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筆者最近碰見一列肱骨小頭骨折（FHC），由于其臨床發(fā)病率極低，復位及固定困難，查閱文獻借該病例就 FHC 做一知識總結。 肱骨小頭骨折（fracture of the humeral capitullum，F(xiàn)HC）由 Hahn 于 1853 年首次提出。成人多發(fā)生單純 FHC，兒童則可發(fā)生合并有部分外髁骨折的 FHC。該骨折易誤診為肱骨外髁或外上髁骨折。1、肱骨小頭冠狀面剪切骨折：肱骨小頭骨折線大部分情況下位于冠狀面。
前臂在跌倒時處于旋前位，進而將軸向應力經(jīng)前臂傳導由橈骨頭對肱骨小頭產(chǎn)生撞擊而導致，造成肱骨小頭冠狀面剪切骨折，誘使骨折塊向上而出現(xiàn)移位，并常累及滑車關節(jié)面，暴力嚴重會合并肘關節(jié)其他部位損傷。 肱骨遠端關節(jié)面的單純冠狀面剪切骨折為 B3 型：- II 型：肱骨小頭關節(jié)面軟骨薄片剝脫，累及少量或不累及軟骨下骨，較罕見；
- III 型：肱骨小頭粉碎骨折，常伴關節(jié)面壓縮，多合并有同側橈骨小頭骨折；
Dubberley 分型是臨床上應用最廣的分型，指導意義重大。這一分型將：每亞型又根據(jù)是否累及后柱分為 A、B 兩型。Dubberley 分型綜合考慮了肱骨小頭前后柱的骨折情況X 線片漏診較多，所以筆者在臨床中，如果損傷部位在關節(jié)處，門急診建議患者 CT 檢查。FHC 在 X 線片典型的表現(xiàn)是側位片出現(xiàn)「雙弧征」，但若側位 X 線片不標準，肱骨遠端就會遮蓋骨折塊，導致漏診。若肱骨小頭與滑車同時發(fā)生骨折，骨折塊移位與肱骨下端重疊，也會導致漏診。此外，X 線上軟骨不顯影，實際骨折塊要大于 X 線片顯示。所以當可能是此類骨折時，應進行 CT 平掃加三維重建檢查。關節(jié)處骨折保守治療效果差，無法達到滿意的骨折復位，會形成撞擊、肘關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥，目前在身體狀況允許下多建議手術治療。恢復肱骨頭高度、解剖復位關節(jié)面骨折塊以及恢復肱橈關節(jié)的穩(wěn)定性對肘關節(jié)功能恢復尤為重要。即從指總伸肌和橈側腕長短伸肌之間進入。使用 Kaplan 入路時聯(lián)合肱骨外髁截骨，可以顯露及處理骨折粉碎、累及滑車或滑車骨折塊向尺側移位等復雜骨折問題。將骨折塊取出 on-table 重建臨時固定，再進行回位內(nèi)固定固定是一種良好的選擇。即從肘肌和尺側腕伸肌之間進入?？梢詫⑸旒≈裹c或外側韌帶復合體部分剝離以便更好的顯露，骨折復位固定后采用錨釘或可吸收縫線縫合進行止點重建固定，有利于恢復肘關節(jié)的穩(wěn)定性及保護肱骨小頭的血運。
c. 肘關節(jié)前方入路間隙： 經(jīng)肱二頭肌內(nèi)外側的肌間隙進入?？梢猿浞诛@露肘關節(jié)前方結構，利于復位肱骨小頭骨折及把握螺釘置入角度。 其缺點在于，使用該入路時骨折的復位受到屈肘體位的影響，屈肘時前方軟組織結構松弛有利于復位，但屈肘時肱骨小頭受到阻擋反而不易復位。 d. 后側經(jīng)鷹嘴截骨入路： 將尺骨鷹嘴進行裸區(qū)「V」形截骨，顯露肱骨小頭。該入路能夠更好地直視肱骨遠端關節(jié)面，主要適用于累及肱骨遠端內(nèi)側柱的骨折， 或合并尺骨鷹嘴骨折的患者。 該入路剝離范圍較大，軟組織損傷重，需醫(yī)源性制造尺骨鷹嘴骨折，額外增加骨折不愈合的風險，增加手術費用，且 Ⅱ 期需行內(nèi)固定拆除術。 a. 多角度埋頭螺釘固定可以將肱骨小頭骨折塊牢固固定于主骨，螺釘間相互交叉成角抵消了能使骨折再移位的不良應力，使得骨折碎塊與主骨之間形成相對穩(wěn)定的「抓力」，從而可以保證早期功能鍛煉時骨折塊不至于再移位。b. 前側抗滑移鋼板、指骨鋼板、肱骨遠端解剖板等等。只要是利于骨折固定的內(nèi)固定都是合適的。鉸鏈式肘關節(jié)外固定，也作為一種治療方式應用。肘關節(jié)支具或外固定支架將肘關節(jié)于伸直位固定。常規(guī)口服非甾體類消炎藥 4 周預防異位骨化；術后第 1 天即在康復師指導下開始主動功能鍛煉，每日 2 次，每次 10～15 min。術后 6 周內(nèi)，白天的鍛煉間歇期將肘關節(jié)固定于屈曲 90° 位，夜晚將肘關節(jié)固定于伸直位。經(jīng)查閱文獻，關于肱骨小頭骨折的文獻報道較少，病例數(shù)量也最多十幾例，再次說明肱骨小頭發(fā)病率低。因而，關于其治療及固定也就沒有相對固定的標準。肱骨小頭骨折手術入路多選擇外側入路，內(nèi)固定以埋頭釘、鋼板為主，術后需要結合肘關節(jié)功能支具進行功能鍛煉。作者：王強 排版：景勝杰 題圖：作者提供
投稿：jingshengjie@dxy.cn 參考文獻： 1、崔彥江, 付立新, 馬子龍, 張書欽.Herbert 釘與鉸鏈式外固定架聯(lián)合固定治療肱骨小頭骨折的效果 [J]. 中國老年學雜志,2019,39(24):6004-6006. 2、王偉斌, 袁欣華, 鄭軼, 扶青松, 龐清江.Kaplan 入路聯(lián)合前內(nèi)側入路治療成人肱骨小頭-滑車骨折 [J]. 中國骨傷,2018,31(12):1148-1152.
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