論壇導(dǎo)讀：15世紀末梅毒首次在歐洲被人們所認知，是由梅毒螺旋體引起的慢性系統(tǒng)性傳播性疾病，最常見傳播途徑為性行為及母嬰傳播，可使全身多個器官受累，如皮膚、心臟、血管、眼、中樞系統(tǒng)等。2015年來自美國疾病防治中心數(shù)據(jù)：梅毒患者占人口的0.0075%，據(jù)估計全世界每年仍有一千二百萬病患新增，其中90%來自發(fā)展中國家。其中，4%～10%未治療的梅毒患者可能發(fā)展為神經(jīng)性梅毒，而得到很好治療的患者病情依然可能進一步發(fā)展。神經(jīng)性梅毒臨床表現(xiàn)中麻痹性癡呆49%，常表現(xiàn)為認知障礙和精神癥狀；梅毒性腦膜炎22%，主要累及眼或聽覺；腦血管相關(guān)11.5%與脊髓癆12%所占比例類似；其中梅毒性樹膠腫3.5%和癲癇2%較為罕見。目前發(fā)現(xiàn)約1/3的患者未無癥狀性神經(jīng)梅毒，1/3的患者合并背痛，10%出現(xiàn)癱瘓，腦膜血管瘤約占10%。可見神經(jīng)性梅毒不愧為“偉大的模仿者”，

梅毒是由蒼白螺旋體感染引起的、可致全身各臟 器受累的慢性、性傳播疾病，各期梅毒均可出現(xiàn)眼部損害。2009年—2011年，英國在全國范圍內(nèi)進行眼梅 毒前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)眼梅毒的年發(fā)病率為 0.3/100 萬。梅毒可以僅有眼部癥狀，故眼梅毒易誤診為其他眼部疾病。梅毒可損傷眼的任何結(jié)構(gòu)，包括眼附屬器及眼球。

眼附屬器梅毒

眼附屬器包括眼瞼、睫毛、結(jié)膜、淚器及眼外肌 等。眼附屬器梅毒表現(xiàn)為硬下疳、扁平濕疣、丘疹鱗屑性梅毒疹、樹膠腫、倒睫、眉毛與睫毛脫落及結(jié)膜炎 等，視神經(jīng)受累可出現(xiàn)上瞼下垂。Cillino 等報告 1 例 伴人類免疫缺陷病毒（HIV）感染的雙性戀患者，因口交精液接觸眼睛導(dǎo)致左上瞼硬下疳，曾被誤診為瞼板 腺囊腫破潰。Uchiyama 等報告 1 例成年才發(fā)病的晚期先天梅毒，右上、下瞼樹膠腫性潰瘍，下瞼外翻、睫 毛脫落并伴右眼彈珠大眼球癆。

眼球梅毒

眼球梅毒臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，可模仿任何眼部炎 癥。包括間質(zhì)性角膜炎、鞏膜炎，葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎、 視網(wǎng)膜血管炎及視神經(jīng)乳頭炎、球后視神經(jīng)炎、視神 經(jīng)萎縮等。

梅毒性角膜炎 

梅毒性角膜炎是局部抗原-抗體變態(tài)反應(yīng)性或抗原-抗體-補體反應(yīng)導(dǎo)致的、典型的角膜基質(zhì)非潰瘍 性、非化膿性炎癥。炎癥可局限或彌漫、可單側(cè)或雙 側(cè)，并可致虹膜炎，部分伴有角膜沉淀。進行期可有明 顯刺激癥狀，如畏光、眼瞼痙攣、睫狀充血。角膜上部 基質(zhì)扇形炎性浸潤，病變區(qū)上皮水腫，表面失去光澤, 輕度增厚。數(shù)周達高峰期，全角膜基質(zhì)彌漫性浸潤、 呈 磨玻璃狀混濁，視力嚴重減退。若不治療可致角膜基 質(zhì)新血管生成，而角膜炎癥自周邊部開始緩慢吸收至 停止，最后基質(zhì)遺留云翳、斑翳及血管影而影響視力， 部分表現(xiàn)為閉角型青光眼 。梅毒性基質(zhì)性角膜炎 90%為先天性，且多于 5～20 歲發(fā)病，而獲得性約 10%；獲得性患者炎癥較先天性患者輕，病程呈慢性， 預(yù)后良性。目前，梅毒是活動性間質(zhì)性角膜炎僅次于 病毒和細菌的第三大病因，是非活動性間質(zhì)性角膜炎 的首要原因。

