受傷2周以上的陳舊性肱尺關(guān)節(jié)脫位或半脫位的治療非常困難。美國(guó)明尼蘇達(dá)州的Neal C. Chen教授通過(guò)分析現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料對(duì)該類型損傷進(jìn)行概括總結(jié)并提出相應(yīng)的治療原則，其研究結(jié)果發(fā)表在2014年8月的JBJS上，現(xiàn)全文翻譯如下。

要點(diǎn)

一、創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)存在多種類型有利于幫助醫(yī)生認(rèn)知哪些組織結(jié)構(gòu)受損

二、受傷2周后出現(xiàn)的持續(xù)性脫位或半脫位的患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不佳而且更容易出現(xiàn)不良并發(fā)癥

三、治療的主要目的是重建肱尺關(guān)節(jié)穩(wěn)定恢復(fù)肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能

四、軟組織的攣縮及疤痕、關(guān)節(jié)對(duì)位不良、骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)軟骨面的損傷和尺神經(jīng)的病變均會(huì)造成肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)受限和疼痛

五、生物力學(xué)和臨床研究支持使用橈骨頭置換和/或尺骨冠突重建術(shù)來(lái)治療骨質(zhì)缺損的患者

對(duì)于受傷2周以上合并肱尺關(guān)節(jié)脫位或半脫位的肘部骨折，無(wú)論初次治療還是進(jìn)行返修手術(shù)都是困難。我們對(duì)這種損傷的認(rèn)識(shí)來(lái)自于病例報(bào)道、專家意見(jiàn)以及其他一些大宗的創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)及其并發(fā)癥的研究報(bào)道，異位骨化、肘關(guān)節(jié)僵硬、尺神經(jīng)病變等是創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的并發(fā)癥。本文主要是通過(guò)現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料對(duì)該類型損傷進(jìn)行概括總結(jié)并提出相應(yīng)的治療原則。

原始損傷

無(wú)論受傷時(shí)間長(zhǎng)短，都必需了解原始的損傷類型，從而識(shí)別損傷的部位和潛在的風(fēng)險(xiǎn)。急性創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要為下述6種類型（表1）。

表1 造成肱尺關(guān)節(jié)脫位的損傷類型

橈骨頸骨折或橈骨頭脫位

橈骨頭骨折或橈骨頸骨折時(shí)外側(cè)副韌帶會(huì)同時(shí)存在損傷，而內(nèi)側(cè)副韌帶也有可能受損，而尺骨冠突和前側(cè)關(guān)節(jié)囊則不會(huì)損傷。

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)癥

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)癥即肘關(guān)節(jié)后脫位合并尺骨冠突、橈骨頭骨折，同時(shí)存在外側(cè)副韌帶的損傷。尺骨冠突骨折可能為冠突尖的橫行骨折，也有可能為涉及冠突前外側(cè)部的骨折（圖1）。

內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)

尺骨冠突前內(nèi)側(cè)骨折同時(shí)伴有外側(cè)副韌帶的損傷或尺骨鷹嘴骨折，從而造成肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻使出現(xiàn)半脫位（圖2）。

尺骨鷹嘴骨折并肘關(guān)節(jié)前脫位

尺骨近端骨合并前臂向前脫位至肱骨遠(yuǎn)端前方，而上尺橈關(guān)節(jié)無(wú)脫位。尺骨冠突通常在基底部發(fā)生骨折（圖3）。

尺骨鷹嘴骨折合并肘關(guān)節(jié)后脫位

尺骨鷹嘴骨折合并前臂向后脫位。和尺骨鷹嘴骨折合并肘關(guān)節(jié)前脫位相似，尺骨冠突在基底部骨折（圖4）。尺骨鷹嘴骨折合并脫位常常被誤認(rèn)為是Monteggia骨折或Monteggia骨折的變異。而Monteggia骨折的真正定義是指尺骨骨折合并上尺橈關(guān)節(jié)脫位，而大多數(shù)的尺骨鷹嘴骨折并脫位時(shí)上尺橈關(guān)節(jié)關(guān)系是完整的。

