引言：

最近遇到一例發(fā)熱的年輕患者，經(jīng)過輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，并未能明確診斷。

最后落到我這里了，雖經(jīng)過詳細(xì)檢查，未能拿到病原學(xué)依據(jù)，但經(jīng)過治療，最終還是完全控制了發(fā)熱，好轉(zhuǎn)出院了。

看似簡(jiǎn)單，其實(shí)不簡(jiǎn)單；說不簡(jiǎn)單，為什么沒有給并一個(gè)相對(duì)明確的意向診斷呢？

病例匯報(bào)

入院時(shí)間：2020-10-24

患者，女，23歲

主訴：因“發(fā)熱、腹痛、腹脹1月余”入院。

現(xiàn)病史：

體格檢查：

T37℃，P122次/分，R24次/分，BP82/64mmHg，

一般情況差，神清，精神差，營(yíng)養(yǎng)欠佳，貧血貌，查體合作。

全身皮膚無黃染、皮疹，未見黑色焦痂，未見肝掌、蜘蛛痣。

全身淺表淋巴結(jié)未觸及。鞏膜無黃染，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟。

雙肺叩診清音，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性羅音。心率122次/分，律齊，無雜音。

腹膨隆，腹肌稍抵抗，全腹部壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，肝上界位于右鎖骨中線第五肋間，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音5次/分。

雙下肢無浮腫，病理反射未引出。

門診資料：

腹部泌尿系婦科彩超：1.肝臟實(shí)質(zhì)回聲光點(diǎn)密集聲像（請(qǐng)結(jié)合肝功）2.腹腔、盆腔積液。

初步診斷 :

1.發(fā)熱待查

2.腹痛腹脹待查

3.肺部陰影待查

4.腹腔大量積液5

5.中度貧血。

診療計(jì)劃：

2020.10.17我院門診部

胸、腹部CT示：

點(diǎn)擊圖片可看大圖

影像診斷：

1、右肺上葉前段局限性斑點(diǎn)模糊影，多系炎變，請(qǐng)治療后復(fù)查。2、右肺上葉散在小結(jié)節(jié)，性質(zhì)待查，請(qǐng)隨訪復(fù)查。

3、右肺中葉內(nèi)側(cè)段、左肺上葉舌段條索影。

4、雙肺背側(cè)條狀滲出影；雙側(cè)胸腔少量積液。

5、肝臟、膽囊、胰腺、脾臟CT平掃未見異常。

6、腸系膜、腹膜增厚，伴有多發(fā)小結(jié)節(jié)；腹腔內(nèi)大量積液。

7、中腹部腎門下腹膜后軟組織密度影，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移待排。

8、盆腔大量積液。

患者發(fā)熱、腹痛、腹水，

該怎么去查呢？

腹水來源是什么？

入院后，

未明確病因之前，

未使用抗菌藥物。

第一周體溫變化：

依據(jù)專家共識(shí)，流程是這樣的：

這個(gè)患者從以上的資料來看，

考慮感染性發(fā)熱可能性大，

是否為以下疾病呢？

該如何行實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目選擇？

相關(guān)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果如下：

點(diǎn)擊圖片可閱讀大圖！

入院后給予利尿，

并于25日加用莫西沙星加強(qiáng)抗感染，

患者的腹水已經(jīng)明顯減少了！

來不及抽取腹水行化驗(yàn)了！

此時(shí)，

什么疾?。?/span>

治療如何調(diào)整？

回頭去再看入院前

一周的體溫單吧！

腹水明顯減少，

11.02復(fù)查腹部泌尿系婦科彩超：

11.02復(fù)查胸部CT！

想一想為什么不復(fù)查腹部CT？

有必要嗎？

持續(xù)兩周無反復(fù)發(fā)熱情況，給予辦理出院！

出院診斷:

1.繼發(fā)性肺結(jié)核

2.結(jié)核性腹膜炎

3.胸膜炎伴積液

4.腹腔大量積液

5.中度貧血

6.肝功能不全

7.高尿酸血癥。

出院醫(yī)囑：

繼續(xù)口服異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇聯(lián)合抗結(jié)核！

繼續(xù)思考探索

感染性發(fā)熱易于誤診的原因分析

臨床醫(yī)師的診斷水平以及患者的認(rèn)知程度直接影響感染性發(fā)熱的診斷，這些因素包括：

①臨床醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)不夠扎實(shí)，能考慮到的發(fā)熱原因不夠全面和系統(tǒng)。

