共識意見一

【描述】半臥位采用床頭搖高30°~45°，側(cè)臥位可使用體位墊支撐以輔助維持，由護(hù)士完成。體位引流也是常用的體位管理方式，根據(jù)影像學(xué)顯示肺部感染或肺不張累及的部位，采取相應(yīng)的引流體位配合藥物化痰和其他胸部物理療法促進(jìn)分泌物排出，由醫(yī)生和護(hù)士合作完成。俯臥位需醫(yī)生、護(hù)士和治療師等多人合作，輪椅坐位由護(hù)士完成，輔助下站立/步行訓(xùn)練需由物理治療師實施。在體位改變和運(yùn)動過程中需注意循序漸進(jìn)，密切監(jiān)測生命體征變化，避免體位性低血壓等并發(fā)癥；并按時檢查皮膚，避免壓瘡。

共識意見二

【描述】神經(jīng)損傷可直接累及膈肌、肋間肌等呼吸肌，導(dǎo)致胸廓活動度減小、肺順應(yīng)性下降；也可因持續(xù)臥床和機(jī)械通氣，進(jìn)一步加重呼吸肌無力及胸廓活動受限；另外，神經(jīng)重癥患者可能過度使用胸鎖乳突肌、斜角肌等輔助呼吸肌進(jìn)行代償，導(dǎo)致頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，影響胸廓活動度和肺容積；長期異常姿勢導(dǎo)致疼痛，加重軀體應(yīng)激反應(yīng)，肺通氣進(jìn)一步受限。頸胸部活動訓(xùn)練及上肢運(yùn)動訓(xùn)練由呼吸治療師進(jìn)行，根據(jù)患者的活動能力進(jìn)行被動活動或輔助主動活動，包括無痛范圍內(nèi)各關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌肉牽伸等，注意適度訓(xùn)練，避免肌肉拉傷、骨折等。若患者可配合，在氣切套管封堵后可嘗試使用閾值壓力負(fù)荷或流速阻力負(fù)荷進(jìn)行呼吸肌力量訓(xùn)練，由呼吸治療師制定訓(xùn)練方案并指導(dǎo)訓(xùn)練。

共識意見三

【描述】在實施氣道廓清治療前需進(jìn)行呼吸功能和排痰能力評估，制定個體化氣道廓清方案。氣道廓清主要包括胸部物理治療（chest physical therapy, CPT）、用力呼氣、主動呼吸循環(huán)等技術(shù)，以及呼氣正壓/振蕩呼氣正壓、振動排痰儀/高頻胸壁振蕩（high frequency chest-wall oscillation, HFCWO，即咳痰背心）、機(jī)械式吸入呼出（mechanical insufflation-exsufflation, MI-E，即咳痰機(jī)）等裝置。根據(jù)患者病情和所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備條件，可選擇多種方式聯(lián)合進(jìn)行氣道廓清。氣道廓清技術(shù)由呼吸治療師實施，氣道廓清裝置由護(hù)士或呼吸治療師進(jìn)行操作。

共識意見四

【描述】神經(jīng)重癥患者多并發(fā)吞咽障礙和構(gòu)音障礙，氣管切開進(jìn)一步影響吞咽和發(fā)聲。帶氣囊的氣切套管對氣道產(chǎn)生“錨定”而影響喉上提，且氣管切開后不能形成聲門下正壓，影響吞咽呼吸周期、清嗓和咳嗽，增加誤吸風(fēng)險；上呼吸道無氣流通過導(dǎo)致聲帶外展活動減少，影響發(fā)聲。此外，重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit, ICU）治療及其并發(fā)癥也可導(dǎo)致長期嚴(yán)重的吞咽困難，如膿毒性休克、ICU獲得性無力、ICU獲得性譫妄等，通過影響吞咽相關(guān)感覺傳入和肌肉運(yùn)動等均可增加誤吸風(fēng)險。吞咽訓(xùn)練前的評估包括吞咽相關(guān)病史、一般狀況、口顏面部/咽喉部功能評估以及床旁吞咽篩查，必要時進(jìn)行儀器評估，由言語治療師完成。

