接上期

②肩胛上神經(jīng)血管、旋肩胛動脈。

肩胛上神經(jīng)血管束經(jīng)岡盂切跡（spinoglenoid notch）中出現(xiàn)時，必須注意保護(hù)。

在岡下肌和小圓肌之間顯露時注意識別并結(jié)扎旋肩胛動脈升支，該動脈位于肩胛骨外側(cè)緣，距離關(guān)節(jié)盂約3cm的足側(cè)，一旦撕脫可向前方回縮，造成大量出血；旋肩胛動脈升支也可能被骨折橫斷，并可能在顯露過程中再次出血。

沿肩胛岡自岡盂切跡到肩胛骨內(nèi)側(cè)緣4cm，代表肩胛上神經(jīng)被損傷的最大距離，自岡盂切跡到肩胛骨外側(cè)緣足側(cè)7cm，代表旋肩胛動脈升支入點(diǎn)的最大距離，再將上述兩條線連接形成4-7-8三角區(qū)，是肩胛上神經(jīng)和旋肩胛動脈升支易損傷的危險(xiǎn)區(qū)。

③避免把第二窗口錯誤地選擇為小圓肌和大圓肌肌間隙，其結(jié)果是難以顯露肩胛頸和關(guān)節(jié)盂；易于損傷三邊孔里的旋肩胛血管和四邊孔里的腋神經(jīng)，正確顯露第2個窗口的方法是自頭外側(cè)向足內(nèi)側(cè)鈍性分離岡下肌和小圓肌之間隙。

2.保留三角肌肩胛岡起點(diǎn)（Deltoid Sparing）

Judet入路進(jìn)一步改良，三角肌牽向近外側(cè)，而不切斷其肩胛岡起點(diǎn)，然后經(jīng)岡下肌和小圓肌之間隔來顯露肩胛骨關(guān)節(jié)盂后方、肩胛骨外側(cè)緣和岡盂切跡，對于絕大多數(shù)肩胛骨骨折，保留三角肌肩胛岡起點(diǎn)，只有當(dāng)關(guān)節(jié)盂頸部骨折向近側(cè)延伸，且患者肥胖或肌肉發(fā)達(dá)時，才完全切斷三角肌肩胛岡起點(diǎn)完成顯露。

1987年，Brodsky首次報(bào)道不切斷三角肌肩胛岡起點(diǎn)或僅切斷內(nèi)側(cè)2cm的起點(diǎn)顯露關(guān)節(jié)盂或肩胛頸后部骨折并行切開復(fù)位內(nèi)固定，自1960年開始，Brodsky團(tuán)隊(duì)使用此入路，其方法是患者俯臥位或側(cè)臥位，俯臥位時膝和髂嵴被保護(hù)，上肢懸垂并外展90°，外展不要超過90°以免造成神經(jīng)血管牽拉傷，如果需要，自肩胛岡內(nèi)側(cè)切開2cm的三角肌附麗，有利于進(jìn)一步牽開三角肌。其機(jī)理是上臂外展時，三角肌內(nèi)下緣抬高，使其位于關(guān)節(jié)正上方，這樣三角肌更容易牽開，進(jìn)而顯露后側(cè)關(guān)節(jié)囊和肩胛頸。不過Brodsky的皮膚切口是起自肩峰后緣向尾側(cè)延長約10cm的肩關(guān)節(jié)后側(cè)垂直切口，而非倒L的Judet切口。

2014年，Cole團(tuán)隊(duì)通過解剖10具新鮮冰凍尸體肩關(guān)節(jié)，比較了切斷或不切斷三角肌肩胛岡起點(diǎn)的兩種改良Judet入路，其切口內(nèi)顯露肩胛骨的范圍，結(jié)果顯示：雖然切斷三角肌肩胛岡起點(diǎn)的改良Judet入路改善了肩胛骨的顯露范圍，但是不切斷三角肌肩胛岡起點(diǎn)的改良Judet入路可以安全顯露切斷三角肌肩胛岡起點(diǎn)改良Judet入路中91%的肩胛骨，并能夠完成關(guān)鍵骨柱的內(nèi)固定。

2023年，Cole團(tuán)隊(duì)報(bào)道了采用不切斷三角肌肩胛岡起點(diǎn)改良Judet入路的手術(shù)操作和臨床病例。

Cole團(tuán)隊(duì)不切斷三角肌肩胛岡起點(diǎn)改良Judet入路手術(shù)操作：

患者側(cè)臥位，患側(cè)在上，腋下墊枕，身體略微前傾，整個上肢和肩部消毒并都位于術(shù)野內(nèi)， 便于術(shù)中活動肩關(guān)節(jié)輔助骨折復(fù)位和評估活動范圍，將上肢放在上肢體位架（arm positioner）上，肩關(guān)節(jié)前屈約 90 度）。

切口起自肩峰后外側(cè)緣，沿肩胛岡向內(nèi)側(cè)延伸，然后沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向足側(cè)方向延長。銳性切開皮膚皮下，自深筋膜游離皮瓣并牽開，同時注意保護(hù)三角肌、岡下肌和小圓肌上的深筋膜。切開三角肌內(nèi)下緣深筋膜，鈍性分離三角肌和肩袖肌肉間隙，使用直角拉鉤沿頭側(cè)方向輕輕牽開三角肌，沿著岡下肌纖維方向銳性切開覆蓋在岡下肌和小圓肌上的筋膜，顯露出這兩塊肌肉之間潛在的筋膜平面，進(jìn)一步擴(kuò)大這兩肌之肌間隙，顯露肩胛骨外側(cè)緣，牽開岡下肌進(jìn)一步顯露肩胛骨體內(nèi)側(cè)，肩胛頸和關(guān)節(jié)盂后緣上部。

顯露肩胛頸和關(guān)節(jié)盂后部之后，可以使用下面技巧進(jìn)一步擴(kuò)大顯露。首先，部分切斷肱三頭肌長頭腱起點(diǎn)，外科醫(yī)生可以觸摸、復(fù)位或鉗夾關(guān)節(jié)盂下部，甚至是關(guān)節(jié)盂前下緣。其次，切開肩胛岡最后部的三角肌起點(diǎn)，松弛三角肌，更容易牽開從而更好地顯露肩胛頸部。

肩胛上神經(jīng)位于岡盂切跡處，向上牽拉岡下肌時必須對其進(jìn)行保護(hù)。旋肩胛動脈位于肩胛盂緣下方3～4cm處，必要時可以結(jié)扎或燒灼。需要顯露關(guān)節(jié)盂緣時，可以將18號針插入盂肱關(guān)節(jié)囊，以幫助確定關(guān)節(jié)盂的遠(yuǎn)端范圍。為顯露位于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣的內(nèi)側(cè)骨折線，在肩胛岡基底部的內(nèi)側(cè)骨膜下切開岡下肌起點(diǎn)并牽開，使其剛好能完成復(fù)位和放置接骨板。也可以從肩胛岡基部切開部分三角肌并牽開，以顯露位于肩胛岡和內(nèi)側(cè)緣之間的肩胛骨體內(nèi)上角。

未完待續(xù)