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這是選擇中醫(yī)館在公眾號(hào)發(fā)布的 小柴胡湯與當(dāng)歸芍藥散合方，名為小柴歸湯；大柴胡湯與當(dāng)歸芍藥散合方，名為大柴歸湯。
這兩個(gè)合方的名稱相似，功效亦有相通之處。本文對(duì)比分析這兩個(gè)合方各自的功效及主治。
一、當(dāng)歸芍藥散
仲景用當(dāng)歸芍藥散治療婦人懷妊腹痛及婦人腹痛之證。該方具有疏肝養(yǎng)血、健脾祛濕、活血止痛之功效。
當(dāng)歸芍藥散能既能養(yǎng)肝健脾，兼能行氣活血，其中當(dāng)歸、川芎、芍藥三味入肝，為血分藥，有補(bǔ)血活血，行肝氣之功；澤瀉、茯苓、白術(shù)三味入脾，為氣分藥，有利水健脾，化濕去濁之效。
從具體功效來(lái)看，方中重用白芍，能養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，平肝止痛，斂陰止汗。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，既助白芍補(bǔ)養(yǎng)肝血，兼以行血。川芎能活血行氣，為血中之氣藥，能行血中之滯氣，以調(diào)暢肝氣，又可防芍藥酸收滋膩——三藥共以調(diào)肝養(yǎng)肝。澤瀉亦用量較重，意在利濕滲濁，白術(shù)、茯苓均能健脾除濕——三藥合用以利水健脾。
 此方既養(yǎng)肝又健脾，兼能活血祛瘀，從而使氣血兩和，血水同治，虛實(shí)兼顧。肝血得養(yǎng)則肝氣條達(dá)，脾復(fù)健運(yùn)則能制水濕。故當(dāng)歸芍藥散適用于以腹痛、浮腫、頭眩、心悸、口渴而小便不利為特征的疾病和女性血虛體質(zhì)的調(diào)理。
《方函口訣》云：“此方主治婦人腹中痛而兼和血利水之效?！比毡踞t(yī)家湯本求真指出：“仲景師本方不過(guò)婦人腹痛。然此方用途不只如此狹小也……是腦、神經(jīng)、筋肉、心腎、子宮諸疾病皆能奏效也”。
關(guān)于當(dāng)歸芍藥散的方證，馮世綸教授認(rèn)為其辨證要點(diǎn)為腹痛拘急、頭暈心悸、小便不利；日本醫(yī)家矢數(shù)道明認(rèn)為此方以陰虛體質(zhì)之虛證瘀血(血虛)與水毒證為其目標(biāo)，主訴貧血與腹痛。從全身癥狀觀之多因貧血所致之肌肉緊張度弱，體瘦面白，脈沉而弱，腹肌松弛，心下多有振水音，下腹部一般無(wú)抵抗及壓痛。也有學(xué)者將本方體質(zhì)歸納為：體胖，面色萎黃或蒼白、便溏、面浮腫、肢體浮腫、或黃褐斑等情況。
今時(shí)臨床醫(yī)家不斷擴(kuò)大當(dāng)歸芍藥散的治療范圍。
其一，治療婦產(chǎn)科疾病，如胎位不正，妊娠腹痛，先兆流產(chǎn)等；
其二，治療以腹痛或脅痛為主要表現(xiàn)的疾病，如急慢性闌尾炎，術(shù)后腹痛等；
其三，治療以頭痛或頭暈為主要表現(xiàn)的疾病，如血管神經(jīng)性頭痛，眩暈癥等；
其四，治療以水腫或滲出為主要表現(xiàn)的疾病，如中心性漿液性網(wǎng)膜病變等；
其五，治療以小便異常為主要表現(xiàn)的疾病，如泌尿系結(jié)石，慢性腎炎等。
二、小柴胡湯
小柴胡湯被后世譽(yù)為和劑之祖，為少陽(yáng)病治療經(jīng)典方劑，主治少陽(yáng)病之半表半里癥，證見(jiàn)寒熱往來(lái)，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩，口苦、咽干、目眩，脈弦等。