肱骨小頭或肱骨滑車骨折并脫位

肱骨小頭部位的骨折無(wú)論是否延伸至肱骨滑車，以及是否合并肱骨滑車骨折都會(huì)伴有關(guān)節(jié)囊韌帶結(jié)構(gòu)的損傷，從而導(dǎo)致肱尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)（圖5）。

對(duì)于受傷類型的理解可以幫助醫(yī)生了解哪些結(jié)構(gòu)可能受損。有時(shí)，既往的手術(shù)治療可能只處理修復(fù)了部分損傷結(jié)構(gòu)而不是所有損傷結(jié)構(gòu)。

圖1 正側(cè)位X線顯示肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)癥，橈骨頭骨折、關(guān)節(jié)間隙增寬、尺骨冠突邊緣骨折

圖2 內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)患者的CT三維重建后的肘關(guān)節(jié)正側(cè)位影像，尺骨冠突前內(nèi)側(cè)骨折，橈骨頭完整。

圖3 尺骨鷹嘴骨折并肘關(guān)節(jié)前脫位的正側(cè)位X線。尺骨鷹嘴骨折，尺橈骨相對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端向前半脫位

圖4 尺骨鷹嘴骨折并肘關(guān)節(jié)后脫位的側(cè)位X線及CT三維重建影像。尺骨近端粉碎性骨折，尺橈骨近端相對(duì)肱骨遠(yuǎn)端向后脫位。

圖5 肱骨小頭肱骨滑車骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位

圖6 A B C，O’Driscoll尺骨冠突骨折分型 6A：1型 尺骨冠突尖橫行骨折6B： 2型 尺骨冠突前內(nèi)側(cè)骨折 6C：3型 尺骨冠突基底部骨折

明確肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的類型

X線片上或/和CT片上的尺骨冠突骨折塊及其形態(tài)是確定創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的最重要因素。有人提出尺骨冠突骨折的分型為三種：1型，冠突尖橫行骨折；2型，尺骨冠突前內(nèi)側(cè)骨折；3型，尺骨冠突基底部骨折（見(jiàn)圖6）。Adams等人發(fā)現(xiàn)發(fā)生肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)癥時(shí)還存在另外一種尺骨冠突骨折類型，斜型前外側(cè)骨折。Doomberg和Ring研究證實(shí)尺骨冠突骨折的形態(tài)與骨折不穩(wěn)定類型有密切聯(lián)系。1型骨折多易發(fā)生于肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)癥。2型骨折時(shí)預(yù)示肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，3型損傷則和尺骨鷹嘴骨折并肘關(guān)節(jié)脫位密切相關(guān)。

整體療效

受傷超過(guò)2周的肘部骨折合并陳舊性肱尺關(guān)節(jié)半脫位或脫位非常少見(jiàn)。極少的一些回顧性病例報(bào)道其療效結(jié)果肘部活動(dòng)范圍和肘關(guān)節(jié)評(píng)分方面并不一致。在閱讀文獻(xiàn)時(shí)需注意以下幾點(diǎn)，非常關(guān)鍵：（1）現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道其病例跨度超過(guò)30年，其治療方法也在不斷發(fā)展。（2）文獻(xiàn)報(bào)道中的病例骨折性質(zhì)并不一致。（3）很多情況下患者需要進(jìn)行返修手術(shù)治療。（4）文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間不同，功能療效評(píng)估方法也一直都在變化（表2）。

表2 肘關(guān)節(jié)骨折合并陳舊性半脫位或脫位的治療結(jié)果

在上述7個(gè)病例報(bào)道中，隨訪的平均時(shí)間從1.5年至5年不等，納入的患者從5例到21例。多數(shù)患者曾進(jìn)行過(guò)手術(shù)治療。肘關(guān)節(jié)的平均伸直范圍為22°至35°，平均屈曲范圍為111°至129°，平均旋后為43°至76°，平均旋前為57°至76°。醫(yī)師評(píng)估的Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（MEPS）平均為64至84，可被認(rèn)定為療效可或好。有2例病例報(bào)道采用患者自我評(píng)估的DASH評(píng)分，分別為15和23。所有的研究均發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的患者在后續(xù)X線片上存在輕度的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。

