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大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院在全球廣泛關(guān)注的大背景下，腫瘤心臟病學(xué)不僅在腫瘤治療相關(guān)心血管毒性（CTR-CVT）的防治層面取得突破性進(jìn)展，同時逐步延伸至更廣泛的學(xué)科交叉與機制探索。2024年，相關(guān)專家共識持續(xù)更新，基于人工智能（AI）技術(shù)的CTR-CVT早期篩查新工具、腫瘤治療相關(guān)心功能不全（CTRCD）防治新證據(jù)、心血管疾病（CVD）與腫瘤之間的潛在因果關(guān)系等研究，為腫瘤心臟病學(xué)帶來了新的深度與廣度。 一、指南共識持續(xù)更新，規(guī)范臨床實踐 歐洲心力衰竭協(xié)會（HFA）與歐洲心臟病學(xué)會（ESC）腫瘤心臟病委員會于2024年聯(lián)合發(fā)布新版腫瘤免疫治療相關(guān)心血管毒性科學(xué)聲明[1]，該聲明不僅基于流行病學(xué)特點警示臨床風(fēng)險、聚焦腫瘤免疫治療相關(guān)心血管毒性核心機制，更強調(diào)了以生物標(biāo)志物、心血管影像學(xué)和臨床評估為核心的綜合診斷策略的多模態(tài)診斷的重要性。治療層面，除當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)治療（包括暫停免疫治療、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素），聲明還探討了Abatacept（CTLA-4融合蛋白）和Ruxolitinib（JAK1/2抑制劑）等新型藥物的應(yīng)用潛力，為臨床實踐提供新方向。腫瘤患者CVD常起病隱匿，臨床表現(xiàn)多不典型，早期識別與診斷存在困難。合理應(yīng)用心臟生物標(biāo)志物進(jìn)行CVD風(fēng)險分層、篩查和識別，對提高腫瘤患者CVD早期診斷水平十分重要。由中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會腫瘤心臟病學(xué)組聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會檢驗醫(yī)師分會心血管專業(yè)委員會發(fā)起，邀請國內(nèi)心血管病學(xué)、腫瘤學(xué)、檢驗醫(yī)學(xué)以及腫瘤心臟病學(xué)等領(lǐng)域42名資深專家成立多學(xué)科工作組，聯(lián)合發(fā)布《心臟生物標(biāo)志物用于腫瘤治療相關(guān)心血管毒性的篩查和管理中國專家共識（2024版）》，梳理26條推薦意見，為臨床醫(yī)師合理應(yīng)用心臟生物標(biāo)志物對CTR-CVT進(jìn)行規(guī)范篩查和管理提供依據(jù)。腫瘤相關(guān)高血壓（CR-HTN）已成為惡性腫瘤患者中一種常見且重要的臨床問題。中國抗癌學(xué)會整合腫瘤心臟病學(xué)專委會發(fā)布的《腫瘤相關(guān)高血壓整合管理中國專家共識（2024年版）》強調(diào)全生命周期主動監(jiān)測血壓，建議在抗腫瘤治療前、治療中及治療后采取主動血壓監(jiān)測策略，以早期發(fā)現(xiàn)并管理CR-HTN，避免高血壓導(dǎo)致的抗腫瘤治療中斷，提高患者生存質(zhì)量。在診斷方面，結(jié)合腫瘤治療特點，提出動態(tài)血壓監(jiān)測的重要性。針對長期腫瘤幸存者，強調(diào)通過風(fēng)險分層評估優(yōu)化治療方案。共識還提出多學(xué)科協(xié)作的整合管理模式，在制定降壓方案時需考慮與腫瘤治療藥物間的相互作用。二、ESC將腫瘤心臟病學(xué)納入心血管醫(yī)師核心培訓(xùn)課程腫瘤患者的CVD管理需考慮到腫瘤疾病特點及治療方案相互影響等因素，因而可能不同于普通人群。因此，ESC發(fā)表共識聲明[2]，將腫瘤心臟病學(xué)納入核心培訓(xùn)課程。包括腫瘤生物學(xué)和治療基本原則、CTR-CVT的定義、CTR-CVT的風(fēng)險分層及預(yù)防監(jiān)測方案、腫瘤患者CVD的診斷與管理、長程隨訪與腫瘤心臟病學(xué)康復(fù)、特殊人群的多學(xué)科團(tuán)隊管理、腫瘤心臟病學(xué)團(tuán)隊建設(shè)與管理、腫瘤心臟病學(xué)領(lǐng)域的研究。該核心課程標(biāo)準(zhǔn)的制定，旨在促進(jìn)腫瘤心臟病學(xué)培訓(xùn)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，培養(yǎng)更多專業(yè)的腫瘤心臟病學(xué)醫(yī)生。