少陽(yáng)之邪在半表半里，方以柴胡為君，味苦微寒，取其升達(dá)疏透、宣散半表邪氣之意，配伍苦寒之黃芩清瀉半表半里之邪熱，以和法雙向調(diào)節(jié)以祛散邪氣，一散一清，相得益彰。半夏能夠消痞散結(jié)、降逆和胃，佐助君臣之藥；人參補(bǔ)氣、甘草補(bǔ)益，亦為佐藥；生姜與大棗生津液、益胃氣。全方扶正祛邪、和解少陽(yáng)、疏肝利膽，通達(dá)表里陰陽(yáng)，協(xié)調(diào)臟腑功能。
 小柴胡湯方證包括：發(fā)熱，往來(lái)寒熱；咳嗽咳痰，口干，口苦，咽干；胸脅苦滿，默默不欲飲食；腹痛，脅下痞硬；心煩喜嘔，心悸；小便不利，目眩，瘧疾，黃疸，脈弦等。
仲景應(yīng)用小柴胡湯時(shí)，“但見(jiàn)一證”便可施治。清代大醫(yī)柯韻伯認(rèn)為：“小柴胡湯為少陽(yáng)樞機(jī)之劑，和解表里之總方”?？梢钥闯鲂〔窈鷾粌H善解半表半里之邪，還善治太陽(yáng)表證，以祛表邪，這也是仲景將小柴胡湯置于《傷寒論》辨太陽(yáng)病篇的寓意。
小柴胡湯和解表里，調(diào)和肝膽、調(diào)理肝脾、疏肝和胃及和解少陽(yáng)，和解樞機(jī)以治雜癥得心應(yīng)手。少陽(yáng)主樞，樞機(jī)暢達(dá)，太陽(yáng)之氣可升，陽(yáng)明之氣可降，表里內(nèi)外氣機(jī)通達(dá)。臨床以肝膽為中心，波及脾胃，影響肺氣，累及心神，困擾三焦等所致的內(nèi)傷雜癥，皆可用小柴胡湯宣暢三焦，調(diào)理氣機(jī)。
小柴胡湯原用于主治傷寒少陽(yáng)證；婦人中風(fēng)，熱入血室；瘧疾、黃疸等少陽(yáng)證者?，F(xiàn)代醫(yī)家不斷擴(kuò)大此方的治療范圍，已廣泛應(yīng)用于腫瘤、腎臟、消化系統(tǒng)、肝臟、呼吸系統(tǒng)（新冠病毒感染、咳嗽）等疾病中。
我臨床即常用小柴胡湯治療感冒，流行性感冒，肺炎，胸膜炎，瘧疾，慢性肝炎，肝硬化，消化道潰瘍，急、慢性腎炎及各種原因引起的反復(fù)發(fā)熱等內(nèi)科雜病病機(jī)屬于邪踞少陽(yáng)者。
三、大柴胡湯
大柴胡湯是治療少陽(yáng)陽(yáng)明并病的代表方。主治寒熱往來(lái)，胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬或滿痛，大便干結(jié)或下利等癥。
病在少陽(yáng)，邪正相爭(zhēng)于半表半里，故寒熱往來(lái)，膽火上炎致胸脅苦滿，口苦咽干；邪入陽(yáng)明，熱壅于胃，胃氣上逆，則嘔不止，心下急；氣機(jī)阻滯，里熱漸盛，故心下痞硬，郁郁微煩；邪熱迫津下泄，故下利。
此證乃少陽(yáng)未解，陽(yáng)明里實(shí)，故以大柴胡湯和解、瀉下并行，雙解少陽(yáng)、陽(yáng)明之邪。
方中柴胡重用為君藥，歸肝、膽經(jīng)，疏肝解郁，擅治少陽(yáng)諸證；黃芩苦寒，清熱燥濕，為臣藥，配柴胡以清半表半里之熱，奏疏利少陽(yáng)之效；大黃、枳實(shí)同為臣藥，以瀉陽(yáng)明熱結(jié)，消痞行滯；
芍藥柔肝止痛，與方中諸藥相配伍，更增其效。一者配大黃，可緩腹中實(shí)痛；二者配枳實(shí)，能理氣和血，以安心下急痛；三者配柴胡，可養(yǎng)血斂陰，以防柴胡劫肝陰；
半夏歸脾、胃、肺經(jīng)，降逆止嘔、燥濕化痰；生姜辛、溫，溫中止嘔，為“嘔家圣藥”，與半夏共為佐藥，以治嘔逆不止；大棗補(bǔ)中益氣，養(yǎng)心安神，顧護(hù)胃氣，與生姜合用，可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、運(yùn)行津液，為使藥；甘草清邪熱，補(bǔ)脾氣，止疼痛，調(diào)和諸藥。全方共奏和解、瀉下并行之效。