文獻(xiàn)中提供了一些內(nèi)容用于了解這些臨床結(jié)果。年齡、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛是MEPS、Broberg-Morrey評(píng)分、美國(guó)肩肘外科醫(yī)師評(píng)分（ASES）的主要預(yù)測(cè)因素。既往手術(shù)次數(shù)、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛、尺神經(jīng)病變則和DASH評(píng)分密切相關(guān)。目前還沒(méi)有證據(jù)顯示在不同骨折類型之間療效存在顯著差異。

影響療效的因素

受傷到治療的時(shí)間

從最初受傷到接受最終治療的時(shí)間間隔長(zhǎng)短會(huì)明顯影響臨床療效。Papandea等人使用手術(shù)方法治療21例涉及尺骨冠突的陳舊性肘關(guān)節(jié)骨折-脫位，有13例患者（62%）獲得了滿意療效，MEPS評(píng)分大于74。這13例患者中只有1例患者是在初始受傷超過(guò)7周后接受的重建手術(shù)治療。S?rensen和S?jbjerg同樣發(fā)現(xiàn)那些在受傷后小于6周內(nèi)接受治療的患者M(jìn)EPS評(píng)分顯著提高。

縮短延遲等待時(shí)間也會(huì)明顯影響療效。Lindenhovius等人對(duì)比研究受傷時(shí)間兩周內(nèi)和兩周以上接受治療的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)癥患者，兩周內(nèi)接受治療的患者的肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度明顯優(yōu)于超過(guò)兩周才接受治療的患者。

根據(jù)上述證據(jù)，我們認(rèn)為受傷兩周內(nèi)為急性期，受傷兩周或兩周以上則為非急性期。我們建議對(duì)于急性損傷應(yīng)在5天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)都會(huì)比較理想，但是，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，在處理這些損傷時(shí)出現(xiàn)延遲手術(shù)通常情有可原。如果不能在兩周內(nèi)完成最終的治療，則應(yīng)盡可能的完成關(guān)節(jié)復(fù)位，并使用外支架或交叉克氏針固定臨時(shí)固定肱尺關(guān)節(jié)。

肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定類型

急性單純不穩(wěn)定

大多數(shù)的肘關(guān)節(jié)脫位不會(huì)合并骨折，但是通常在肱骨髁上部位的肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶復(fù)合體屈肌總腱和伸肌腱會(huì)受到不同程度的損傷。大部分的單純急性肘關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后可以獲得穩(wěn)定，韌帶損傷獲得修復(fù)，功能恢復(fù)良好，肘關(guān)節(jié)可以主動(dòng)屈伸。該治療觀點(diǎn)被成功的運(yùn)用于合并骨折的急性創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，其理念為肘關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后，韌帶能夠獲得修復(fù)。例如：在肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)癥中，需要修復(fù)外側(cè)韌帶復(fù)合體以維持肘關(guān)節(jié)復(fù)位，但是內(nèi)側(cè)韌帶損傷則通常不需要進(jìn)行修復(fù)。對(duì)于手法復(fù)位后或手術(shù)治療后存在肱尺關(guān)節(jié)假性半脫位或輕度半脫位的患者，通過(guò)進(jìn)行主動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)可以獲得穩(wěn)定的肘關(guān)節(jié)，但是需注意在4周內(nèi)應(yīng)避免內(nèi)翻應(yīng)力。

長(zhǎng)期的不穩(wěn)定

同心復(fù)位和早期運(yùn)動(dòng)的治療理念同樣適用于受傷超過(guò)2周的肱尺關(guān)節(jié)半脫位或脫位（非急性期簡(jiǎn)單不穩(wěn)定）患者。即使是受傷數(shù)月后，在不使用肌腱移植修復(fù)重建的情況下仍足以維持肘關(guān)節(jié)同心性穩(wěn)定。Mahaisavariya等人使用切開(kāi)復(fù)位交叉克氏針固定2至3周治療該類患者共72例，術(shù)中不修復(fù)或重建韌帶，在術(shù)后平均48個(gè)月時(shí)的平均屈曲弧度為82°，平均屈曲攣縮畸形為40°。Jupiter和Ring報(bào)告了5例被漏診的肘關(guān)節(jié)簡(jiǎn)單脫位的患者，使用切開(kāi)復(fù)位、鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭?，將外?cè)韌帶起點(diǎn)重新固定在肱骨外上髁。在術(shù)后平均38個(gè)月時(shí)，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，平均屈曲弧度為123°，平均屈曲攣縮為13°。

