除了休克常用的升壓藥，「通氣支持和容量管理」也是休克治療「三板斧」的重要環(huán)節(jié)。

休克的容量管理及監(jiān)測(cè)

摘要: 休克是危重患者收住ICU的主要原因之一，明確休克的病因可能會(huì)導(dǎo)致完全不同的臨床治療路徑。在低血容量性和分布性休克，液體治療是主要的治療策略之一。盡管適量的補(bǔ)液可以挽救患者的生命，但補(bǔ)液不足或液體超負(fù)荷可能導(dǎo)致更多并發(fā)癥，包括器官衰竭甚至是死亡。(E)ICU醫(yī)生可以使用多種臨床信息和工具來(lái)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，包括病史、體格檢查和特定的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。盡管對(duì)這些信息的適當(dāng)和及時(shí)評(píng)估和解釋可以幫助進(jìn)行恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇，但對(duì)這些數(shù)據(jù)的誤解也可能導(dǎo)致額外的病死病殘風(fēng)險(xiǎn)。本文旨在幫助臨床醫(yī)生梳理對(duì)評(píng)估液體反應(yīng)性和液體耐受性的最常用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法并描述這些工具的優(yōu)缺點(diǎn)，僅供急診和ICU醫(yī)生參考。

引言

循環(huán)休克是氧輸送和消耗之間的不匹配，如果不及早糾正，則與高病死率和發(fā)病率有關(guān)。休克可導(dǎo)致單器官或多器官衰竭，特別是在那些需氧量高的器官。在所有類型的休克中，意識(shí)狀態(tài)改變、尿量減少、乳酸增加及皮膚變化(如低血容量性和分布性休克出現(xiàn)皮膚花斑和毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，而心源性休克出現(xiàn)皮膚濕冷)。根據(jù)休克類型不同，潛在的主要病理生理機(jī)制有所不同。

四種休克類型如下:

• 低血容量性休克(占16%)由內(nèi)部或外部容量或失血引起，通常可以通過(guò)及時(shí)和充分的容量復(fù)蘇得以解決。
• 心源性休克(占16%)與心律失常、充盈壓升高或心肌收縮力下降引起的心肌(泵)衰竭有關(guān)。
• 分布性休克(占62%)與臨床上顯著的血管舒張和炎癥有關(guān)(如膿毒癥、腎上腺或甲狀腺功能不全或嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng))。
• 梗阻性休克(占2%)由循環(huán)內(nèi)的阻塞(如血栓、腫瘤或空氣)或外部壓迫(如.心臟填塞或張力性氣胸)。

在心源性和梗阻性休克中，心輸出量減少是導(dǎo)致循環(huán)衰竭的潛在病理生理機(jī)制。相反，相對(duì)和/或絕對(duì)血管內(nèi)容量減少是分布性和低血容量性休克臨床表現(xiàn)的主要原因。因此，補(bǔ)液和升壓是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量性和分布性休克的危重患者復(fù)蘇的基石。約50%的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者通過(guò)液體沖擊以增加每搏輸出量和心輸出量。盡管在休克期間恢復(fù)和補(bǔ)充血管內(nèi)容量是必不可少的，但越來(lái)越多的證據(jù)表明，不必要的補(bǔ)液是有害的，并且增加多器官衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在所有危重患者的復(fù)蘇階段，確定何時(shí)停止補(bǔ)液和何時(shí)開(kāi)始降級(jí)至關(guān)重要。腎臟是休克期間對(duì)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)變化最敏感的器官之一。雖然血液有效容量減少通常會(huì)導(dǎo)致AKI，但高血容量(導(dǎo)致靜脈淤血)也是腎衰竭的主要危險(xiǎn)因素。根據(jù)潛在的休克類型，有效血容量減少、腎臟淤血、腎毒素暴露和過(guò)度炎癥反應(yīng)都是公認(rèn)的AKI誘因。因此，適當(dāng)?shù)男菘斯芾聿粌H可以預(yù)防中度至重度AKI的發(fā)展，而且還可以減少對(duì)腎功能的長(zhǎng)期不良影響，從而降低CKD的發(fā)生率。本文將介紹目前關(guān)于液體治療的建議，以及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)工具如何優(yōu)化低血容量性和分布性休克重癥患者血管內(nèi)容量的評(píng)估和管理。