今時(shí)臨床常用大柴胡湯治療急性膽囊炎、胰腺炎、膽囊結(jié)石、消化道潰瘍、支氣管哮喘、高脂血癥等疾病。
關(guān)于大柴胡湯的方證，馮世綸認(rèn)為其辨證要點(diǎn)是胸脅苦滿、口苦咽干、心下急，尤其認(rèn)為心下急是本方的要癥，包括心下痞硬滿痛。矢數(shù)道明認(rèn)為此方證實(shí)證癥狀甚劇，體質(zhì)肥胖或筋骨健壯，且多充實(shí)緊張者。
我的老師黃煌教授將大柴胡湯的體質(zhì)歸結(jié)為體格壯實(shí)，以中老年居多。上腹部充實(shí)飽滿，或腹肌緊張，按壓上腹部則有抵抗感或疼痛不適感。
四、小柴歸湯
小柴胡湯與當(dāng)歸芍藥散合方，則能兼顧小柴胡湯和當(dāng)歸芍藥散兩個(gè)藥方的主治范圍，而且合方后可以產(chǎn)生一加一大于二的療效。
黃煌教授通過(guò)多年臨床實(shí)踐，總結(jié)出“柴歸湯綜合證”，即適合于小柴歸湯的癥狀：經(jīng)常疲勞乏力，面黃無(wú)華；或有浮腫貌，或小腿浮腫；面額部多有黃褐斑，易頭痛怕冷；或胸腹不適，或悶或脹或痛，大便或秘或稀，而且大多時(shí)好時(shí)壞，反復(fù)發(fā)作；常伴月經(jīng)不調(diào)，或周期參差等。總之，患者就診時(shí)不定愁訴、全身不適。
處暑是一扇門(mén)，一打開(kāi)，柔和的涼風(fēng)就撲面而來(lái)，讓人感到無(wú)比涼爽。 選擇中醫(yī)特此推出立秋養(yǎng)生專區(qū)。點(diǎn)擊下方圖片進(jìn)入頁(yè)面，了解更多養(yǎng)生知識(shí)。(廣告) 小柴歸湯可治療的疾病譜甚為廣泛，主要適用于免疫、內(nèi)分泌、神經(jīng)等多系統(tǒng)相關(guān)性疾病的調(diào)理。只要方人相應(yīng)，均能取得較好療效。
小柴歸湯主要用于治療以下這些疾?。?/span>
其一，橋本病、彌漫性甲狀腺腫大、甲狀腺結(jié)節(jié)、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、甲狀腺癌術(shù)后等甲狀腺疾?。?/span>
其二，干燥綜合征、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、自身免疫性肝病、未分化結(jié)締組織病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織疾病；
其三，慢性盆腔炎、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、與免疫相關(guān)的不孕、乳房腫瘤術(shù)后、乳腺增生等女性常見(jiàn)疾??；
其四，蕁麻疹、濕疹、神經(jīng)性皮炎等皮膚?。?/span>
其五，過(guò)敏性紫癜、過(guò)敏性鼻炎、慢性腎炎、腎病綜合征等疾病。
從臨床來(lái)觀察，適合于小柴歸湯治療的疾病大多病因不明，可能與遺傳、感染、藥物及環(huán)境等因素有關(guān)，相當(dāng)一部分女性由產(chǎn)后或經(jīng)期受涼，或有流產(chǎn)史，或平素過(guò)食生冷、貪涼受風(fēng)所致。且這類(lèi)疾病好發(fā)于20-50歲的中青年女性。 適合于應(yīng)用小柴歸湯治療的疾病，其發(fā)病機(jī)制可從不同角度來(lái)理解。 從六經(jīng)辨證而言，主要病機(jī)為少陽(yáng)失和，太陰受損；從臟腑辨證分析，主要為肝脾失調(diào)；從氣血津液辨證看，主要由于氣血不和，水液代謝失常，造成氣、血、水的產(chǎn)生、運(yùn)行紊亂。