以往，受傷少于4個(gè)月的肘關(guān)節(jié)脫位會(huì)在麻醉下進(jìn)行手法復(fù)位并石膏固定。對(duì)于陳舊性脫位，治療方法還包括部分肘關(guān)節(jié)骨質(zhì)切除術(shù)、筋膜成形術(shù)和切開(kāi)復(fù)位肱三頭肌延長(zhǎng)術(shù)。這些治療方法通?？梢愿纳浦怅P(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度，但仍會(huì)遺留屈曲攣縮。上述所有病例報(bào)道中有一個(gè)重要的發(fā)現(xiàn)，那就是陳舊性關(guān)節(jié)脫位的關(guān)節(jié)間隙被增生的組織填充而必需去除才能復(fù)位關(guān)節(jié)。

復(fù)發(fā)性肘關(guān)節(jié)脫位通常是由于肘關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體未能在肱骨外上髁上愈合而導(dǎo)致，被歸為外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，需要重新縫合或重建外側(cè)韌帶復(fù)合體。一些學(xué)者使用肌腱移植重建韌帶來(lái)處理創(chuàng)傷后的肘關(guān)節(jié)持續(xù)性半脫位或脫位。Papandrea在他的21例病例研究中對(duì)5例患者修復(fù)重建了肘關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體。Ring治療的13例患者中也有2例患者修復(fù)重建了外側(cè)韌帶復(fù)合體，但是肌腱移植重建的適應(yīng)癥和優(yōu)勢(shì)并不明確。Malone等人在行異位骨化去除手術(shù)時(shí)由于存在內(nèi)側(cè)韌帶不穩(wěn)而修復(fù)重建肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶以避免進(jìn)行外支架固定。

合并癥

少于兩周的脫位或半脫位會(huì)導(dǎo)致肘部軟組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變，僅僅通過(guò)修復(fù)重建橈骨頭或尺骨冠突骨折等骨性結(jié)構(gòu)往往不足以恢復(fù)維持肘關(guān)節(jié)的對(duì)位。根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)研究，使用交叉克氏針固定或外支架固定臨時(shí)固定可以幫助維持關(guān)節(jié)對(duì)位。

目前，那種方式的輔助固定方法是最佳的臨時(shí)穩(wěn)定尚未達(dá)成共識(shí)。鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芸梢跃S持肘關(guān)節(jié)復(fù)位，利于軟組織在肱骨髁上愈合和骨折或植骨的愈合，但是該裝置很難操作。使用靜態(tài)的外固定3至4周也足以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，但是任何一種外固定架都不便于穿衣，同事存在不良并發(fā)癥，如：釘?shù)栏腥?、螺釘斷裂、橈神?jīng)損傷。

使用石膏或外固定架固定肘關(guān)節(jié)，尤其是當(dāng)肱骨和尺骨之間存在較大間隙的情況下。使用交叉克氏針固定肘關(guān)節(jié)3至4周可以很好的維持復(fù)位，但是需要使用上肢石膏固定保護(hù)克氏針，同時(shí)也存在感染性關(guān)節(jié)炎和克氏針斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。臨時(shí)性的橋接鋼板固定也曾被成功的用于維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

攣縮和僵硬

對(duì)于肱尺關(guān)節(jié)關(guān)系得到恢復(fù)后的創(chuàng)傷，骨當(dāng)性結(jié)構(gòu)修復(fù)愈合之后，通過(guò)切開(kāi)或關(guān)節(jié)鏡下松解可以提高肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。在很多病例報(bào)道中異位骨化切除手術(shù)可以取得成功。放療被認(rèn)為是異位骨化切除術(shù)的一種輔助方法，然而，對(duì)于急性骨折，使用放療預(yù)防異位骨化會(huì)增加骨折不愈合的發(fā)生率。S?rensen和S?jbjerg使用口服三周消炎痛預(yù)防異位骨化，但是，別人的的研究并未使用其他的預(yù)防藥物。我們?cè)谥委熽惻f性肘關(guān)節(jié)半脫位或脫位時(shí)，進(jìn)行異位骨化切除手術(shù)時(shí)并不使用預(yù)防異位骨化的治療。

