68歲、女性，以“反復(fù)雙下肢水腫伴活動(dòng)后胸悶、氣短2年余，加重1月”為主訴入院。既往無高血壓、糖尿病、冠心病等疾病病史。否認(rèn)家族病史。查體：半臥位，一般狀態(tài)欠佳，口唇略發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流陽性，心率110次/分，律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。肝大，肋下2cm處可觸及，雙下肢對(duì)稱指凹性水腫。 

血常規(guī)提示輕度貧血，血紅蛋白（HB）108.00g/L，肝功示白蛋白（ALB）32.7g/L，心肌酶、D-二聚體、腎功正常；BNP 268.11pg/ml。心電圖示異位心律、電軸左偏，心房顫動(dòng)伴快速心室率，肢導(dǎo)低電壓，V1-V3導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良。超聲心動(dòng)圖提示：LVEF 55%,E/e’ 25（側(cè)壁），雙房大（左房四腔心內(nèi)徑47*63mm，右房四腔心內(nèi)徑44*58mm，室間隔增厚11mm，二、三尖瓣中重度關(guān)閉不全，下腔靜脈增寬（23mm，隨呼吸變化率降低），少量心包積液，中度肺高壓（RVSP 53mmHg），不除外心肌淀粉樣變性可能。 

考慮患者存在肝大、外周重度水腫，以右心衰癥狀較為突出，表現(xiàn)為限制型心臟病，且心電圖提示房顫、肢導(dǎo)低電壓，超聲心動(dòng)圖提示室壁厚、心肌閃爍征，高度懷疑心肌淀粉樣變性。同時(shí)與其他表現(xiàn)為右心衰的疾病相鑒別，如：1.縮窄性心包炎：老年女性，2年來咯血2次，超聲心動(dòng)圖提示少量心包積液，需警惕結(jié)核感染導(dǎo)致縮窄性心包炎，但患者無低熱、盜汗，心臟聽診未聞及心包摩擦音，進(jìn)一步行肺CT未見粟粒灶、結(jié)核球等表現(xiàn)，故暫不考慮。2.肺源性心臟病：患者老年女性，此次主要因雙下肢水腫入院，需考慮肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞等導(dǎo)致右心衰竭，但患者既往無慢性支氣管炎、支氣管哮喘等反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰、喘息病史，故暫不考慮。3.先天性心臟?。?/span>如房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺等疾病，但患者心臟聽診未及特征性雜音，心臟超聲未見上述病變，暫不考慮。 

行骨髓穿刺活檢、免疫固定電泳、血尿輕鏈、尿本-周氏蛋白等檢查，結(jié)果提示：血輕鏈?zhǔn)狙狶ambda鏈5.47g/L升高、血к/λ比值0.33降低。本周氏蛋白（BJ）陰性。尿Kappa鏈<6.31mg/L、尿Lambda鏈<3.47mg/L，血游離λ輕鏈-、血游離к輕鏈-。血IgAλ型單克隆免疫球蛋白陽性，IgGλ型、IgGк型、IgAк型、IgMλ型、IgMк型單克隆免疫球蛋白均陰性。免疫球蛋白A16.8g/L升高，免疫球蛋白G、免疫球蛋白M正常。補(bǔ)體成分C4 0.251g/L；ASO、Rf、CPR、ANA、抗ENA抗體未見異常。骨髓穿刺示：骨髓象漿細(xì)胞3%。骨髓病理診斷：骨髓活檢HE及PAS染色示骨髓增生較活躍（60%），漿細(xì)胞增多，散在及簇狀分布、粒紅系細(xì)胞散在分布，巨核細(xì)胞易見；網(wǎng)狀纖維染色（MF-0級(jí)）；免疫組化CD38+，CD138+,Kappa-，Lambda+，CD56+，CD3-，CD20-；診斷結(jié)果：漿細(xì)胞腫瘤。 

根據(jù)癥狀、體征、心電圖、超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)和血液科?？葡嚓P(guān)檢查，高度懷疑淀粉樣變性，但患者于行心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)時(shí)突發(fā)喘憋不能耐受操作，未能獲得確診的病理學(xué)依據(jù)。 

治療上予托拉塞米利尿、減輕心臟負(fù)荷，琥珀酸美托洛爾緩釋片控制心室率，達(dá)比加群酯口服抗凝及改善循環(huán)營養(yǎng)心肌等治療。經(jīng)治療后患者癥狀緩解、水腫減退出院。 

1月后患者再次因雙下肢水腫及胸悶、氣短加重入院。此次入院檢查患者血紅蛋白88g/L，較1月前（108g/L）有所下降；白蛋白30.9g/L，較前無明顯變化；腎功大致正常，血鉀、血鈣時(shí)有降低，考慮與應(yīng)用利尿劑有關(guān)，經(jīng)補(bǔ)充后可恢復(fù)至正常，余化驗(yàn)大致同前。 