 適合于應(yīng)用小柴歸湯治療的疾病，這類(lèi)患者往往同時(shí)具備小柴胡湯體質(zhì)和當(dāng)歸芍藥散體質(zhì)。且其體質(zhì)狀態(tài)非常復(fù)雜，有虛有實(shí)，有寒有熱，有濕有瘀。
五、大柴歸湯
今時(shí)不少疾病病情復(fù)雜，有因果相關(guān)的多個(gè)病機(jī)，存在多個(gè)靶點(diǎn)，此時(shí)必須應(yīng)用合方才能兼顧多個(gè)病機(jī)，并能標(biāo)本兼治以取得滿意療效。
以大柴歸湯為例，既可以樞解少陽(yáng)，又能通降陽(yáng)明，還能調(diào)節(jié)肝脾平衡，兼能活血利水消腫，從而解決單方所不能解決的很多問(wèn)題。
我在臨床上經(jīng)常應(yīng)用大柴歸湯，這是一個(gè)十分常用的合方，我常應(yīng)用于皮膚、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿等多個(gè)系統(tǒng)的疾病，且能取得滿意的療效。
從臨床來(lái)觀察，適合于大柴歸湯的這些疾病都有幾個(gè)共同的特點(diǎn)：一是有氣滯、血瘀；二是有濕濁內(nèi)滯；三是有郁熱；四是有脾虛。
大柴胡湯的病位主要在胸脅與心下，而當(dāng)歸芍藥散的病位主要在中下腹。所以大柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散證則可以表現(xiàn)為上半身有大柴胡的方證特征，而下半身又是當(dāng)歸芍藥散的特征。體征面色可以出現(xiàn)交叉，可以有大柴胡湯的形態(tài)卻有當(dāng)歸芍藥散的氣色，比如外形偏胖較壯實(shí)，而面色卻發(fā)黃而不紅潤(rùn)而有水氣貌。
綜合來(lái)看，大柴歸湯是一個(gè)既能調(diào)暢氣血，又能健脾祛濕的高效方。此方應(yīng)用范圍非常廣泛，從六經(jīng)的角度來(lái)看，凡少陽(yáng)、陽(yáng)明、太陰三者合病即可應(yīng)用此方；從臟腑的角度來(lái)看，凡涉及肝脾失調(diào)，包括兩個(gè)病機(jī)：既有肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，郁而化熱，又有木郁克土，脾虛生濕，即可應(yīng)用大柴歸湯。
從生活中來(lái)觀察，出現(xiàn)大柴歸湯的機(jī)會(huì)非常多見(jiàn)。這源于以下幾點(diǎn)因素：
其一，源于生活工作節(jié)奏偏快，不少人易見(jiàn)壓抑、緊張，導(dǎo)致柴胡證；
其二，不少人過(guò)食肥甘厚膩或大魚(yú)大肉，導(dǎo)致越來(lái)越多的大肚腩，而且肌肉較松，這是脾虛濕盛之證；
 其三，用腦過(guò)度，暗耗陰血，易致血虛血瘀；
其四，久坐不動(dòng)，缺乏運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)，導(dǎo)致體多肥胖，痰濕體質(zhì)者甚多。
其五，氣郁、痰滯、血瘀日久，都容易化熱，進(jìn)而會(huì)造成郁熱。
以上這些都會(huì)產(chǎn)生大柴歸湯證。由此說(shuō)，大柴歸湯是一個(gè)臨床常用方，既可治療多種疾病，亦可用于調(diào)理瘀血、郁熱兼脾虛痰濕體質(zhì)。