對(duì)于肘關(guān)節(jié)半脫位或脫位這類的損傷，攣縮、異位骨化、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可能同時(shí)存在。需要注意這些因素會(huì)阻擋肱尺關(guān)節(jié)復(fù)位。而且，切除異位骨化或行攣縮松解手術(shù)可能潛在的導(dǎo)致后期出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

關(guān)節(jié)損傷

幾乎所有的創(chuàng)傷性陳舊性肘關(guān)節(jié)半脫位或脫位的患者都會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。但是影像學(xué)表現(xiàn)和臨床癥狀并不一定相符。而且，不同的骨科醫(yī)生使用Broberg-Morrey方法評(píng)估肘部關(guān)節(jié)炎的一致性也不理想。

一般情況下，大多數(shù)的健康并活躍的患者在進(jìn)行肘部手術(shù)之后可以耐受軟骨損傷。如果該類患者存在完全的關(guān)節(jié)面缺損，則可以使用關(guān)節(jié)置換手術(shù)進(jìn)行處理，但是部分患者會(huì)殘留肘部疼痛和不穩(wěn)。對(duì)于一些關(guān)節(jié)軟骨損傷和嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎的患者也可以使用全肘關(guān)節(jié)置換手術(shù)進(jìn)行治療。

尺神經(jīng)病變

尺神經(jīng)病變可以對(duì)肘部骨折術(shù)后造成負(fù)面影響。Mckee等人翻修治療20例失敗的肘關(guān)節(jié)時(shí)同時(shí)進(jìn)行尺神經(jīng)松解手術(shù)。在術(shù)前，有10例患者存在McGowan III級(jí)的尺神經(jīng)改變（一個(gè)或多個(gè)內(nèi)在肌癱瘓），在進(jìn)行了肘部翻修手術(shù)并尺神經(jīng)松解手術(shù)之后，10例中有7例患者提高到I級(jí)（無(wú)明顯的肌力下降），另外3例則恢復(fù)至II級(jí)（肌力減弱但不是癱瘓）。

Antuna等人同樣認(rèn)為尺神經(jīng)病變會(huì)影響肱尺關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎的療效。在隨訪到的45例患者（46例肘關(guān)節(jié)）中，13例患者術(shù)后存在尺神經(jīng)癥狀，其中6例患者在術(shù)前并無(wú)尺神經(jīng)癥狀。作者建議在術(shù)前如果肘關(guān)節(jié)屈曲°＜100°時(shí)應(yīng)行尺神經(jīng)減壓手術(shù)。但是對(duì)于該方法的觀點(diǎn)并不一致，同時(shí)，也不清楚是否適用于創(chuàng)傷患者。在治療陳舊性肱尺關(guān)節(jié)半脫位或脫位的患者時(shí)，無(wú)論肘關(guān)節(jié)攣縮程度如何，我們通常進(jìn)行尺神經(jīng)松解和轉(zhuǎn)移手術(shù)。

骨量不足

陳舊性肘關(guān)節(jié)半脫位和脫位通常存在橈骨頭和尺骨冠突骨量不足，移位的肱骨滑車和肱骨小頭壓迫軟骨導(dǎo)致橈骨頭和尺骨冠突軟骨和骨質(zhì)的磨損。

橈骨頭

有證據(jù)顯示所有的肘關(guān)節(jié)脫位都存在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶和外側(cè)韌帶的部分損傷。但出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)陳舊性半脫位或脫位時(shí)，可以認(rèn)為韌帶組織存在一定程度的損傷。Morrey等人認(rèn)為當(dāng)內(nèi)側(cè)韌帶不足以維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定時(shí)，橈骨頭則可幫助維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定。因此，為了維持肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性則應(yīng)進(jìn)行保留橈骨頭或進(jìn)行橈骨頭置換手術(shù)，以促進(jìn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶或其他軟組織結(jié)構(gòu)在正常的長(zhǎng)度上得到修復(fù)。