梅毒性鞏膜炎 

梅毒性鞏膜炎的發(fā)生率很低，可以是眼梅毒的首發(fā)癥 狀，單純的鞏膜外層炎或鞏膜炎在任何時期的梅毒中都 不常見，若出現(xiàn)，常為二期和晚期梅毒的表現(xiàn)；鞏膜外層炎 在二期梅毒中更明顯，鞏膜炎在三期梅毒中最常見。梅毒 性鞏膜炎可為結(jié)節(jié)性或彌漫性，無顯著特征，在診斷時 要與其他疾病所致鞏膜炎鑒別。Shaikh 等曾報告 1 例 梅毒性結(jié)節(jié)性鞏膜炎，被誤診為眼部腫瘤，查梅毒螺旋 體顆粒凝集試驗（TPPA）及血漿快速反應(yīng)素試驗（RPR） 均陽性，超聲顯微鏡檢查及 B 型超聲掃描顯示腫物來自鞏膜，青霉素治療后腫物消退。

梅毒性葡萄膜炎 

葡萄膜炎是梅毒眼部損害最常見的表現(xiàn)，也可為 梅毒患者惟一的臨床表現(xiàn)。它可模仿很多眼部感染性 疾病，常被忽視而延誤診治，導(dǎo)致視網(wǎng)膜萎縮和視神經(jīng)炎而失明。Puech 等在為期 2.5 年的研究中，發(fā)現(xiàn) 梅毒性葡萄膜炎占同期葡萄炎的 1.67%；一期、二期梅毒占梅毒性葡萄膜炎的 31.4%，梅毒性葡萄膜炎多發(fā) 于潛伏梅毒和胎傳梅毒，有研究發(fā)現(xiàn)，病程不明的潛伏梅毒占 44.0%。前和（或）后葡萄膜都可受累，可單眼或雙眼發(fā)病，單眼受損者，左眼更容易發(fā)病，原因難以解釋。前葡萄膜炎可表現(xiàn)為虹膜結(jié)節(jié)或虹膜巨大肉芽腫、虹膜血管擴張、虹膜萎縮、虹膜后黏連和晶 狀體渾濁、虹膜睫狀體炎等，炎癥可局限或并發(fā)玻璃 體炎。后葡萄膜炎為炎癥波及脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜及玻璃 體的總稱，Amaratunge 等的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，前、后 葡萄膜炎及全葡萄膜炎分別為 20%、55%和 25%；而英國的前瞻性研究和 Moradi 等的回顧性研究發(fā)現(xiàn) 全葡萄膜炎分別占 41.3%和 45.9%；悉尼的眼梅毒中超過 2/3 為后葡萄膜炎。新加坡學(xué)者發(fā)現(xiàn)后葡萄膜炎和全葡萄膜炎較前葡萄膜炎傾向于視力更差。梅 毒性后葡萄膜炎最常見的表現(xiàn)是脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，先天梅毒性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎有“鹽與花椒”狀眼底邊緣 色素斑，有特征性。梅毒性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎分為急性和慢性：急性 者常表現(xiàn)為單眼和（或）雙眼進行性視力下降，2~4 周 內(nèi)惡化，常無疼痛和畏光，可有視網(wǎng)膜血管炎及玻璃 體炎、視神經(jīng)腫脹；13 例有活動性眼內(nèi)炎癥的慢性患者，眼部病程至少 3 個月或隱匿，雙側(cè)發(fā)病，炎癥輕至 中度。慢性患者常有輕度玻璃體炎和視網(wǎng)膜色素上皮炎，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜色素上皮彌漫性或部分斑點狀陰影，眼后段多見。