優(yōu)化液體復(fù)蘇

Frank-Starling曲線描述了心臟響應(yīng)心肌細(xì)胞長(zhǎng)度(前負(fù)荷)變化而改變其收縮力的能力。根據(jù)潛在心肌的功能完整性，每搏輸出量將根據(jù)靜脈回流的任何特定變化或多或少地發(fā)生變化(圖1)。在功能正常且后負(fù)荷穩(wěn)定的正常心臟，增加的靜脈回流將通過(guò)增加心肌細(xì)胞的拉伸來(lái)增加每搏輸出量。這增加了隨后的收縮力產(chǎn)生并使心臟能夠噴射額外的血液，從而增加每搏輸出量。在曲線平坦部分，患者對(duì)前負(fù)荷和靜脈補(bǔ)液給藥的變化不太敏感，表明缺乏液體反應(yīng)性。在這種情況下，有人提出，對(duì)于液體反應(yīng)性較差的患者，血管外肺水會(huì)增加，這在臨床上表現(xiàn)為肺水腫。相比之下，在曲線陡峭部分進(jìn)行手術(shù)的患者對(duì)前負(fù)荷的變化非常敏感(即是容量反應(yīng)性的)，表現(xiàn)為液體推注后每搏輸出量和心輸出量增加。

圖1基于心肌收縮力的液體反應(yīng)性。該Frank-Starling曲線顯示了心功能正常和心衰的兩例患者。正常心臟可以通過(guò)前負(fù)荷擴(kuò)張來(lái)增加其每搏輸出量，而心衰時(shí)則不能。通過(guò)評(píng)估心室前負(fù)荷(通過(guò)中心靜脈壓估計(jì))對(duì)液體狀態(tài)進(jìn)行靜態(tài)測(cè)量，兩例患者可能具有相似的前負(fù)荷，但對(duì)液體負(fù)荷的反應(yīng)完全不同。然而，動(dòng)態(tài)測(cè)量可以評(píng)估曲線的陡度(即α和β角)并確定患者是否對(duì)液體有反應(yīng)(這里，α>β，表明在所給定液體量時(shí)其每搏輸出量增加更高。

盡管這些生理學(xué)概念在多年前就已被描述，但它們有助于理解前負(fù)荷、每搏輸出量和心輸出量之間的復(fù)雜關(guān)系。結(jié)合考慮后負(fù)荷和患者心臟收縮狀態(tài)的容量反應(yīng)性評(píng)估將確定給定液體推注量對(duì)心輸出量的影響。因此，它將有助于確定管理休克的最佳方法。

最佳復(fù)蘇策略需要平衡恢復(fù)足夠的每搏輸出量以改善組織灌注(和氧輸送)，同時(shí)避免血容量過(guò)多，從而導(dǎo)致與靜脈淤血和間質(zhì)水腫相關(guān)的并發(fā)癥。盡管血管內(nèi)容量擴(kuò)張可以在短期內(nèi)挽救生命，但重要的是要記住，并非每個(gè)對(duì)液體有反應(yīng)的患者都是低血容量的，也不一定需要擴(kuò)容。簡(jiǎn)而言之，容量反應(yīng)性不等于容量不足。

全身性靜脈淤血

器官灌注受全身動(dòng)脈血壓、血管內(nèi)容量狀態(tài)、心輸出量和靜脈壓的影響。在組織水平上，通過(guò)毛細(xì)血管床的壓力梯度對(duì)于最佳灌注很重要。容量超負(fù)荷、充血性心力衰竭和腎衰竭是靜脈淤血的三個(gè)常見(jiàn)原因。越來(lái)越多的證據(jù)表明靜脈淤血對(duì)臨床結(jié)局有負(fù)面影響，這會(huì)影響到每個(gè)器官。肺水腫、胸壁水腫和通氣時(shí)間延長(zhǎng)是這些作用對(duì)肺的影響的例子。其他有害影響包括肝充血、腹腔間隔室綜合征、腹壁水腫、腸梗阻、腎間質(zhì)水腫、舒張功能障礙和內(nèi)源性心肌抑制。越來(lái)越多的證據(jù)表明，容量超負(fù)荷、腎臟淤血或腎包膜壓力增加會(huì)導(dǎo)致AKI。驅(qū)動(dòng)腎小球超濾的壓力梯度約為10-15mmHg。腎內(nèi)高壓可增加管周毛細(xì)血管周圍間質(zhì)組織的壓力。間質(zhì)壓力的細(xì)微增加可顯著降低腎小管周圍毛細(xì)血管灌注并導(dǎo)致腎小管缺血。腎臟淤血、充血或水腫既可能是休克的直接結(jié)果，也可能是其治療的結(jié)果。靜脈淤血、腎臟體積增加和腎內(nèi)高壓之間存在著明確的關(guān)系。事實(shí)上，在所有其他血流動(dòng)力學(xué)變量中，中心靜脈壓(CVP)增加是腎功能惡化的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子之一。靜脈淤血可能由于積極的容量復(fù)蘇、心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓或膿毒癥所導(dǎo)致。盡量減少腎淤血和腹內(nèi)高壓也可以降低AKI風(fēng)險(xiǎn)和/或加速其恢復(fù)。

