘤患者接受類似方案治療， CT顯示致命性DAD進(jìn)入機(jī)化期，出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張(箭頭)。 用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤的非細(xì)胞毒性藥物可導(dǎo)致其他類型的MIPI。APML的ATRA療法與分化綜合征相關(guān)，發(fā)生在高達(dá)25%的患者中。這種綜合征可能是由于早幼粒細(xì)胞快速分化為中性粒細(xì)胞，并遷移到肺部，引起細(xì)胞因子風(fēng)暴和彌漫性毛細(xì)血管滲漏，導(dǎo)致發(fā)熱、呼吸困難和低血壓(圖14)。相關(guān)MIPI表現(xiàn)為線狀間隔型（輕度）或彌漫性GGO模式（重度）。用抗分化淋巴細(xì)胞簇(CD)抗原的抗體治療淋巴瘤，如利妥昔單抗，也可能產(chǎn)生毛細(xì)血管滲漏綜合征。
圖14.患有APML的53歲女性患者出現(xiàn)ATRA誘發(fā)的MIPI，她在ATRA治療開始48小時(shí)后出現(xiàn)缺氧惡化。(A)前后位胸片顯示肺門模糊。(B)24小時(shí)后胸片顯示雙側(cè)肺門周圍網(wǎng)狀和模糊陰影，網(wǎng)狀陰影延伸至右肺邊緣。正常的奇靜脈直徑和正常的肺血管分布不支持循環(huán)超負(fù)荷。(C)當(dāng)天晚些時(shí)候復(fù)查胸片顯示肺門周圍GGO惡化和實(shí)變。 用于治療CML的TKI可導(dǎo)致液體潴留。這些藥物可引起MIPI，表現(xiàn)為支氣管血管周圍和外周GGO，與OP模式一致（圖15）。
圖15.TKI達(dá)沙替尼治療CML慢性粒細(xì)胞白血病的37歲男子因達(dá)沙替尼誘發(fā)MIPI，并出現(xiàn)呼吸急促。CT顯示MIPI的OP模式，包括雙側(cè)支氣管血管周圍和胸膜下GGO，周圍小葉不受累。接受TKIs治療的患者也經(jīng)常出現(xiàn)與液體潴留相關(guān)的胸腔積液。 轉(zhuǎn)診診所：腫瘤科 實(shí)體惡性腫瘤的治療(表2)包括傳統(tǒng)的抗腫瘤藥物，如干擾DNA復(fù)制的紫杉烷類和其他細(xì)胞毒性藥物(稍后討論)。TKI也用于治療各種實(shí)體惡性腫瘤，盡管相關(guān)MIPI的發(fā)生率較低(約1%)，但如果同時(shí)使用檢查點(diǎn)抑制劑，其發(fā)生率會增加。當(dāng)毒性效應(yīng)發(fā)生時(shí)，死亡率可高達(dá)20%-50%。 越來越多的靶向單克隆抗體療法促進(jìn)了實(shí)體惡性腫瘤的治療。雖然一些藥物（如曲妥珠單抗）靶向過表達(dá)的表面生長受體并下調(diào)增殖能力，但其他藥物調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)以增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞破壞。后一種藥物統(tǒng)稱為免疫檢查點(diǎn)抑制劑免疫療法。 美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的檢查點(diǎn)抑制劑包括靶向程序性細(xì)胞死亡-1（PD-1）跨膜蛋白的抑制劑（例如，納武利尤單抗）和靶向腫瘤細(xì)胞上的PD-1配體1（PD-L1）的抑制劑（例如，阿替利珠單抗）。兩者都阻斷抑制T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的腫瘤破壞的信號?；蛘?，ipilimumab等藥物可阻斷CTLA-4A受體并降低抗原呈遞的閾值，從而誘導(dǎo)T細(xì)胞活化，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡。 本診所的具體肺部疾病注意事項(xiàng) 這些患者的肺部癥狀通常是由腫瘤復(fù)發(fā)和擴(kuò)散、靜脈血栓栓塞或感染引起的。耶氏假肺霉感染經(jīng)常可引起彌漫性GGO模式，而血管侵襲性真菌（前面討論過）和肺梗死可引起反向光暈征，也見于OP型MIPI。肺水腫可能與曲妥珠單抗和檢查點(diǎn)抑制劑引起的可逆性心肌疾病有關(guān)，但對心臟毒性作用的深入討論超出了本綜述的范圍。 既往接受過肺部放射治療的患者也可能發(fā)展為放射性遲發(fā)性肺炎。這種情況表現(xiàn)為放療后數(shù)月至一年多發(fā)生的局灶性GGO和實(shí)變。其表現(xiàn)可能類似于感染，但與肺炎不同的是，陰影通常邊界清晰，并局限于既往放射野。放射性肺炎常見于給予傳統(tǒng)細(xì)胞毒藥物后。最近，它還與TKI和免疫調(diào)節(jié)劑治療有關(guān)，其機(jī)制尚不清楚（圖16）。