視網(wǎng)膜炎和視網(wǎng)膜血管炎 

梅毒性視網(wǎng)膜炎表現(xiàn)多樣，無特異性，多數(shù)伴有脈 絡(luò)膜炎癥，也可僅視網(wǎng)膜受累，病變多位于后極部，表現(xiàn)為局部視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜脫落、視網(wǎng)膜壞死、視網(wǎng) 膜穿孔、視網(wǎng)膜血管炎、可伴有視盤炎和玻璃體炎。亦可僅有視網(wǎng)膜血管炎：視網(wǎng)膜動脈、小動脈、毛細血管和靜脈都可受累。Yokoi 和 Kase報告 1 例二期梅毒患 者的視網(wǎng)膜血管炎，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜內(nèi)出血及后極部大 量滲出。眼底鏡發(fā)現(xiàn)嚴重的水腫導(dǎo)致黃斑處視網(wǎng)膜褶 皺、顳下動脈局部發(fā)白，視盤下緣延伸出的動脈顯示白色至黃色鏈，受累靜脈外包被血管鞘。熒光血管造影 （ fluorescein angiography, FA）能確定受損視網(wǎng)膜血管 的病理進程。灶性視網(wǎng)膜血管炎可誤認為視網(wǎng)膜分支 靜脈栓塞。視網(wǎng)膜炎對治療反應(yīng)非常迅速，常三四天消退，遺留典型的視網(wǎng)膜色素上皮細胞萎縮；玻璃體、視 乳頭及脈絡(luò)膜等部位受累則需數(shù)周或數(shù)月消退。

視神經(jīng)病 

視神經(jīng)病常見于二期梅毒，表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭 炎、球后視神經(jīng)炎、視神經(jīng)鞘膜炎和視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎， 視神經(jīng)鞘膜炎常無明顯癥狀，視神經(jīng)炎可致視力迅速下降。前部視神經(jīng)炎表現(xiàn)視盤水腫，可伴玻璃體炎、片狀視網(wǎng)膜炎和出血；后部視神經(jīng)炎無視盤水腫，可 有相對傳入性瞳孔阻滯和色覺障礙。相關(guān)輔助檢查可證實梅毒性視神經(jīng)損害：視覺誘發(fā)電位異常、光學(xué)相 干斷層掃描（OCT）可顯示視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄、FA 可有視神經(jīng)盤高熒光滲漏、磁共振成像（MRI）發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)萎縮等。

高度提示梅毒的特征性病變

阿羅瞳孔 

阿羅瞳孔是神經(jīng)梅毒在眼部的特異性表現(xiàn)，晚期 梅毒常見，偶見于早期神經(jīng)梅毒。表現(xiàn)為瞳孔不規(guī)則、 瞳孔縮小、對光反射消失，近反射存在，晚期瞳孔可變 大，并伴虹膜萎縮。有人認為對光反射消失是 Edinger-Westphall 核和頂蓋核之間的神經(jīng)連接中斷所致，而位 于中腦腹側(cè)的近反射通路未受影響；也有人認為因睫 狀神經(jīng)節(jié)或眼眶部的神經(jīng)組織受損所致，但具體還無 定論。

 
視網(wǎng)膜表面沉淀 

視網(wǎng)膜表面沉淀是某一區(qū)域視網(wǎng)膜表面的奶油 樣或羊脂狀、黃白色、多發(fā)、高起的沉淀物，可在視 網(wǎng)膜上移動；多數(shù)（66.7%）為單群沉淀，部分（33.3%） 為明顯分區(qū)的多群沉淀。國內(nèi) Yang及其同事介紹了 表現(xiàn)為多發(fā)性黃斑周圍白點的病例，并命名為“多發(fā) 性點狀視網(wǎng)膜沉淀”。他們推測，沉淀主要由螺旋體聚 集或者炎癥細胞形成，既可位于視網(wǎng)膜前，也可位于 視網(wǎng)膜內(nèi)。眼底圖顯示沉淀覆蓋于脈管系統(tǒng)及其周 圍，OCT 發(fā)現(xiàn)它們位于玻璃體-視網(wǎng)膜交界區(qū)域，可能 源于血管周圍炎。表面有沉淀的視網(wǎng)膜區(qū)域呈扇形或 楔形，呈彌漫性黃白色磨玻璃樣全層渾濁，并可伴有 視網(wǎng)膜剝離。該病變?nèi)菀子?，治療?2～3 周消退。有 學(xué)者認為視網(wǎng)膜表面沉淀可能是梅毒性后葡萄膜炎 的一個特征，有診斷價值，并有助于鑒別梅毒和其他 原因所致的壞死性視網(wǎng)膜炎—— —如皰疹感染。

