'崴腳'  ，又稱“踝關(guān)節(jié)扭傷”，發(fā)病率為四肢關(guān)節(jié)韌帶損傷之首。據(jù)文獻報道40%的運動損傷涉及踝關(guān)節(jié)，美國踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的發(fā)病率高達200萬例/年。據(jù)統(tǒng)計，有70%的人群在一生中都經(jīng)歷過踝關(guān)節(jié)扭傷，而在這其中，大多數(shù)人為外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷。如果處理不得當或未經(jīng)過系統(tǒng)康復(fù)訓練就過早進行劇烈運動，很有可能留慢性疼痛和慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等后遺癥。

一、解剖概述

      踝關(guān)節(jié)韌帶包括內(nèi)側(cè)的三角韌帶及外側(cè)的韌帶復(fù)合體，外踝韌帶復(fù)合體包括距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶三部分。距腓前韌帶即從外踝尖至距骨體前方關(guān)節(jié)囊增厚的結(jié)構(gòu)，在踝關(guān)節(jié)跖屈位時主要作用是限制內(nèi)翻；因此在內(nèi)翻應(yīng)力下，它是首先受傷的韌帶，也是強度最低的外踝韌帶。

二、損傷分類

      目前臨床常用的分類方法有：按解剖部位，分為距腓前韌帶損傷、跟腓韌帶損傷、距腓后韌帶損傷；按損傷程度，分為Ⅰ度拉傷、Ⅱ度部分撕裂、Ⅲ度完全斷裂。

三、臨床表現(xiàn)

      踝關(guān)節(jié)韌帶損傷一般有外傷史，在急性損傷后出現(xiàn)內(nèi)踝或外踝的局部疼痛、腫脹，隨后受傷區(qū)域可出現(xiàn)皮膚瘀斑。體格檢查時常出現(xiàn)韌帶損傷區(qū)域壓痛，踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗、距骨傾斜試驗可表現(xiàn)為陽性。前抽屜試驗陽性提示距腓前韌帶斷裂，內(nèi)翻位距骨傾斜試驗陽性提示跟腓韌帶斷裂。

韌帶損傷需要與骨折進行鑒別，渥太華法則有利于二者的鑒別。

渥太華法則：內(nèi)踝及以上6cm范圍是否存在骨性壓痛；外踝及以上6cm范圍是否存在骨性壓痛；足舟骨是否存在骨性壓痛；第五跖骨基底是否存在骨性壓痛；是否能負重步行至少四步。

四、治療

（一）、保守治療

      踝關(guān)節(jié)急性損傷通常采用保守治療。治療原則為“RICE”或者“POLICE“原則。“RICE”原則，分別為休息（rest）、冰敷（ice）、加壓（compression）和抬高患肢（elevation）；“POLICE”原則是在RICE原則的基礎(chǔ)上，增加早期無痛狀態(tài)下的部分負重行走鍛煉。

      藥物治療包括局部外用藥物和全身用藥。非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）是緩解韌帶損傷疼痛、改善功能最常用的藥物。輕中度疼痛優(yōu)先選擇局部外用藥治療，包括各種NSAIDs凝膠貼膏、乳膠劑、貼劑等，如氟比洛芬凝膠貼膏、復(fù)方水楊酸甲酯巴布膏；中重度疼痛可聯(lián)合應(yīng)用局部外用藥物與口服NSAIDs類藥物。

（二）、手術(shù)治療

      急性踝關(guān)節(jié)扭傷后，經(jīng)過3~6個月的保守治療，仍存在踝關(guān)節(jié)痛、踝關(guān)節(jié)腫脹、打軟腿、踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷等癥狀，距離初次扭傷時間1年以上，則認定為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定。慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定，通常也首先采用保守治療，包括理療、增強腓骨長短肌肌力的康復(fù)訓練及使用行走靴、支具、繃帶等穩(wěn)定性輔具。

手術(shù)指征：①慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定患者經(jīng)過3~6個月的保守治療無效；②踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶區(qū)域存在壓痛，和/或前抽屜試驗陽性，和/或距骨傾斜試驗陽性；③踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力位 X 線或者 MRI 結(jié)果支持慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的診斷；④鏡下觀察到距腓前韌帶為腓骨側(cè)或距骨側(cè)止點撕脫，且距腓前韌帶韌帶的完整性和質(zhì)量良好，能夠完成修復(fù)手術(shù)。具體術(shù)式包括直接韌帶修復(fù)及韌帶重建兩大類。針對慢性外踝不穩(wěn)的術(shù)式較多，推薦韌帶解剖修復(fù)Brostr?m-Gould術(shù)式，其近期療效較好，優(yōu)良率通常在90%以上。近年來踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的手術(shù)治療，正逐漸向充分利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的方向發(fā)展。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)包括：①在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)同時存在的病變，如骨贅、增生軟組織、游離體、軟骨損傷等；②在關(guān)節(jié)鏡輔助下，行韌帶修補或者重建術(shù)。

術(shù)后康復(fù)：目前尚無統(tǒng)一的術(shù)后康復(fù)訓練程序，但通常要求患者術(shù)后一段時間內(nèi)避免負重，然后逐漸加強功能鍛煉和本體感覺訓練。多數(shù)學者建議石膏固定、避免負重2~4周，然后在行走靴保護下行走鍛煉4~6周，期間逐漸加強非負重下的肌力訓練；術(shù)后6~12周開始游泳、快步行走，而后訓練跑步，逐漸過渡到對抗性訓練；訓練期間使用護具協(xié)助穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)。

五、外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷的治療路徑

參考文獻：

Robroy L Martin, Todd E Davenport, John J Fraser,et al.Ankle Stability and Movement Coordination Impairments: Lateral Ankle Ligament Sprains Revision 2021[J]. JOrthop Sports Phys Ther.2021,51(4):CPG1-CPG80.

中國中西醫(yī)結(jié)合學會骨傷科分會. 外踝韌帶損傷的中西醫(yī)結(jié)合治療專家共識[J].  中華骨科雜志,2019,39(11):653-659