在骨折愈合之后，根據(jù)橈骨頭或橈骨頸骨折粉碎情況進(jìn)行修復(fù)或關(guān)節(jié)置換手術(shù)。兩部分的橈骨頭或橈骨頸骨折時(shí)可以進(jìn)行修復(fù)重建的，但是如果存在骨折不愈合或畸形愈合肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的時(shí)候則應(yīng)進(jìn)行橈骨頭假體置換。

生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究表明，單極假體比雙極橈骨頭假體更穩(wěn)定。一些病例報(bào)道顯示使用單極或雙極假體均可取得中長(zhǎng)期的理想療效。雙極假體設(shè)計(jì)會(huì)導(dǎo)致晚期出現(xiàn)骨溶解，而單極假體則會(huì)出現(xiàn)一些肱骨小頭的改變和橈骨頸部位的放射透亮影。

尺骨冠突

有人進(jìn)行生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)試圖模擬尺骨冠突損傷的影響。Closkey等人報(bào)道，當(dāng)＞50%的尺骨冠突被切除之后，和對(duì)照組相比，在100N的負(fù)荷下尺骨相對(duì)肱骨明顯向后移位。我們對(duì)于肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的認(rèn)識(shí)在不斷發(fā)展，旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的影響也被考慮應(yīng)用于生物力學(xué)模型。Schneeberger等人發(fā)現(xiàn)去除橈骨頭、外側(cè)尺側(cè)韌帶和30%的尺骨冠突以后，在后外旋負(fù)荷的作用下并不足以造成肱尺關(guān)節(jié)脫位。通過(guò)橈骨頭置換和外側(cè)尺側(cè)副韌帶修復(fù)可以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定。但是當(dāng)去除50%的尺骨冠突以后，則需要進(jìn)行橈骨頭置換、外側(cè)尺側(cè)副韌帶修復(fù)和重建尺骨冠突來(lái)恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定。Pollock等人研究發(fā)現(xiàn)如果尺骨冠突前內(nèi)側(cè)骨塊＞5mm，將肘關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶修復(fù)重建至肱骨外髁并不能恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

為了修復(fù)尺骨冠突，有多種方式的植骨方法被報(bào)道，包括：去除的橈骨頭、髂嵴、尺骨鷹嘴尖、同種異體骨。在進(jìn)行尺骨冠突重建手術(shù)的同時(shí)，需要進(jìn)行其他的手術(shù)，包括：鉸鏈?zhǔn)街怅P(guān)節(jié)外固定、橈骨頭切除或置換，韌帶修復(fù)或重建等。Papandrea等人報(bào)道了4例尺骨冠突重建手術(shù)，其中2例使用橈骨頭移植，1例患者使用異體橈骨頭、1例患者使用尺骨鷹嘴移植，。在術(shù)后平均5年的隨訪時(shí)，平均MEPS評(píng)分為45（范圍35-65）。2例患者由于移植骨被吸收而手術(shù)失敗。

Riet等人報(bào)道了6例尺骨冠突移植修復(fù)重建的病例，平均隨訪54個(gè)月，按照MEPS評(píng)分顯示1例患者療效為優(yōu)，1例為良，2例可，2例差。5例患者的移植骨與尺骨融合在一起，有1例則被吸收。Ring等人使用異體橈骨頭移植治療8例患者，平均MEPS評(píng)分為83（范圍65-100）。4例患者為肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)癥，術(shù)后療效優(yōu)良，而另外4例患者尺骨鷹嘴骨折并肘關(guān)節(jié)后脫位的患者的療效則為1良3差，這意味著尺骨冠突重建的結(jié)果可能和原始肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的類型和尺骨冠突缺損的大小有一定關(guān)系。

治療方法

雖然導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)陳舊性脫位或半脫位的損傷類型存在很大差別，但是可以按照?qǐng)D7所示的方法選擇進(jìn)行治療。術(shù)前需要詳細(xì)了損傷機(jī)制、包括植入物在內(nèi)的既往手術(shù)情況、尺神經(jīng)的位置以及當(dāng)前的癥狀。仔細(xì)評(píng)估影像學(xué)結(jié)果，包括X光片和壓制金屬影后的CT及三維重建。既往手術(shù)中置入的內(nèi)固定物可能需要去除。