急性梅毒性后極部脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎（acute syphilitic posterior placoid chorioretinitis, ASPPC）

急性梅毒性后極部脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎由 Gass 等首先描述并命名，認為是眼梅毒具有特征性的表現(xiàn)。為位于視網(wǎng)膜外層及內(nèi)層脈絡(luò)膜后極的圓形或橢圓 形炎癥區(qū)域，ASPPC 高度提示梅毒感染，也多見于 HIV 感染患者。關(guān)于其形成機制，有人認為患眼眼底 及病變區(qū)有自發(fā)高熒光（fundus autofluorescence find－ ings, FAF），可能是脈絡(luò)膜毛細血管-視網(wǎng)膜色素上 皮細胞-視網(wǎng)膜光感受器復(fù)合體水平脂褐素堆積、活 動性炎癥反應(yīng)、免疫復(fù)合物堆積的結(jié)果。ASPPC 血管 造影表現(xiàn)有特征性，F(xiàn)A 典型表現(xiàn)為病變早期持續(xù)低 熒光背景，晚期熒光漸增強，似豹紋斑點，部分有視盤 水腫和視盤晚期滲漏；吲哚綠血管造影（indocyanine green angiography, ICGA）顯示對應(yīng)于病變區(qū)的早期和晚期低熒光，提示脈絡(luò)膜內(nèi)血管炎癥。譜域光學(xué)相 干斷層掃描（SD-OCT）顯示：ASPPC 病變部位的 RPE 高反射結(jié)節(jié)及增厚，SD-OCT 可顯示視網(wǎng)膜下液體，是 ASPPC 非常早期的特征，出現(xiàn)于發(fā)病 2 d 內(nèi)檢 查的患者中，超過 1 周者無視網(wǎng)膜下液體。

4 眼梅毒與神經(jīng)梅毒及 HIV 感染

眼梅毒可以是梅毒患者神經(jīng)系統(tǒng)受累的惟一臨 床表現(xiàn)。急性梅毒性后葡萄膜炎與癥狀性、性病研究 實驗室玻片試驗陽性腦膜炎高度相關(guān)，且常并發(fā) HIV 感染；HIV 感染的梅毒性后葡萄膜炎患者神經(jīng)梅毒的發(fā)生率為 66%～85%。慢性葡萄膜炎者常并發(fā)亞臨床神經(jīng)梅毒[15]。HIV 感染者梅毒更易損害眼部，也可為首 發(fā)癥狀，且梅毒眼部表現(xiàn)不典型，并發(fā) HIV 感染可加速眼梅毒的進程。中國、澳大利亞、新加坡的眼梅毒病 例中，HIV 感染率分別為 21%、32%和 25%。101 例并發(fā) HIV 感染的眼梅毒中，CD4+細胞<2×105/L[正 常值（ 5～16） ×105/L]者后葡萄膜炎更常見，可能后段受累不僅僅跟并發(fā) HIV 感染有關(guān)，還與免疫抑制的程度有關(guān)。Hughes 等發(fā)現(xiàn)并發(fā) HIV 感染和梅毒性視網(wǎng)膜 炎之間的強相關(guān)性（100%HIV 感染者），且常與病毒性 視網(wǎng)膜炎相混淆。

眼梅毒的實驗室及輔助檢查

血清學(xué)檢查

很多早期或晚期眼梅毒患者 TPPA 陽性，RPR 陰性；懷疑眼梅毒者采用特異性抗體檢查 較合適。2014 年美國疾病預(yù)防與控制中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）推薦反向篩 查法（reverse-sequence testing），歐洲聯(lián)盟于 2008 年 采用該方法[8]：采用酶免疫法（enzyme immunoassay, EIA）或化學(xué)發(fā)光免疫法（chemiluminescent immunoas－ say, CIA）進行梅毒篩查，陽性者進行 RPR 檢測，若 RPR 陰性再行 TPPA 檢測。

梅毒螺旋體檢查：

①暗視 野顯微鏡檢查：眼前房內(nèi)查到梅毒螺旋體提示活動性 眼梅毒； 

②Warthin-Starry 染色和抗梅毒螺旋體免疫組 化染色；

③多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）：敏感性高，部分梅毒 性后葡萄膜炎由免疫介導(dǎo)，PCR 檢查可能陰性；腦脊 液（CSF）檢查：美國 CDC 指南推薦所有眼梅毒患者， 即使無神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)也要進行 CSF 檢查。