共識意見五

【描述】吞咽治療首先應(yīng)注意誤吸相關(guān)的體位管理。日常體位應(yīng)盡量保持患側(cè)偏上，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，減少口咽分泌物潴留在患側(cè)引起誤吸的風(fēng)險；在吞咽訓(xùn)練時，略屈頸位，頭頸部和軀干形成俯角15°左右，以減小吞咽過程中會厭軟骨閉合的運(yùn)動距離，并應(yīng)注意根據(jù)吞咽速度選擇合適的食物黏稠度，提高吞咽安全性。應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的吞咽訓(xùn)練方法。對于意識障礙患者，通過對頭頸、口顏面、口腔和咽部皮膚黏膜的多種感覺刺激，如冷、熱、振動和相關(guān)肌肉的被動按摩、放松，刺激吞咽反射和咳嗽反射，以減少誤吸。FOTT基于Bobath理論，對吞咽、口腔衛(wèi)生、呼吸/發(fā)音、言語交流4個方面進(jìn)行評估和治療，幾乎無口頭指令，適用于意識障礙患者。由言語治療師進(jìn)行吞咽治療。

共識意見六

【描述】使用語音閥能更好清除上呼吸道分泌物，提高咳嗽有效性，改善吞咽功能和語言交流能力，適用于臨床穩(wěn)定、清醒、反應(yīng)好且有溝通需求的患者。佩戴語音閥可恢復(fù)呼氣末正壓，重建喉閉合功能，可正常發(fā)聲，減輕吞咽時的滲透、誤吸，并提高清嗓、咳嗽效力，降低肺部感染風(fēng)險。在使用語音閥前，應(yīng)由醫(yī)生、言語治療師和呼吸治療師共同評估風(fēng)險并實施，在佩戴過程中注意監(jiān)測生命體征。若為帶氣囊的氣切套管，在佩戴語音閥前氣囊應(yīng)充分放氣。

共識意見七

推薦使用經(jīng)氣管切開高流量氧療儀（tracheotomy high-flow oxygen therapy, THFO）進(jìn)行氣道溫化濕化。證據(jù)質(zhì)量：高推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦【描述】氣管切開患者吸入的氣體需進(jìn)行加溫加濕，分為主動加熱濕化和被動加熱濕化。主動加熱濕化（heated humidifiers, HHs）主要包括呼吸機(jī)用濕化器和THFO等；被動加熱濕化多用熱濕交換器（heat and moisture exchangers, HME），即人工鼻。THFO能為患者提供精確的吸入氧濃度，并對吸入氣體進(jìn)行充分濕化和加溫，減少干冷氣體刺激所致的不適，從而提高患者耐受性。由醫(yī)生調(diào)整THFO的參數(shù)。

共識意見八

【描述】神經(jīng)重癥患者常有細(xì)菌在口腔內(nèi)定植并下移，增加肺部感染的風(fēng)險。使用小頭軟毛牙刷刷牙，并使用負(fù)壓吸引裝置輔助清除口腔分泌物和碎屑，至少每天1次，由護(hù)士進(jìn)行操作。

共識意見九

【描述】塑料氣切套管長期留置時應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品說明書進(jìn)行更換，通常為1個月左右。金屬氣切套管一般不超過90d。氣切套管的更換由醫(yī)生完成。

共識意見十

【描述】開窗的氣切套管是在標(biāo)準(zhǔn)氣切套管的背側(cè)增加1個或多個開口，氣切封堵狀態(tài)下允許氣流通過，以幫助不耐受語音閥的患者發(fā)聲，減少呼吸做功，可提高拔管過程中的舒適性和成功率。氣切套管的選擇由醫(yī)生完成。

共識意見十一

【描述】建議固定帶與頸部之間僅容一指；若氣切套管脫落風(fēng)險高，可進(jìn)行翼緣縫合固定。氣切套管的移位和脫落為氣道緊急情況，需立即干預(yù)。氣切套管的固定及相關(guān)緊急情況的處理由醫(yī)生和護(hù)士共同完成。