②遺漏或忽視臨床資料。

③缺乏動(dòng)態(tài)觀察。

疾病的臨床表現(xiàn)是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過程，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的，要求臨床醫(yī)師多作觀察，及時(shí)掌握病情變化，順應(yīng)疾病的發(fā)展去思考問題，而不是停留在初診時(shí)采集到的病史和體檢結(jié)果上。

④缺乏系統(tǒng)性診斷思維。

⑤實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員和影像學(xué)診斷醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及水平與能否建立正確診斷密切相關(guān)。

疾病本身變化及實(shí)驗(yàn)室技術(shù)落后也是誤診的原因，這些因素包括：

①疾病的臨床癥狀不典型，或疾病的流行病學(xué)特點(diǎn)（如流行季節(jié)）發(fā)生改變，這往往與人口流動(dòng)和環(huán)境變化相關(guān)。

②在發(fā)病早期使用激素或退熱藥物，造成熱型改變或掩蓋病情。

③早期不規(guī)則使用抗菌藥物，或是臨床實(shí)驗(yàn)室條件簡(jiǎn)陋，均影響血培養(yǎng)的陽性率。

此外，即使血培養(yǎng)有陽性結(jié)果，也要結(jié)合臨床表現(xiàn)，以排除實(shí)驗(yàn)室污染可能。.

④不常見的病原體感染，或者是耐藥菌株感染。

⑤某些檢查方法對(duì)某些病變部位的敏感性不夠高。

李云蘢等人對(duì)124 例發(fā)熱病例進(jìn)行了分析，認(rèn)為結(jié)核病易造成誤診的原因有：

①肺外結(jié)核的比例逐年升高，臨床表現(xiàn)多樣，而支氣管內(nèi)膜結(jié)核、下肺野結(jié)核及L型結(jié)核分枝桿菌感染（不規(guī)范抗結(jié)核治療引起）的臨床表現(xiàn)往往不典型。

②誤認(rèn)為原有疾病的發(fā)展或復(fù)發(fā)，特別是使用腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物后。

③肺結(jié)核早期 X 線檢查結(jié)果可以完全正常，結(jié)核菌素試驗(yàn)也可呈陰性反應(yīng)。

④肺結(jié)核最常用的診斷方法痰涂片敏感性不夠高，痰培養(yǎng)陽性率也不理想。

⑤試驗(yàn)性抗結(jié)核治療1~3個(gè)月病情無改善，主要見于干酪樣物質(zhì)大量形成或結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生耐藥性時(shí)，此時(shí)容易否定結(jié)核病的診斷。

• 約1/3腹膜結(jié)核伴有活動(dòng)性肺結(jié)核,

• 1/3肺部只有非活動(dòng)的纖維病灶或鈣化灶,

• 還有1/3肺部可無異常發(fā)現(xiàn)。

• 臨床表現(xiàn)缺乏特征性,

• 多數(shù)表現(xiàn)為慢性腹痛、腹脹、發(fā)熱、盜汗和體重下降;

• 也有發(fā)病急驟,以急性腹痛或驟起高熱為主要表現(xiàn),可被誤診為外科急腹癥而行急診手術(shù);

• 少數(shù)患者起病隱匿或無明顯癥狀,往往因其他腹部疾患行外科手術(shù)或尸體解剖時(shí)被發(fā)現(xiàn)。 

• 約2/3病例可有腹痛,以持續(xù)性隱痛或鈍痛為多見,也可呈陣發(fā)性。

• 患者起病時(shí)常有腹脹感,常因腹膜炎所致腸功能紊亂以及結(jié)核毒血癥引起。

• 此外腹水也是引起腹脹的原因。 

  
  

• 腹膜病變引起的神經(jīng)病理反射導(dǎo)致腸運(yùn)動(dòng)失常而致腹瀉,

• 也可因合并腸結(jié)核或廣泛的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核導(dǎo)致部分腸梗阻以及腸曲間瘺管形成而致。

• 此外,尚可有便秘,或便秘與腹瀉交替出現(xiàn),此乃胃腸功能紊亂所致。 

• 臨床上常描寫為揉面感,該體征系腹膜增厚、腹壁肌張力增高、腹壁與腹內(nèi)臟器粘連以及腸管粘連糾集引起的腹壁觸診感覺,常與壓痛部位一致,較常見于典型的粘連型腹膜炎,