液體管理策略

液體治療的“4D”(藥物、維持、劑量、降級(jí))是重要的概念，在休克管理的不同階段會(huì)有所不同。這些也被稱為搶救、優(yōu)化、穩(wěn)定、降級(jí)。休克管理的基石是選擇最合適類型的液體并以正確的速率(適量)輸送，并計(jì)劃在恢復(fù)開(kāi)始時(shí)將其移除。

輸液策略從嚴(yán)格的方案化方法到更細(xì)致和個(gè)性化的治療計(jì)劃，范圍從保守(干)到自由(濕)輸液策略。例如，CVP目標(biāo)在保守方法中可能平均為4-8cmH2O，而在自由策略中為8-12cmH2O。但關(guān)鍵(仍未得到解答)是這些策略中的哪一個(gè)會(huì)帶來(lái)最佳的臨床結(jié)局。

液體策略在過(guò)去的二十年中不斷發(fā)展。2001年，Rivers等人發(fā)表了美國(guó)城市急診科膿毒性休克患者的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)與常規(guī)治療比較的單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。EGDT構(gòu)建了一個(gè)6h復(fù)蘇方案用于指導(dǎo)補(bǔ)液、血管加壓藥、正性肌力藥、輸注紅細(xì)胞，以達(dá)到動(dòng)脈血壓、CVP、中心靜脈氧飽和度和血紅蛋白水平的預(yù)定目標(biāo)。該試驗(yàn)中干預(yù)組的病死率較低(31%vs 47%)，促使全球許多醫(yī)院都采用這種策略。

后來(lái)的三項(xiàng)研究(ARISE、PROCESS、PROMISE)挑戰(zhàn)了EGDT策略，因?yàn)椴⑽窗l(fā)現(xiàn)病死率的優(yōu)異性。2017年，對(duì)這三項(xiàng)多中心試驗(yàn)的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行了薈萃分析以提高統(tǒng)計(jì)效力并探索EGDT的治療效果異質(zhì)性。結(jié)果，與常規(guī)治療相比，EGDT組患者更需要重癥監(jiān)護(hù)和心血管支持，其他結(jié)果沒(méi)有顯著差異(盡管EGDT組的平均成本較高)。亞組分析顯示，對(duì)于更嚴(yán)重休克患者或在常規(guī)復(fù)蘇期間使用血管加壓藥或液體的傾向較低的醫(yī)院內(nèi)的患者，EGDT并沒(méi)有益處。

此外，在另一項(xiàng)比較急性肺損傷情況下兩種液體管理策略的研究中，隨機(jī)接受液體保守策略的患者與自由液體策略組相比，無(wú)呼吸機(jī)天數(shù)和住院時(shí)間顯著縮短。盡管如此，病死率沒(méi)有差異。事實(shí)上，在另一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中，研究人員發(fā)現(xiàn)超保守補(bǔ)液策略與目前的治療標(biāo)準(zhǔn)相比，腎功能惡化明顯減少。Myles等人比較了接受腹部大手術(shù)的患者在圍手術(shù)期的保守和自由液體管理，雖然主要結(jié)局(1年無(wú)殘疾生存)沒(méi)有不同，自由靜脈輸液組的患者經(jīng)歷較少的AKI和傷口感染。