共識意見十二

【描述】拔管前需滿足以下臨床條件：①生命體征平穩(wěn)；②顱內(nèi)情況穩(wěn)定且無近期手術(shù)計劃；③除外HAP/VAP（胸部X線或CT顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性浸潤影、實變影或磨玻璃影，加上下列3種臨床癥候中的2種或以上，可建立臨床診斷：發(fā)熱，體溫>38℃；膿性氣道分泌物；外周血白細(xì)胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L）；④氧合正常（未吸氧狀態(tài)下，PaO2≥60mmHg，PaCO2<50mmHg；吸氧狀態(tài)下，PaO2/FiO2≥300，PaCO2<50mmHg）；⑤氣道通暢（管腔狹窄<50%）等?；颊呒凹覍傩柚橥?。臨床評估由醫(yī)生完成。

共識意見十三

【描述】部分神經(jīng)重癥患者并發(fā)意識障礙，可導(dǎo)致氣道保護(hù)能力下降，肺部感染風(fēng)險增加，拔管失敗風(fēng)險高。推薦拔管前使用昏迷恢復(fù)量表改良版（Coma Recovery Scale-revised, CRS-r）評估意識狀態(tài)，由醫(yī)生完成。

共識意見十四

【描述】咳嗽是氣道保護(hù)的重要機(jī)制之一，神經(jīng)重癥患者通常存在咳嗽能力受損，反復(fù)肺部感染的風(fēng)險高。若患者肺功能檢查MEP≥40cmH2O、CPF>160L/min則可考慮拔管。對于不能配合的患者推薦使用半定量咳嗽強(qiáng)度評分（Semi-quantitative Cough Strength Score, SCSS）進(jìn)行咳嗽能力評估?？人阅芰υu估由醫(yī)生和呼吸治療師共同完成。

共識意見十五

【描述】與咳嗽相似，吞咽是氣道保護(hù)的另一重要因素。推薦采用FEES聯(lián)合藍(lán)色染料試驗進(jìn)行吞咽功能評估，滲透誤吸量表（Penetration Aspiration Scale, PAS）評分≤5及藍(lán)色染料試驗陰性，考慮患者保留足夠吞咽功能。吞咽功能評估由醫(yī)生和言語治療師共同完成。

共識意見十六

【描述】氣切套管拔除前的評估存在一定局限，如既往并發(fā)睡眠呼吸暫停病史，在拔管前進(jìn)行堵管耐受試驗以還原呼吸的生理過程尤其重要。堵管期間需監(jiān)測生命體征，觀察咳嗽、咯痰、痰液是否能經(jīng)口咳出或咽下等。若出現(xiàn)呼吸窘迫和/或血氧飽和度明顯下降定義為堵管失敗。若不能耐受堵管，可嘗試更換為開窗或更小號氣切套管，并逐漸延長堵管時間。堵管耐受試驗由醫(yī)生和護(hù)士共同實施并監(jiān)測。在氣切套管拔除過程中，醫(yī)護(hù)應(yīng)緊密配合，護(hù)士吸痰后由醫(yī)生拔除氣切套管，充分清潔傷口，局部油紗覆蓋，蝶形膠布或彈性止血貼拉攏創(chuàng)口封貼，再外敷紗布24~48h。拔除套管后應(yīng)指導(dǎo)患者在說話或咳嗽時用手指按壓敷料，手動封閉造口部位以減少漏氣；若有分泌物浸潤，及時更換敷料。

共識意見十七

【描述】拔管后應(yīng)密切監(jiān)測生命體征，觀察呼吸道癥狀和體征變化，并注意監(jiān)測動脈血氣。若出現(xiàn)呼吸窘迫、指氧飽和度下降，警惕氣管狹窄、氣管軟化等并發(fā)癥，必要時需重建人工氣道。拔管后應(yīng)根據(jù)患者的氣道功能狀態(tài)，繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)一步改善吞咽及呼吸功能。

劉翕然 住院醫(yī)師

北 

神經(jīng)病學(xué)博士

研究方向：腦血管病急救