圖16.67歲非霍奇金淋巴瘤女性患者的放射性肺炎。脊髓放療后X光片顯示雙肺基底輕度肺不張。阿霉素治療后2個(gè)月X光片顯示雙肺縱隔旁模糊且融合性高密度影。CT顯示局限于放射治療區(qū)的廣泛GGO和輕度網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，符合放射性肺炎。 經(jīng)典的細(xì)胞毒性藥物，如紫杉烷類、長春花生物堿、鉑類似物和抗代謝藥物（如吉西他濱）用于治療常見的實(shí)體惡性腫瘤，包括乳腺癌、卵巢癌和肺癌。與博來霉素一樣，這些藥物中的許多與急性或亞急性彌漫性GGO模式和在數(shù)月內(nèi)發(fā)展的更慢性纖維化模式有關(guān)。吉西他濱還可引起與MIPI線性間隔模式相關(guān)的更急性毛細(xì)血管滲漏（圖17）。
圖17.吉西他濱誘導(dǎo)的MIPI，57歲男性轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌接受含有吉西他濱的化療方案治療。同步超聲心動圖結(jié)果正常。CT顯示間隔增厚（白色箭頭）、支氣管壁增厚（A中黑色箭頭）、GGO和胸腔積液。停止吉西他濱治療1個(gè)月后的CT顯示間隔增厚、GGO和胸腔積液消失。轉(zhuǎn)移持續(xù)存在。 MIPI在TKI中較少見，但與細(xì)胞毒性藥物的影像學(xué)表現(xiàn)相似。埃羅替尼和吉非替尼等TKI是表皮生長因子抑制劑，用于非小細(xì)胞肺癌和其他一些實(shí)體惡性腫瘤。相關(guān)MIPI最常見表現(xiàn)為彌漫性GGO或纖維化模式，僅發(fā)生于1%-2%的患者，但死亡率超過30%。既往存在間質(zhì)性肺?。?/span>ILD）的患者特別容易發(fā)生TKI相關(guān)纖維化MIPI。病例報(bào)告還記錄了與TKIs相關(guān)的彌漫性肺泡出血。 靶向單克隆抗體曲妥珠單抗可表現(xiàn)為MIPI，影像學(xué)表現(xiàn)范圍更廣。該藥物通常用于治療HER2過表達(dá)的乳腺癌。據(jù)報(bào)道，曲妥珠單抗誘導(dǎo)的MIPI會導(dǎo)致彌漫性GGO和OP的CT模式，在治療開始后數(shù)周至數(shù)月發(fā)病（圖18）。
圖18.曲妥珠單抗誘導(dǎo)的MIPI患者， 77歲的轉(zhuǎn)移性乳腺浸潤性乳腺導(dǎo)管癌女性，使用曲妥珠單抗（一種單克隆抗體結(jié)合人表皮生長因子（HER2，一種蛋白酪氨酸激酶））進(jìn)行新輔助治療期間出現(xiàn)呼吸困難。增強(qiáng)CT顯示OP和MIPI纖維化模式，包括雙側(cè)支氣管血管周圍GGO和網(wǎng)狀病灶伴局灶性胸膜下保留（箭頭）和輕度牽引性支氣管擴(kuò)張。3個(gè)月后皮質(zhì)類固醇治療時(shí)，CT顯示GGO和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)減少。 免疫檢查點(diǎn)抑制劑，如nivolumab、pembrolizumab、atezolizumab和ipilimumab正用于治療越來越多的惡性腫瘤。檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)MIPI最常表現(xiàn)為OP模式，其次是纖維化（NSIP）和小葉中心GGN模式。NSIP的頻率可能與OP的患病率有關(guān)，并且觀察到一些初始組織病理學(xué)顯示OP的肺損傷在發(fā)生纖維化時(shí)會演變?yōu)?/span>NSIP（圖19、20）。鑒于T細(xì)胞生態(tài)學(xué)的改變，這些藥物也與結(jié)節(jié)病樣模式有關(guān)。當(dāng)CTLA-4抑制劑單獨(dú)使用或與PD-1抑制劑聯(lián)合使用時(shí)，這種模式的發(fā)生率可能會增加。
圖19. 患有轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的73歲男性患者在接受尼伐單抗治療后出現(xiàn)氣短，尼伐單抗誘發(fā)MIPI。1個(gè)月時(shí) CT顯示雙側(cè)支氣管周圍GGO(一個(gè)局灶性陰影，帶有小的反暈征)和左上葉實(shí)變。2個(gè)月時(shí) CT顯示雙側(cè)支氣管中心陰影增大，伴有多個(gè)反暈征。這種模式發(fā)生在少數(shù)OP患者中。這些陰影在類固醇治療和停藥4個(gè)月后消失。