總之，保守的液體管理策略似乎與更低的成本、更短的ICU住院時(shí)間和更多的無(wú)呼吸機(jī)天數(shù)相關(guān)，但不會(huì)影響病死率。

復(fù)蘇終點(diǎn)

復(fù)蘇的終點(diǎn)對(duì)于指導(dǎo)治療很重要。在急性危重疾病期間，當(dāng)務(wù)之急是快速恢復(fù)灌注壓。不幸的是，沒(méi)有單一的標(biāo)志物可以保證足夠的氧輸送或器官灌注。傳統(tǒng)上，通過(guò)跟蹤和監(jiān)測(cè)尿量、血清乳酸水平和平均動(dòng)脈壓來(lái)指導(dǎo)和評(píng)估復(fù)蘇；然而，復(fù)蘇的最佳終點(diǎn)仍然存在爭(zhēng)議。因此，需要一種結(jié)合不同參數(shù)的多模式方法，包括心輸出量和靜脈淤血評(píng)估。

液體狀態(tài)評(píng)估

全面評(píng)估液體狀態(tài)對(duì)于優(yōu)化有效血容量和心輸出量同時(shí)避免容量超負(fù)荷至關(guān)重要。全面的液體狀態(tài)評(píng)估需要有關(guān)大循環(huán)信息(有效血容量；平均全身充盈壓和平均動(dòng)脈壓；心臟收縮力；肝、腎和腸腔壓力；腹內(nèi)壓和胸內(nèi)壓)和微循環(huán)信息(毛細(xì)血管通透性和灌注、糖萼層完整性和組織水腫)。平均全身充盈壓被定義為在沒(méi)有血液運(yùn)動(dòng)時(shí)存在于循環(huán)系統(tǒng)中的平均壓力。平均全身充盈壓和右心房壓之間的差異決定了血液返回右心房。該評(píng)估的復(fù)雜性使它非常具有挑戰(zhàn)性。盡管如此，ICU現(xiàn)在確實(shí)可以使用一系列工具，這些工具可以更好地估計(jì)患者的實(shí)際血管內(nèi)和間質(zhì)容量狀態(tài)(圖2)。

圖 2 休克評(píng)估的主要組件和工具。CV，心血管；CVP，中心靜脈壓；EKG，心電圖；ID、感染性疾??；JVD，頸靜脈擴(kuò)張；POCUS，床旁超聲；SPO2，外周血氧飽和度；VEXUS，靜脈過(guò)度超聲分級(jí)系統(tǒng)。

病史、體格檢查和生物標(biāo)志物

獲取全面的病史應(yīng)該確定主要的休克類型，這反過(guò)來(lái)可用于制定液體管理策略(例如，低血容量性和分布性休克狀態(tài)時(shí)需要補(bǔ)液，梗阻性和心源性休克狀態(tài)時(shí)需要限制液體甚至不補(bǔ)液)。

休克的生理征象包括意識(shí)下降、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚花斑，這些可用于確定優(yōu)先級(jí)目的。此外，中心靜脈淤血跡象(例如，頸靜脈擴(kuò)張、水腫、啰音 )通常表明血管內(nèi)容量超負(fù)荷。蒼白、皮膚腫脹減少和竇性心動(dòng)過(guò)速通常表明需要擴(kuò)充血管內(nèi)容量。

測(cè)量血清灌注生物標(biāo)志物，如乳酸和腎素，也可能提供一種強(qiáng)調(diào)循環(huán)休克患者治療干預(yù)緊迫性的方法。

在循環(huán)性休克患者中，急慢性腎功能不全很常見(jiàn)，如果不加以糾正，循環(huán)性休克也會(huì)導(dǎo)致腎功能不全。由于腎臟對(duì)灌注不足非常敏感，因此少尿和腎功能惡化可能是灌注不足的標(biāo)志。尿量和腎功能通常會(huì)通過(guò)適當(dāng)?shù)膹?fù)蘇得到改善。事實(shí)上，在某些情況下，以尿量為導(dǎo)向的液體治療與顯著降低 AKI 發(fā)生率相關(guān)。因此，要強(qiáng)調(diào)腎衰竭在休克監(jiān)測(cè)和評(píng)估中的具體作用。一些腎功能不全并發(fā)癥會(huì)影響循環(huán)休克的管理，包括酸堿失衡導(dǎo)致呼吸驅(qū)動(dòng)和對(duì)血管活性藥物反應(yīng)的變化；電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致心律失常、心肌功能障礙、肌無(wú)力和橫紋肌溶解癥；血管張力; 凝血障礙(例如，高凝狀態(tài)和血小板功能障礙)；毒素/藥物消除減慢(如地高辛和萬(wàn)古霉素)；液體潴留等。