• 但應(yīng)注意在非結(jié)核疾病如血性腹水或腹腔癌瘤時(shí),也可有類似征象。

• 多見于粘連型與干酪型患者,常位于臍周,易誤診為腫瘤或腫大的內(nèi)臟。

• 在臨床檢查中少量腹水常不易被察覺,仔細(xì)檢查才可能發(fā)現(xiàn)有移動(dòng)性濁音。

• 以低熱與中等熱最多見。

• 滲出型、干酪型病例常有弛張熱,

• 少數(shù)可呈稽留熱,高熱時(shí)可達(dá)40℃,伴有明顯毒血癥癥狀。

• 晚期患者常有消瘦、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、口角炎和維生素A缺乏表現(xiàn)等。 

• 此外,滲出型結(jié)核性腹膜炎可單獨(dú)存在,也可合并結(jié)核性胸膜炎、心包炎或腦膜炎。

• 粘連型以反復(fù)出現(xiàn)不完全小腸梗阻為特征,腸梗阻時(shí)可見腸型或腸蠕動(dòng)波,伴腸鳴音增加。

• 干酪型多呈重病面容,顯著消瘦,有嚴(yán)重的毒血癥癥狀;腹部膨脹而柔韌,壓痛明顯;可發(fā)生腸瘺及臍部瘺管等并發(fā)癥,病死率甚高。

• 腹水腺苷脫氨酶(ADA)明顯增高,有助于結(jié)核性腹膜炎的診斷。

• 此外結(jié)核性腹膜炎時(shí)血CA125往往升高,抗結(jié)核治療后CA125可下降,可作為隨訪指標(biāo),需與卵巢癌鑒別。

• X線檢查可發(fā)現(xiàn)提示結(jié)核性腹膜炎的征象。

• 腹部X線片見到散在鈣化陰影時(shí),提示有腸系膜淋巴結(jié)鈣化。

• 胸部X線片顯示肺部鈣化灶及硬結(jié)影像者,有助于結(jié)核性腹膜炎的診斷。

• B超、CT、MRI檢查可見增厚的腹壁及腹水,腹腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大,甚至可見腸袢之間的瘺管。 

• 適用于腹水而無腹膜粘連者,腹腔鏡下腹膜活檢是診斷結(jié)核性腹膜炎的最佳方案,陽性率甚高。

   

• 根據(jù)本病病理解剖的特點(diǎn)可分為滲出、粘連和干酪三型。

• 粘連型最多見,滲出型次之,干酪型最少。 

• 上述三型的劃分是為了便于敘述。事實(shí)上本病各型往往重疊,也可隨病變的發(fā)展而從一種類型轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N類型。

• 須與克羅恩病、消化性潰瘍、慢性膽囊病變、慢性闌尾炎、非結(jié)核性部分腸梗阻或慢性盆腔炎進(jìn)行鑒別。

• 急性腹痛常需與急性闌尾炎、急性膽囊炎、膽石癥、腸梗阻等鑒別。 

• 必須與克羅恩病以及胃腸道和附件腫瘤加以鑒別。

• 與腫瘤鑒別困難者,需剖腹探查,以免誤診。

• 如稽留型熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低,也有因合并粟粒型肺結(jié)核而肝脾大者,必須與傷寒相鑒別。

• 弛張型高熱者還須排除其他原因引起的發(fā)熱，如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、產(chǎn)褥熱等,

• 發(fā)熱伴有進(jìn)行性消瘦與貧血或伴有腹塊者,須與淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病相鑒別。

• 目前推薦的抗結(jié)核治療方案為利福平、異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇治療2個(gè)月,隨后異煙肼和利福平治療4個(gè)月,總療程為6個(gè)月。

• 療效評(píng)估包括臨床癥狀的緩解和腹水的消失。

• 疾病活動(dòng)的指標(biāo)通常在治療后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。

• 對(duì)血行播散而有嚴(yán)重結(jié)核毒血癥以及主要是滲出型的患者,在足量抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)可考慮加用腎上腺皮質(zhì)激素。

  
  

• 對(duì)完全性腸梗阻、腸結(jié)核穿孔或腸系膜淋巴結(jié)破潰的患者應(yīng)采取手術(shù)治療。

  
  

• 廣泛粘連、干酪型患者以及廣泛腹膜外活動(dòng)性結(jié)核者,為手術(shù)禁忌證。