圖1. ESC腫瘤心臟病學(xué)核心課程章節(jié) 近年來，AI在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用已引起廣泛關(guān)注，應(yīng)用于心電圖（ECG）技術(shù)的AI已日漸成熟，其在腫瘤心臟病中的效用亟待研究。2024年，Eur J Prev Cardiol雜志發(fā)表一項研究[3]，納入703例乳腺癌患者的腫瘤治療前后監(jiān)測心電圖、超聲心動圖，基于1877份心電圖，通過AI-ECG技術(shù)預(yù)測化療前后心功能變化。AI-ECG預(yù)測左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） ＜50%的曲線下面積（AUC）為0.93，LVEF ＜35%的AUC為0.94，顯示出極高的診斷效能。盡管AI-ECG表現(xiàn)出較高的陰性預(yù)測值（接近1），但假陽性率在合并CVD患者中較高（達(dá)71%），可通過整合風(fēng)險因素模型改善準(zhǔn)確性。該研究首次驗證了AI-ECG在乳腺癌蒽環(huán)類藥物化療患者中預(yù)測心功能異常的高效性，能作為早期篩查的有力工具，為心臟超聲等進(jìn)一步檢查提供指導(dǎo)。AI技術(shù)在腫瘤心臟病學(xué)中的應(yīng)用潛力無限，但模型優(yōu)化與臨床整合仍有待進(jìn)一步探索。1、PROACT研究：依那普利預(yù)防乳腺癌和淋巴瘤患者由蒽環(huán)類藥物誘發(fā)的心臟毒性第73屆美國心臟病學(xué)會科學(xué)年會（ACC 2024）上公布的PROACT研究[4]，是一項前瞻性、多中心、隨機對照試驗（RCT），納入111例乳腺癌及非霍奇金淋巴瘤患者，這些患者至少接受6個月以上的蒽環(huán)類藥物化療。所有患者按1:1隨機分為依那普利組及標(biāo)準(zhǔn)治療組。以肌鈣蛋白T（TnT）≥14 ng/L為心肌損傷標(biāo)準(zhǔn)，依那普利組77.8%（42/54）的患者在化療期間及化療后1個月內(nèi)發(fā)生心肌損傷，對照組為83.3%（風(fēng)險比[OR]: 0.65；95% CI: 0.23~1.78）。以肌鈣蛋白I（TnI）＞26.2 ng/L為心肌損傷標(biāo)準(zhǔn)，依那普利組47.2%（25/53）的患者發(fā)生心肌損傷，對照組為45.3%（OR: 1.10；95%CI: 0.50~2.38），無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組LVEF及整體縱向應(yīng)變（GLS）變化亦未見差異。雖然該試驗并未得出預(yù)期的陽性結(jié)果，但因該研究樣本量小、入組人群未進(jìn)行風(fēng)險分層等原因，我們并不能因此而否定腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑在CTRCD防治中的作用。2、SARAH研究：沙庫巴曲纈沙坦在蒽環(huán)類藥物相關(guān)心血管毒性高危人群中的預(yù)防作用SARAH研究中納入接受蒽環(huán)類藥物治療腫瘤患者114例，其中包含乳腺癌、淋巴瘤、肉瘤或白血病患者。隨機分為沙庫巴曲纈沙坦組與安慰劑組，隨訪24周，主要終點為24周后超聲心動圖測量的GLS下降超過15%。結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，沙庫巴曲纈沙坦可使有心臟損傷跡象的患者進(jìn)一步心臟受損相對風(fēng)險下降77%。其中沙庫巴曲纈沙坦組GLS平均改善2.55%，而安慰劑組GLS平均下降6.65%。該研究提示沙庫巴曲纈沙坦可作為未來應(yīng)用蒽環(huán)類藥物的CTRCD高?；颊哳A(yù)防策略。3、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑在CTRCD防治的應(yīng)用前景一項回顧性研究[5]納入2013年1月1日至2020年4月30日診斷為心肌病或心力衰竭合并2型糖尿病的腫瘤患者1280例（每組640人，平均年齡67.6歲，41.6%為女性，68%為白人）。與單獨使用常規(guī)指南推薦藥物治療（GDMT）的患者相比，接受SGLT2抑制劑的患者急性心力衰竭加重的風(fēng)險顯著降低（OR：0.483，95% CI：0.36~0.65；P < 0.001），全因死亡率亦顯著降低（OR：0.296，95%CI：0.22~0.40；P=0.001）。此外，接受SGLT2抑制劑的患者全因住院或急診就診（OR：0.479，95%CI：0.383~0.599；P<0.001）、房顫/房撲（OR：0.397，95%CI：0.213~0.737；P=0.003）、急性腎損傷（OR：0.486，95%CI：0.382~0.619；P<0.001）以及需要腎臟替代治療（OR：0.398，95%CI：0.189~0.839；P=0.012）的風(fēng)險均顯著降低。
圖2. SGLT2抑制劑用于CTRCD防治的試驗設(shè)計 流行病學(xué)研究顯示，心力衰竭患者更容易罹患癌癥，但具體機制尚不清楚。在結(jié)直腸癌（CRC）中，腸道微生物群失調(diào)與癌癥進(jìn)展密切相關(guān)，而最近研究表明，心力衰竭患者存在微生物群失調(diào)。有研究通過糞便微生物群移植（FMT）實驗，將心力衰竭模型或?qū)φ战M小鼠糞便進(jìn)行RNA基因測序并移植到受體小鼠，評估心力衰竭對腸道微生物群組成的直接影響，并確定心力衰竭誘導(dǎo)的結(jié)直腸癌微生物生態(tài)失調(diào)對腫瘤形成的影響。結(jié)果顯示心肌梗死后心力衰竭改變了腸道微生物組成，心力衰竭小鼠的糞便樣本中微生物多樣性減少；在結(jié)直腸癌小鼠模型中，移植心肌梗死后心力衰竭小鼠的糞便可加速腫瘤生長；同時腫瘤組織轉(zhuǎn)錄組學(xué)顯示，移植心肌梗死小鼠糞便后，細(xì)胞因子相關(guān)機制增強，凋亡機制降低。