六、小柴歸湯與大柴歸湯比較
此二方所用的藥味基本相似。大柴歸湯系小柴歸湯去補(bǔ)益胃氣之人參、甘草，加治陽(yáng)明熱結(jié)之枳實(shí)、大黃。
對(duì)比來(lái)看，兩方各有兩味中藥不同，其余藥味完全相同。大柴歸湯多了大黃和枳實(shí)；小柴胡湯則多了人參和甘草。
大黃與枳實(shí)合用有瀉下之功，見(jiàn)于承氣湯，能清降陽(yáng)明濁氣；人參與甘草合用有補(bǔ)虛之力，見(jiàn)于四君子湯，能健脾益氣。
我的思考是，可以把小柴歸湯與大柴歸湯共有的藥味抽出來(lái)，作為一個(gè)固定的基本組合。
我常用的劑量如下：柴胡15，黃芩10，姜半夏10，當(dāng)歸10，川芎15，白芍20，白術(shù)15，茯苓15，澤瀉15，干姜10，大棗20克（切開(kāi)）。
這個(gè)組合內(nèi)含完整的當(dāng)歸芍藥散，還有柴胡劑的核心藥味，包括柴胡、黃芩、半夏。剩下兩味是姜棗。我把這個(gè)基本組合看作是大小柴歸湯的方根。
只從這個(gè)基本組合來(lái)看，已經(jīng)兼顧了柴胡劑與當(dāng)歸芍藥散的所有功效。若兼虛證，則加參草，變成小柴歸湯；若兼實(shí)證，則加大黃、枳實(shí)，變成大柴歸湯。而不管如何變化，總不離這個(gè)基本組合。
我們更方便地應(yīng)用大小柴歸湯：只要是臨床癥狀既有當(dāng)歸芍藥散方證，又有柴胡劑方證，即可應(yīng)用此基本組合。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)或虛或?qū)嵉牟顏?lái)選擇兩種加味思路。
若虛實(shí)夾雜，難以辨別時(shí)，甚至可以既用小柴歸湯，又用大柴歸湯。比如，可交替服用，一天換一個(gè)藥方，如此則既健脾補(bǔ)虛，又清瀉陽(yáng)明，從而適合虛實(shí)夾雜的病機(jī)。
再者，若符合這個(gè)基本組合的方證，但兼有其他癥狀，則亦可有其他加味。
比如，兼太陽(yáng)病，有汗出惡風(fēng)，或發(fā)熱，則加桂枝、白芍；
兼陽(yáng)明病，出現(xiàn)高燒、煩渴，則加生石膏、知母，或合用白虎湯；
 兼氣滯，導(dǎo)致脅肋疼痛，則加金鈴子散；
兼瘀血內(nèi)滯，導(dǎo)致劇烈疼痛，則合失笑散；
兼外感風(fēng)寒氣滯，出現(xiàn)傷風(fēng)感冒，則加香蘇散；
兼?zhèn)L(fēng)咳嗽，則合三拗湯；
兼脘腹脹滿，大便溏薄，則加平胃散；
兼運(yùn)化失司，則加生麥芽、生谷芽、雞內(nèi)金等；
兼濕熱內(nèi)滯，可加溫膽湯；若兼有煩躁失眠，還可加黃連；
兼口渴、小便不利、浮腫，水氣為病，可合五苓散；
兼水腫，伴有精神萎靡、脈沉微，可合真武湯；
兼浮腫伴有關(guān)節(jié)疼痛或多汗，可合桂枝加附子湯；
兼貧血，伴肢體麻木浮腫，可合黃芪桂枝五物湯；
兼經(jīng)期腹痛，伴有頭痛惡心，可合吳茱萸湯；
兼腫瘤術(shù)后或化療期間伴有水液代謝異常，可合五苓散；
兼有月經(jīng)不調(diào)，伴有腰膝疼痛、水腫，可加懷牛膝；
兼乳腺小葉增生，伴胸腹痞滿，可加枳殼；
……
如此靈活加味，可以同時(shí)兼顧更多病機(jī)，從而應(yīng)用無(wú)窮。大小柴歸湯的基本組合應(yīng)該是一個(gè)臨床頗為實(shí)用的藥方。我臨床即常用此基本組合來(lái)對(duì)應(yīng)各種急慢性雜病，取得了滿意療效。
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