男性，42歲；主訴：間斷發(fā)熱4月，咳嗽、咳痰3月。

現(xiàn)病史：

2022年12月患者因發(fā)熱自測(cè)鼻咽SARS-CoV-2抗原呈陽(yáng)性，兩日后體溫恢復(fù)正常，鼻咽SARS-CoV-2抗原轉(zhuǎn)陰。

2023年1月患者逐漸出現(xiàn)咳嗽、白痰，未監(jiān)測(cè)體溫，無(wú)胸痛、胸悶、活動(dòng)后氣短、下肢水腫等不適。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，2月17日胸部CT示雙肺多發(fā)磨玻璃影（GGO），主要位于左肺下葉（圖A）。2月23日復(fù)查胸部CT示左肺下葉原有的GGO基本消散，左肺上葉出現(xiàn)多發(fā)GGO（圖B）。予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。

圖 A、B

轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，測(cè)體溫最高38.6℃；實(shí)驗(yàn)室檢查示LY# 400/μL，ESR 42 mm/h，其他血液常規(guī)檢查均在正常范圍；鼻咽SARS-CoV-2抗原呈陰性。先后給予莫西沙星和甲潑尼龍（80mg/d，共5天）治療，仍有反復(fù)發(fā)熱，胸部CT仍顯示快速變化的游走性肺浸潤(rùn)影（圖C、D、E、F，檢查日期分別為3月4日、3月10日、3月17日、4月14日）。因持續(xù)發(fā)熱、肺部浸潤(rùn)影病因不明轉(zhuǎn)診至我院。

圖C、D、E、F，檢查日期分別為3月4日、3月10日、3月17日、4月14日

其他病史：

既往史：2022年6月診斷為免疫性血小板減少癥，2022年11月18日接受奧妥珠單抗治療后測(cè)外周血B細(xì)胞計(jì)數(shù)為零。

體格檢查：

T：37.8℃，BP：121/80 mmHg，P：83次/分，R：19次/分，SpO2：99%@RA；

輔助檢查：

血常規(guī)：WBC 8.59×10^9/L，NEUT% 89.7％，LY# 0.64×10^9/L，EOS# 0.01×10^9/L，HGB 144g/L, PLT 152×10^9/L；

進(jìn)一步診治：

鼻咽拭子SARS-CoV-2 RNA檢測(cè)陽(yáng)性（Ct值為38.67）；

診治與隨訪：

抗病毒治療（奈瑪特韋/利托那韋）聯(lián)合新冠康復(fù)期血漿輸注和甲潑尼龍（48mg/d）治療后，患者臨床癥狀明顯改善，復(fù)查鼻咽拭子新冠核酸陰性。5月5日復(fù)查胸部CT（圖G）示肺部間質(zhì)性病變較前（圖F，4月14日）明顯消散，未見(jiàn)新發(fā)浸潤(rùn)影。之后激素逐漸減停。末次隨訪為2024年2月，胸部CT大致正常。

圖 F、G

本例B細(xì)胞清除治療后的患者感染SARS-CoV-2后機(jī)體未能有效清除病毒，胸部CT表現(xiàn)為游走性肺浸潤(rùn)影。游走性肺浸潤(rùn)影可見(jiàn)于機(jī)化性肺炎（OP）、嗜酸性肺疾?。ɡ缏允人嵝苑窝?、嗜酸性肉芽腫性多血管炎和藥物超敏反應(yīng)綜合征）、寄生蟲感染和肺泡出血等疾病。本例患者血清和BALF中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、流行病學(xué)史陰性、BALF外觀正常，可除外嗜酸性肺疾病、寄生蟲感染和肺泡出血。胸部CT表現(xiàn)可符合OP樣改變。OP分為隱源性O(shè)P （COP）和繼發(fā)性O(shè)P（SOP），SOP可由各種病毒感染引起，包括腺病毒、巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒、人類免疫缺陷病毒、流感和中東呼吸綜合征冠狀病毒，可能通過(guò)病毒抗原刺激免疫系統(tǒng)[1]。鑒于之前的研究發(fā)現(xiàn)：在既往接受過(guò)抗CD-20單克隆抗體治療的患者中，SARS-CoV-2活動(dòng)性復(fù)制的持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，并且OP的影像學(xué)特征在COVID-19患者中常見(jiàn)，因此我們推測(cè)本例患者出現(xiàn)SARS-CoV-2感染所致的SOP。

對(duì)于SOP的管理，治療病因至關(guān)重要。奈瑪特韋/利托那韋是一種新型口服抗病毒藥物，標(biāo)準(zhǔn)療程與進(jìn)展至重癥COVID-19或死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低相關(guān)[2, 3]。鑒于奈瑪特韋/利托那韋只能抑制病毒復(fù)制，因此需要SARS-CoV-2特異性抗體來(lái)實(shí)現(xiàn)病毒清除?？祻?fù)期血漿含有COVID-19患者產(chǎn)生的保護(hù)性抗體，對(duì)于對(duì)SARS-CoV-2感染無(wú)充分抗體應(yīng)答的患者若給予充足劑量，可降低住院率和病死率[4]。這種方法成功地治療了本例患者。在COVID-19住院患者中，地塞米松降低了28日死亡率[5]。然而，對(duì)于胸部CT表現(xiàn)為OP樣改變的患者，糖皮質(zhì)激素的使用劑量和療程尚未達(dá)成共識(shí)。B細(xì)胞耗竭型COVID-19合并SOP患者的糖皮質(zhì)激素治療策略有待進(jìn)一步研究。

持續(xù)COVID-19感染應(yīng)納入游走性肺浸潤(rùn)的鑒別診斷，抗病毒治療聯(lián)合恢復(fù)期血漿治療有助于B細(xì)胞耗竭的COVID-19患者清除病毒。

當(dāng)臨床懷疑感染而常規(guī)病原學(xué)檢查無(wú)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，mNGS可能檢測(cè)出常規(guī)培養(yǎng)難以發(fā)現(xiàn)的病原體（如厭氧菌等），但需要結(jié)合標(biāo)本類型、臨床病情對(duì)mNGS的結(jié)果進(jìn)行解讀。