該研究提示腸道微生物改變是促進(jìn)心力衰竭個體腸道腫瘤發(fā)展的潛在促成因素[6]。2024年，腫瘤心臟病學(xué)領(lǐng)域進(jìn)一步打破學(xué)科壁壘，在多學(xué)科融合與技術(shù)革新的推動下邁上新的高度。展望未來，腫瘤與CVD的協(xié)同、共病管理將繼續(xù)聚焦個體化診療、交叉學(xué)科協(xié)作和技術(shù)創(chuàng)新，致力于為腫瘤患者帶來更高質(zhì)量、更長期的生存。我們相信，腫瘤心臟病學(xué)必將書寫更多值得期待的新篇章！[1]Tocchetti CG, Farmakis D, Koop Y, Andres MS, Couch LS, Formisano L, Ciardiello F, Pane F, Au L, Emmerich M, et al. Cardiovascular toxicities of immune therapies for cancer - a scientific statement of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC and the ESC Council of Cardio-Oncology. Eur J Heart Fail. 2024;26:2055-2076. doi: 10.1002/ejhf.3340[2]Lopez-Fernandez T, Farmakis D, Ameri P, Asteggiano R, de Azambuja E, Aznar M, Barac A, Bayes-Genis A, Bax JJ, Bergler-Klein J, et al. European Society of Cardiology Core Curriculum for cardio-oncology. Eur J Heart Fail. 2024;26:754-771. doi: 10.1002/ejhf.3102[3] Jacobs JEJ, Greason G, Mangold KE, Wildiers H, Willems R, Janssens S, Noseworthy P, Lopez-Jimenez F, Voigt JU, Friedman P, et al. Artificial intelligence electrocardiogram as a novel screening tool to detect a newly abnormal left ventricular ejection fraction after anthracycline-based cancer therapy. Eur J Prev Cardiol. 2024;31:560-566. doi: 10.1093/eurjpc/zwad348[4] Austin D, Maier RH, Akhter N, Sayari M, Ogundimu E, Maddox JM, Vahabi S, Humphreys AC, Graham J, Oxenham H, et al. Preventing Cardiac Damage in Patients Treated for Breast Cancer and Lymphoma: The PROACT Clinical Trial. JACC CardioOncol. 2024;6:684-696. doi: 10.1016/j.jaccao.2024.07.010[5] Avula V, Sharma G, Kosiborod MN, Vaduganathan M, Neilan TG, Lopez T, Dent S, Baldassarre L, Scherrer-Crosbie M, Barac A, et al. SGLT2 Inhibitor Use and Risk of Clinical Events in Patients With Cancer Therapy-Related Cardiac Dysfunction. JACC Heart Fail. 2024;12:67-78. doi: 10.1016/j.jchf.2023.08.026[6]de Wit S, Geerlings L, Shi C, Dronkers J, Schouten EM, Blancke G, Andries V, Yntema T, Meijers WC, Koonen DPY, et al. Heart failure-induced microbial dysbiosis contributes to colonic tumour formation in mice. Cardiovasc Res. 2024;120:612-622. doi: 10.1093/cvr/cvae038聲明：本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士了解最新醫(yī)藥資訊參考使用，不代表本平臺觀點。該信息不能以任何方式取代專業(yè)的醫(yī)療指導(dǎo)，也不應(yīng)被視為診療建議，如果該信息被用于資訊以外的目的，本站及作者不承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。
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