監(jiān)測(cè)

一般性監(jiān)測(cè)工具通常用于休克管理和液體管理決策過(guò)程。這些監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括連續(xù)記錄血壓、心率和呼吸頻率；測(cè)量氧飽和度、呼氣末CO_2、尿量、連續(xù)心電圖。盡管這些指標(biāo)都可以測(cè)并且臨床廣泛使用，但它們通常缺乏足夠的敏感性和特異性來(lái)區(qū)分容量不足、容量剛剛好和容量過(guò)負(fù)荷。用于血流動(dòng)力學(xué)和液體狀態(tài)評(píng)估的更先進(jìn)的監(jiān)測(cè)工具可分為無(wú)創(chuàng)(如床旁超聲和響應(yīng)液體沖擊試驗(yàn)的心輸出量變化)和有創(chuàng)(如肺動(dòng)脈導(dǎo)管或、CVP、全身動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè))工具。有創(chuàng)工具又具有一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如留置期間的不適、感染、出血等。因此，無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在急診科和 ICU 都是一個(gè)有吸引力的概念。下表展示了監(jiān)測(cè)工具和方法，這些設(shè)備和技術(shù)形成靜態(tài)和動(dòng)態(tài)變量，靜態(tài)變量與液體狀態(tài)或反應(yīng)性有關(guān)，并間歇性地測(cè)量，而動(dòng)態(tài)評(píng)估是連續(xù)測(cè)量的，通常涉及心輸出量監(jiān)測(cè)。液體反應(yīng)性的動(dòng)態(tài)指標(biāo)一直被證明優(yōu)于靜態(tài)測(cè)量。

靜態(tài)測(cè)量

當(dāng)測(cè)量和解釋'點(diǎn)'值壓力時(shí)，它們被稱為靜態(tài)變量。中心充盈壓反映了左心室舒張末期壓力，可用于說(shuō)明左心室舒張末期容積(即左心室前負(fù)荷)。然而，左心室舒張末期壓力和容積不具有線性關(guān)系。此外，這種關(guān)系不是固定的，在冠狀動(dòng)脈低灌注和心肌功能障礙的患者中會(huì)發(fā)生劇烈變化。因此，如果將充盈壓用作左心室舒張末期容積(前負(fù)荷)的替代指標(biāo)，它們往往會(huì)導(dǎo)致對(duì)容量狀態(tài)的誤解。

大多數(shù)復(fù)蘇方案和指南中最常用的靜態(tài)測(cè)量是 CVP。然而，由于瓣膜病變、右心室功能障礙、肺動(dòng)脈高壓和正壓機(jī)械通氣引起的胸內(nèi)壓變化等生理變化，CVP指導(dǎo)液體管理決策的可靠性存在爭(zhēng)議。事實(shí)上，對(duì) 24 項(xiàng)研究(包括803例患者)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，CVP與有效血容量之間的關(guān)系非常差，并得出結(jié)論，CVP本身和CVP的變化都不能預(yù)測(cè)對(duì)液體沖擊的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。

