體位及術(shù)前準(zhǔn)備

• 全麻;

• 患者取側(cè)臥位，稍向前傾臥于墊上，腋部墊枕防止壓瘡，上肢置于托盤上，呈90°前屈輕度外展位；

• 術(shù)中C形臂輔助透視，術(shù)中調(diào)整透視肩胛骨正位、腋位。

▲患者取側(cè)臥位，C形臂置于患者頭端(A,B)

▲術(shù)中調(diào)整C形臂位置，透視肩胛骨正位（C）和腋位（D）

切口體表投影

• 簡化的 Judet入路可供顯露肩胛盂后唇、肩胛頸、肩胛外側(cè)緣：

• 在體表觸摸、標(biāo)記出肩胛骨輪廓，在肩胛岡稍下方，延其全長做一直切口，切口線與肩胛岡平行。

• 如果需要更好的暴露肩胛崗，甚至肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，則應(yīng)采取 Judet入路。

▲簡化的Judet入路

手術(shù)技巧

手術(shù)入路

• 切開皮膚、皮下組織，做筋膜下解剖銳性游離。

• 在肩胛岡下緣，切斷三角肌，注意保留一部分肌肉組織附著于肩胛岡便于術(shù)后修復(fù)，注意翻轉(zhuǎn)、牽拉三角肌時(shí)，要保護(hù)其內(nèi)側(cè)附著的旋肱動(dòng)脈。

• 拉開三角肌后，可以顯露岡下肌及小圓肌肌間隙，自岡下肌和小圓肌間隙進(jìn)行鈍性分離，分別將岡下肌、小圓肌向上、下方向牽開，顯露后方的肩關(guān)節(jié)囊。

• 在骨膜下沿肩胛盂頸向下剝離，充分暴露肩胛盂、頸、肩胛骨外側(cè)緣以及肩胛體大部分。

• 剝離肩胛頸外緣時(shí)，注意在正確的肌間隙中進(jìn)行剝離，如果進(jìn)入錯(cuò)誤的肌間隙，有可能損傷走行于四邊孔內(nèi)的腋神經(jīng)、旋肱后動(dòng)脈。

• 如果骨折需要處理肩胛岡基底部、粉碎關(guān)節(jié)內(nèi)大骨折，可在距大結(jié)節(jié)1cm處止點(diǎn)切斷，自關(guān)節(jié)囊表面銳性解剖游離岡下肌腱，充分顯露肩關(guān)節(jié)及肩胛岡基底部。

• 在將岡下肌翻向內(nèi)側(cè)時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)好由肩胛上切跡向后延伸支配岡下肌的肩胛上神經(jīng)。

▲A-B:沿肩胛岡下方切斷三角肌起始部，顯露岡下肌及小圓肌間隙

C:向上牽開岡下肌，向下牽開小圓肌，通過二者間顯露關(guān)節(jié)囊后部及肩胛肌，注意勿傷及神經(jīng)及動(dòng)脈。

D:切開關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)盂，肱骨頭

E:如果需要擴(kuò)大顯露范圍，可在距大結(jié)節(jié)1cm處止點(diǎn)切斷岡下肌腱，自關(guān)節(jié)囊表面銳性解剖游離岡下肌腱。

F:術(shù)中圖像

骨折的復(fù)位與固定

• 對于后方的關(guān)節(jié)盂撕脫骨折和Ⅱ型骨折，可以應(yīng)用兩枚空心螺釘，或選用3.5mm重建鋼板，塑形后固定。

• 對于Ⅲ以上型骨折和肩胛頸骨折復(fù)位后行3.5mm重建鋼板固定。

• 對于浮肩損傷的患者，應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果，選擇固定鎖骨及肩胛頸，或固定一處。

▲術(shù)中示意圖，X線片及手術(shù)前后X線片

傷口閉合

• 2號編織線縫合切斷的岡下肌腱，術(shù)后6周內(nèi)支具保護(hù)、避免肩關(guān)節(jié)抗阻力外旋。

術(shù)后處理

• 術(shù)后第1周：開始肩關(guān)節(jié)全程活動(dòng)范圍的被動(dòng)活動(dòng)。

• 術(shù)后第4周：目標(biāo)是重新獲得并保持傷前關(guān)節(jié)的活動(dòng)水平；鼓勵(lì)做日常生活活動(dòng)，但不允許提、推、拉和拿東西。

• 岡下肌、小圓肌以及三角肌從止點(diǎn)上游離，需要三角巾保護(hù)6周；6周后患者可以開始負(fù)重，從1~2kg開始，逐漸增加到患者自身能夠承受的程度。

• 為了防止肌肉萎縮、促進(jìn)肢體腫脹消退，鼓勵(lì)同側(cè)肘、腕、手的功能鍛煉，包括肘在有支撐的情況下拿1~2kg重物。

經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

• 肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的輔助方法：術(shù)后48-72h斜角肌間隙置管行阻滯鎮(zhèn)痛泵，無痛下活動(dòng)；平臥位，與對側(cè)上肢通過滑輪做推拉桿運(yùn)動(dòng)。

• 如果肩關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)差,6周時(shí)可臂叢麻醉下肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)松解粘連。

• 肩胛骨外緣的重建有利于關(guān)節(jié)盂、頸復(fù)合體的精確復(fù)位。

• 2.7mm動(dòng)力加壓或重建鋼板可滿足肩胛骨骨折固定的力學(xué)要求，鋼板容易塑形并與骨折固定部位貼附緊密。

• 使用3.5mm或2.7mm鋼板沿肩胛骨外緣固定骨折時(shí)，由于復(fù)位鉗放置的位置與鋼板放置的位置有沖突，可以使用2.0mm接骨板臨時(shí)固定，然后移走復(fù)位鉗，然后終極固定。

• 小接骨板作為臨時(shí)固定，也可以作為輔助固定而保留。

• 喙突置入長螺釘可以加強(qiáng)固定的穩(wěn)定性。

• 肩骨“Y”位透視確定喙突螺釘置入的方向。

• 肩胛骨前后位確定喙突螺釘置入的位置。