圖20.53歲皮膚鱗狀細(xì)胞癌患者接受塞米單抗治療后出現(xiàn)呼吸急促、咳嗽和OP型MIPI影像學(xué)表現(xiàn)，出現(xiàn)塞米單抗誘發(fā)的MIPI。CT顯示雙側(cè)支氣管周圍實(shí)變和右肺GGO圓形病灶(箭頭)。停止塞米單抗治療并開始皮質(zhì)類固醇治療后2個(gè)月CT顯示左肺改善，右肺上葉支氣管周圍實(shí)變惡化。幾個(gè)月后CT顯示的實(shí)變減少，伴有殘留的GGO和不規(guī)則擴(kuò)張的支氣管(箭頭)，提示殘余纖維化。 轉(zhuǎn)診診所：住院治療 住院治療的許多廣泛疾病都有可能接觸抗生素或血液制品（表2）。抗生素引起的MIPI發(fā)生率低于許多其他類別的藥物，但由于大約50%的住院患者接受一種或多種抗生素，因此偶爾會遇到抗生素誘導(dǎo)的MIPI。與抗生素相比，血液制品的使用較少，但有5%-10%的住院患者會使用血液成分。 本診所的具體肺部疾病注意事項(xiàng) 出現(xiàn)肺部癥狀的住院患者需要考慮的因素包括感染、誤吸、靜脈血栓栓塞和心源性肺水腫。在使用特定抗生素（例如呋喃妥因）的情況下，對MIPI的懷疑會增加。呋喃妥因最常與表現(xiàn)為慢性癥狀的纖維化MIPI模式有關(guān)（圖21）。達(dá)托霉素用于治療革蘭氏陽性菌感染，其毒性作用更可能在急性至亞急性感染治療遇到?；颊咴陂_始服藥后2-4周內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、肺陰影和（通常）外周嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。支氣管肺泡灌洗通常顯示明顯的嗜酸性粒細(xì)胞增多，活檢顯示慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎（CEP）。
圖21.呋喃妥因誘導(dǎo)的MIPI，接受長期呋喃妥因治療尿路感染的81歲女性中出現(xiàn)逐漸呼吸急促。CT顯示外周和基底部為主的網(wǎng)狀陰影和輕度中央牽引性支氣管擴(kuò)張癥，與纖維化型MIPI（NSIP）一致。停止呋喃妥因治療并開始類固醇治療，癥狀有所改善。 CT通常顯示外周實(shí)變、GGO和結(jié)節(jié)，這種表現(xiàn)符合OP模式。通常CEP的外周帶狀陰影和上葉為主可能比OP更常見，但實(shí)際上CEP和OP影像學(xué)往往難以區(qū)分。事實(shí)上，OP經(jīng)常存在于CEP的活檢標(biāo)本中（圖22）。CEP不同于嗜酸性粒細(xì)胞增多和全身癥狀（DRESS）的藥物反應(yīng)，后者的特征是發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大和內(nèi)臟器官受累。在這些器官中，腎臟和肝臟比肺更容易受累。
圖22.達(dá)托霉素誘導(dǎo)的MIPI，64歲右全膝關(guān)節(jié)感染男性接受達(dá)托霉素治療時(shí)出現(xiàn)CEP，其特征是咳嗽、呼吸急促和外周嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。胸片顯示雙側(cè)肺實(shí)質(zhì)陰影，以上葉為主。CT顯示上葉周圍陰影，右胸壁和左肺尖有條帶狀高密度影（箭頭）。 接受輸血的患者可發(fā)生輸血相關(guān)肺損傷（TRALI），其表現(xiàn)為在輸血或血液制品期間或給藥后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)不明原因的急性缺氧和肺陰影。CT最初可能顯示小葉間隔增厚，符合線性間隔模式。這種表現(xiàn)通常伴有斑片狀GGO和/或?qū)嵶?。在?yán)重的情況下，陰影會迅速發(fā)展為彌漫性GGO模式，最終在大約1周內(nèi)消退（圖23）。雖然TRALI病例偶爾可見胸腔積液，但血管充血、胸腔積液和右心壓升高體征的影像學(xué)表現(xiàn)更傾向于輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷（TACO）而不是TRALI。
圖23.71歲婦女接受輸血后幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)潮紅和喘息，出現(xiàn)TRALI輸血相關(guān)性急性肺損傷。胸片顯示廣泛的間隔線和支氣管壁增厚，血管蒂和肺血管正常，綜合這些影像學(xué)表現(xiàn)和臨床癥狀，更傾向于診斷TRALI而不是輸血相關(guān)的循環(huán)超負(fù)荷(TACO)。 結(jié)論 MIPI越來越常見，但其診斷通常很困難。放射科醫(yī)生可以通過了解與MIPI相關(guān)的CT模式范圍來提供幫助。了解在特定的臨床情況下哪些藥物是常用的，并且熟悉由這些藥物引起的MIPI的最常見的影像學(xué)模式，加強(qiáng)了放射科醫(yī)師對診斷的貢獻(xiàn)。 序貫成像結(jié)果與藥物治療過程的時(shí)間相關(guān)性在臨床環(huán)境中尤其重要，因?yàn)轭A(yù)處理肺部疾病普遍存在，例如結(jié)締組織疾病或既往放射治療的患者。如果影像模式和發(fā)病時(shí)間都符合MIPI，明確的診斷可能仍然具有挑戰(zhàn)性。由于支氣管肺泡灌洗結(jié)果甚至活檢結(jié)果往往是非特異性的，最終診斷往往依賴于多學(xué)科共識。
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