 常見輔助檢查

①超聲顯微鏡：惟一能在活體狀態(tài)下顯示后房與 睫狀體的方法；

②超聲掃描：有助于梅毒全葡萄膜炎、 嚴重屈光介質(zhì)渾濁的視網(wǎng)膜剝離的診斷，顯示眼后段 纖維蛋白團塊、眼前房肉芽腫及鞏膜腫塊等；

③視覺 電生理檢查：分層定位從視網(wǎng)膜到視皮質(zhì)的病變，無創(chuàng)而客觀；

④FA 和 ICGA：FA 有利于顯示因玻璃體浸潤而影響觀察的眼底病變；脈絡(luò)膜炎癥影響吲哚綠在 脈絡(luò)膜組織中緩慢灌注的過程，導(dǎo)致低或高熒光；診斷 ASPPC 需要 ICGA 及 FA 發(fā)現(xiàn)豹紋斑點的典型影像 改變支持；

⑤OCT：對眼透光組織做斷層成像，用于診 斷和隨訪梅毒性葡萄膜炎相關(guān)的黃斑囊樣水腫、滲出 性視網(wǎng)膜剝離；SD-OCT 有助于了解梅毒性脈絡(luò)膜視 網(wǎng)膜炎的發(fā)病機制；

⑥FAF：視網(wǎng)膜下細胞碎片和視 網(wǎng)膜色素上皮細胞堆積的斑片狀高熒光，ASPPC 患者 可出現(xiàn)眼底 FAF。

眼梅毒的治療

眼梅毒的治療需與眼科專家協(xié)同處理，青霉素是 首選藥物。任何類型的眼梅毒，即使 CSF 正常也應(yīng)按神經(jīng)梅毒推薦方案治療。首選：水劑青霉素 1800～ 2400 萬 U/d，300～400 萬 U/次，每 4 h1 次靜脈滴注， 10～14 d；替代：普魯卡因青霉素 240 萬 U 肌內(nèi)注射， 每天 1 次，加丙磺舒 500 mg/次，每天 4 次， 10～14 d，結(jié) 束后再芐星青霉素 240 萬 U 肌內(nèi)注射，每周 1 次，連 續(xù) 3 次；青霉素過敏：有限的資料證實頭孢曲松 2 g 肌 內(nèi)注射或靜脈滴注，每天 1 次， 10～14 d，可作為神經(jīng)梅 毒的替代方案。青霉素過敏者頭孢也可過敏，但青霉 素與三代頭孢的交叉過敏概率很小。美國 CDC 建議以 下幾種青霉素過敏者應(yīng)進行脫敏治療：對青霉素過敏 而不能確保治療后隨訪者；神經(jīng)梅毒、先天性梅毒和 妊娠梅毒除青霉素外，無替代治療；并發(fā) HIV 感染的 所有梅毒患者。糖皮質(zhì)激素可減少梅毒的眼部后遺癥：外用糖皮質(zhì)激素對間質(zhì)性角膜炎和前葡萄膜炎有 效；口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素可用于治療眼部炎癥比較嚴重的后葡萄膜炎、鞏膜炎和視神經(jīng)炎。眼梅毒表現(xiàn)無特異性，眼梅毒可致視力迅速減退、 系統(tǒng)癥狀及長期的眼部伴隨癥狀，早期發(fā)現(xiàn)眼梅毒，及 時使用抗生素治療可治愈眼梅毒并恢復(fù)視力。眼部炎癥患者有以下情況，應(yīng)懷疑眼梅毒并行梅毒檢查：有可 疑梅毒病史、炎癥特點不同尋常、炎癥嚴重、性伴有梅 毒、葡萄膜炎同時伴有鞏膜炎，眼內(nèi)樹膠腫、視網(wǎng)膜炎癥，對其他治療如糖皮質(zhì)激素反應(yīng)差或不確定時。

文源：李志瑜. 梅毒的眼部臨床表現(xiàn)及診治[J]. 臨床皮膚科雜志, 2017(4):289-292.