圖7 陳舊性肘關(guān)節(jié)骨折并半脫位或脫位的治療流程。需要考慮最初受傷時(shí)橈骨頭、尺骨冠突的骨折情況以及受傷的時(shí)間間隔 ORIF=切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

手術(shù)醫(yī)生需要做好準(zhǔn)備去除橈骨頭植入物（假體），并了解其是骨水泥型還是壓配型，以及假體骨床是否疏松。如果尺骨冠突也已進(jìn)行固定，則需要準(zhǔn)備合適的螺釘和內(nèi)固定去除器械。標(biāo)明異位骨化的位置。手術(shù)切口應(yīng)結(jié)合之前的切口并適應(yīng)之前存在的血管蒂皮瓣。辨認(rèn)識(shí)別尺神經(jīng)并在術(shù)中全程給予保護(hù)，通常需要將其轉(zhuǎn)移至皮下。術(shù)中使用神經(jīng)刺激器對(duì)于該類患者會(huì)有幫助作用。雖然理想的方法是顯露的時(shí)候保留韌帶在骨上的附著點(diǎn)，但是術(shù)中通常需要通過(guò)韌帶間隙顯露肱骨髁上的韌帶附著點(diǎn)和完成手術(shù)顯露。如果存在肘關(guān)節(jié)攣縮，則需要從肱骨上牽開(kāi)關(guān)節(jié)囊或進(jìn)行關(guān)節(jié)囊松解來(lái)復(fù)位肘關(guān)節(jié)。

一旦確認(rèn)進(jìn)入關(guān)節(jié)，由于長(zhǎng)期的脫位，在關(guān)節(jié)軟骨表面會(huì)覆蓋一層增生組織，需要去除以確認(rèn)原先的自身軟骨。完成肱尺關(guān)節(jié)復(fù)位以后，在進(jìn)行骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的處理。如果橈骨頭無(wú)法修復(fù)重建，則需去除橈骨頭進(jìn)行假體置換，必要的時(shí)候可以用去除的橈骨頭修復(fù)重建尺骨冠突。準(zhǔn)備橈骨頸，如果存在之前手術(shù)的橈骨頭假體，通常需要去除假體，以利于顯露尺骨冠突和肘關(guān)節(jié)前側(cè)結(jié)構(gòu)，之后再重新進(jìn)行置換。如果需要進(jìn)行尺骨冠突的修復(fù)重建，可以使用橈骨頭進(jìn)行重建，萬(wàn)一橈骨頭骨質(zhì)不足的時(shí)候也可以使用髂嵴、尺骨鷹嘴、異體骨進(jìn)行植骨重建。

使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭艿臅r(shí)候要在肱骨遠(yuǎn)端橫行鉆入克氏針。然后修復(fù)重建肘關(guān)節(jié)韌帶組織。復(fù)位肘關(guān)節(jié)，如果需要，可以使用穿過(guò)肱骨和尺骨的橫行克氏針進(jìn)行輔助復(fù)位。此時(shí)，應(yīng)努力在適當(dāng)?shù)能浗M織張力情況下修復(fù)所有的韌帶組織。放置連接鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ɑ蜢o態(tài)外固定架。如果擔(dān)心放置外固定架后仍存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，可以使用克氏針交叉固定肱骨和尺骨并留置3至4個(gè)星期。

未來(lái)的研究方向

未來(lái)的研究需要收集多中心的研究數(shù)據(jù)并重點(diǎn)關(guān)注一下幾個(gè)具體問(wèn)題：（1）靜態(tài)外固定或動(dòng)態(tài)外固定固定哪個(gè)更有優(yōu)勢(shì)？（2）使用肌腱移植是否真的有意義？（3）哪種尺骨冠突重建方法最好？此外，新的治療技術(shù)正在不斷發(fā)展，在未來(lái)處理肘關(guān)節(jié)陳舊性脫位或半脫位時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生一定影響，但需要進(jìn)一步的評(píng)估。

查看信源地址