予利尿治療10天左右，患者活動(dòng)后胸悶氣短好轉(zhuǎn)，但外周循環(huán)淤血難以緩解，大劑量利尿劑治療下雙下肢水腫仍持續(xù)不減輕，故向患者及家屬建議行心衰超濾治療，經(jīng)其同意后行超濾治療，共濾出液體3268ml，尿量約2000ml，雙下肢水腫明顯消退，治療效果理想。

綜合以上病史及病程，最終診斷：漿細(xì)胞腫瘤IgAλ型 心肌淀粉樣變性？慢性心力衰竭 心功能IV級(jí) C期 心律失常 持續(xù)性房顫 二尖瓣關(guān)閉不全（中重度）三尖瓣關(guān)閉不全（中重度） 

臨床上將心肌淀粉樣變性分為5種類型，即原發(fā)型（輕鏈型）、遺傳型、老年性、β2-微球蛋白相關(guān)性和繼發(fā)型。根據(jù)Rapezzi等研究，原發(fā)型患者預(yù)后較差，而遺傳型和老年性預(yù)后較好，因此認(rèn)識(shí)臨床分型很重要。原發(fā)型心肌淀粉樣變性又稱輕鏈型，臨床上最常見、病情也最重的類型，是由于單克隆免疫球蛋白輕鏈沉積在心臟所致，少部分患者合并漿細(xì)胞增生性疾病，如多發(fā)性骨髓瘤。部分患者合并有其他臟器受累，包括皮膚、眼睛、腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)等。50%的患者有心衰的表現(xiàn)，且常以舒張功能障礙為主，表現(xiàn)為限制性心肌病，早期表現(xiàn)為右心系統(tǒng)壓力過高、下肢水腫和頸靜脈充盈等，晚期可出現(xiàn)腹水。部分患者有低血壓或高血壓患者“血壓正?；?，體位性低血壓常見。 

本例患者右心衰癥狀突出，逐漸累及全心，表現(xiàn)為限制型心臟病，存在心律失常（房顫），且心電圖提示肢導(dǎo)低電壓、心臟彩超提示室壁厚、心肌閃爍征，比較符合心肌淀粉樣變性的臨床特點(diǎn)。心肌淀粉樣變的臨床類型以原發(fā)型(輕鏈型)最為多見，部分患者合并漿細(xì)胞增生性疾病，如多發(fā)性骨髓瘤。結(jié)合患者血λ鏈，血IgA等結(jié)果異常升高，故考慮該患者為多發(fā)性骨髓瘤繼發(fā)心肌淀粉樣變性可能性大。多發(fā)性骨髓瘤（MM）是漿細(xì)胞惡性增殖性疾病。骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷。診斷MM主要指標(biāo)為：①骨髓中漿細(xì)胞>30%;②活檢證實(shí)為骨髓瘤；③血清中有M蛋白。但對(duì)于該患者，其骨髓象漿細(xì)胞3%，不到10%的診斷標(biāo)準(zhǔn)；血清中M蛋白未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)中的IgG>35g/L或IgA>20g/L，無其他MM表現(xiàn)，如溶骨性病變、高鈣血癥、腎功能不全、高黏血癥等，故MM診斷依據(jù)不足。骨髓病理提示為漿細(xì)胞腫瘤且存在單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS），具有重要的參考價(jià)值。故認(rèn)為該患者非多發(fā)性骨髓瘤，而系漿細(xì)胞腫瘤產(chǎn)生游離輕鏈?zhǔn)沟矸蹣游镔|(zhì)沉積于心肌繼而發(fā)生心衰。 

由于惡變的漿細(xì)胞分泌大量的游離輕鏈，通過物理浸潤和化學(xué)毒性作用引起心臟功能障礙。有研究報(bào)道，通過降低血清游離輕鏈的濃度可以改善受累器官的功能，進(jìn)而改善患者預(yù)后。因此，可應(yīng)用蛋白酶體抑制劑來削弱輕鏈毒性作用。針對(duì)心臟相關(guān)癥狀的治療，利尿治療為基礎(chǔ)治療，若合并腎功能不全應(yīng)注意保持出入量平衡。由于洋地黃類與沉積于心肌的淀粉樣物質(zhì)結(jié)合后不易清除，易發(fā)生中毒反應(yīng)，而鈣離子拮抗劑具有負(fù)性肌力作用，故洋地黃類和鈣離子拮抗劑均為禁忌。對(duì)合并房顫者，高危患者應(yīng)考慮抗凝治療。 

對(duì)于50歲以上患者，有原發(fā)性全身性淀粉樣變的臨床表現(xiàn)或其他疾病易致淀粉樣變者，如出現(xiàn)進(jìn)行性頑固性心力衰竭，X線胸片示心臟并不擴(kuò)大，超聲心動(dòng)圖示左心室腔偏小，左心室后壁及心室間隔增厚者，應(yīng)高度懷疑為淀粉樣變心肌病。該病尚無特效療法，對(duì)多發(fā)性骨髓瘤伴有淀粉樣變性應(yīng)予原發(fā)病的治療。（文/大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院李青松、劉瑩 ）

劉瑩教授 簡介