研究背景

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）被認(rèn)為是心血管病發(fā)展和進(jìn)展的關(guān)鍵因素。大規(guī)模臨床試驗(yàn)和觀察性研究一致表明，降低LDL-C水平在降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)中是有效的，確立了LDL-C降低療法作為心血管病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的基石。在最近的指南中，推薦對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者，無論初始LDL-C水平如何，都應(yīng)盡早開始高強(qiáng)度的降脂治療。

然而，LDL-C應(yīng)該降低到什么程度仍在討論之中，盡管“LDL-C越低越好”的概念在LDL-C降低療法中廣為人知。一項(xiàng)涵蓋34項(xiàng)臨床試驗(yàn)的薈萃分析顯示，在基線LDL-C水平低于100 mg/dL（2.6 mmol/L）的患者中，強(qiáng)化降LDL-C治療的益處不明顯。同時(shí)，幾項(xiàng)觀察性研究指出低LDL-C水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的反向關(guān)系，即所謂的“脂質(zhì)悖論”。然而，目前尚不清楚炎癥是否也能介導(dǎo)急性心肌梗死（AMI）患者的脂質(zhì)悖論。

近日，北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院韓雅玲院士、阜外醫(yī)院袁晉青教授等多中心研究團(tuán)隊(duì)在BMC Medicine雜志發(fā)表了一篇題為“The Potential Impact of Inflammation on the Lipid Paradox in Patients with Acute Myocardial Infarction: a Multicenter Study”的文章，探討了在急性心肌梗死（AMI）患者中炎癥對(duì)所謂的“脂質(zhì)悖論”的潛在影響。

研究方法

本研究是一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究，旨在探究LDL-C水平與急性心肌梗死患者死亡率風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，并評(píng)估炎癥狀態(tài)對(duì)這一關(guān)系的影響。研究共納入了來自全國9個(gè)醫(yī)學(xué)中心的5 244名急性心肌梗死患者，根據(jù)LDL-C四分位數(shù)進(jìn)行分層。主要觀察指標(biāo)為全因死亡率，次要終點(diǎn)為心臟死亡率。高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）＞3 mg/L被定義為高炎癥風(fēng)險(xiǎn)。

研究結(jié)果

  LDL-C與死亡率風(fēng)險(xiǎn)的U形關(guān)系

表1 低密度脂蛋白膽固醇、高敏感c反應(yīng)蛋白和死亡率結(jié)果

圖1 LDL-C四分位數(shù)對(duì)hsCRP不同水平下全因和心臟死亡累積發(fā)生率的影響

  炎癥狀態(tài)對(duì)LDL-C與死亡率風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的影響

進(jìn)一步的分析顯示，這種U形關(guān)系僅在hsCRP水平高的（≥3 mg/L）患者中存在。在hsCRP水平低的患者中，LDL-C與死亡率風(fēng)險(xiǎn)之間呈現(xiàn)出線性關(guān)系（圖2），即LDL-C水平越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越低。具體數(shù)據(jù)顯示，在hsCRP＜3 mg/L的患者中，LDL-C最高四分位數(shù)的患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心臟死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，HR分別為2.11（95%CI：1.09～4.09, P=0.027）和3.23（95%CI：1.45～7.18, P=0.004）。而在hsCRP ≥ 3 mg/L的患者中，LDL-C最低四分位數(shù)的患者死亡率最高，且LDL-C第二至第四四分位數(shù)的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較第一四分位數(shù)降低，形成L形關(guān)系。

圖2 校正后LDL-C與hsCRP連續(xù)變量對(duì)全因及心臟死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響

  他汀類藥物對(duì)LDL-C與死亡率風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的影響

研究還探討了他汀類藥物對(duì)LDL-C與死亡率風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的影響。在未接受他汀類藥物治療的患者中，LDL-C與死亡率風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系與總體人群相似。然而，在接受了他汀類藥物治療的患者中，這種關(guān)系減弱，尤其是在LDL-C水平較高的患者中。這表明他汀類藥物可能通過降低LDL-C水平來減少死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在高LDL-C水平的患者中。

總結(jié)

本研究顯示炎癥狀態(tài)對(duì)LDL-C與急性心肌梗死患者死亡率風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的顯著影響。研究結(jié)果提示，在急性心肌梗死患者中，“脂質(zhì)悖論”現(xiàn)象僅存在于高炎癥風(fēng)險(xiǎn)患者中，即在炎癥風(fēng)險(xiǎn)高的患者中，LDL-C較低時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，而在炎癥風(fēng)險(xiǎn)低的患者中，LDL-C水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)之間呈線性關(guān)系。這些發(fā)現(xiàn)為急性心肌梗死患者的個(gè)體化治療提供了新的視角，強(qiáng)調(diào)了在降低LDL-C的同時(shí)，也需要對(duì)炎癥狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估和管理。通過這種綜合治療方法，可以更有效地降低急性心肌梗死患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

ZENG G, ZHANG C, SONG Y, et al. The potential impact of inflammation on the lipid paradox in patients with acute myocardial infarction: a multicenter study[J]. BMC Med, 2024, 22(1) :599. DOI: 10.1186/s12916-024-03823-z.

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編輯：薄荷

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