在1960年代初步發(fā)展之后，肺動(dòng)脈導(dǎo)管于1970年被引入臨床實(shí)踐。無(wú)需透視即可在床邊經(jīng)導(dǎo)管鞘置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管至右心，然后進(jìn)入肺動(dòng)脈，由床邊監(jiān)視器上顯示的壓力波形進(jìn)行位置的引導(dǎo)。來(lái)自肺動(dòng)脈導(dǎo)管的壓力信息包括CVP、右心室收縮壓和舒張壓、肺動(dòng)脈收縮壓和舒張壓以及肺動(dòng)脈閉塞壓(左心房壓或左心室舒張末壓的替代標(biāo)志)。肺動(dòng)脈導(dǎo)管還可以使用基于Stewart-Hamilton方程的連續(xù)或間歇熱稀釋技術(shù)測(cè)量心輸出量。肺動(dòng)脈導(dǎo)管的使用在1980年代和1990年代達(dá)到頂峰，但由于其有創(chuàng)性和隨后的隨機(jī)對(duì)照研究顯示沒(méi)有明顯的結(jié)局益處，其使用已經(jīng)逐漸減少。在一項(xiàng)對(duì) 26家醫(yī)院433例患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，確定肺動(dòng)脈導(dǎo)管是否安全以及是否可以改善因嚴(yán)重癥狀和復(fù)發(fā)性心力衰竭住院的患者的臨床結(jié)局，作者沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)臨床結(jié)局(包括病死率)有任何影響。事實(shí)上，使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管與較高的不良事件發(fā)生率相關(guān)。然而，該試驗(yàn)特別排除了研究人員認(rèn)為可能受益于肺動(dòng)脈導(dǎo)管的患者。在一項(xiàng)針對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者的隨機(jī)試驗(yàn)中，與方案化液體管理相比，使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管未顯示出任何益處。然而，它與顯著更高的并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)。另一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)表于1996年，調(diào)查了在 ICU入院的前 24h內(nèi)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管與隨后的生存率、ICU住院時(shí)間和治療費(fèi)用之間的關(guān)系 。結(jié)果表明，肺動(dòng)脈導(dǎo)管與較高的病死率和資源利用率相關(guān)。因此，在對(duì)5051例患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，研究人員得出結(jié)論，使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管不會(huì)使患者受益或影響臨床結(jié)局。

盡管如此，由專業(yè)臨床醫(yī)生使用CVP和肺動(dòng)脈導(dǎo)管可能在特定情況和適當(dāng)情況下有所幫助。一個(gè)例子是接受過(guò)心臟手術(shù)或患有右心室梗塞、急性肺栓塞或心臟填塞的患者。在這些情況下，CVP可用作右心室功能的標(biāo)志，而不是容量狀態(tài)的指標(biāo)。此外，肺動(dòng)脈導(dǎo)管也可用于混合休克狀態(tài)或其他診斷評(píng)估信息較少的情況。事實(shí)上，熟悉CVP和肺動(dòng)脈導(dǎo)管使用及其局限性的心胸外科醫(yī)生、ICU醫(yī)生和麻醉醫(yī)生可以識(shí)別模糊的趨勢(shì)并相應(yīng)地調(diào)整他們的治療計(jì)劃。隨著右心功能障礙發(fā)病率的增加，肺動(dòng)脈導(dǎo)管確實(shí)有可能迎來(lái)某種復(fù)興。

動(dòng)態(tài)測(cè)量

液體反應(yīng)性的動(dòng)態(tài)指標(biāo)一直被證明優(yōu)于靜態(tài)指標(biāo)。與充盈壓的靜態(tài)測(cè)量不同，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)允許了解心血管系統(tǒng)如何對(duì)循環(huán)血容量和心肌前負(fù)荷的變化作出反應(yīng)。盡管動(dòng)態(tài)評(píng)估比靜態(tài)測(cè)量更有效，但它們更難以評(píng)估，并且通常需要一些先決條件才能可靠。下面，我們描述一些更常用的動(dòng)態(tài)測(cè)量。

液體反應(yīng)性的液體沖擊試驗(yàn)使用快速輸注液體來(lái)確定心輸出量的變化。在一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，只有一半的患者對(duì)液體沖擊有反應(yīng)，而另一半沒(méi)有受益，并且可能受到?jīng)_擊治療的危害(如容量過(guò)負(fù)荷)。

脈壓，即動(dòng)脈收縮壓和舒張壓之間的差值，隨每搏輸出量的變化而變化；因此，它可以用作每搏輸出量的替代指標(biāo)。正壓通氣期間脈壓隨呼吸周期的變化是由于胸內(nèi)壓的變化而發(fā)生的，這本身會(huì)導(dǎo)致靜脈回流的變化。當(dāng)患者對(duì)液體有反應(yīng)時(shí)，他們會(huì)在前負(fù)荷增加時(shí)增加心輸出量。在整個(gè)呼吸周期中看到的前負(fù)荷的微小變化會(huì)導(dǎo)致每搏輸出量的變化，從而導(dǎo)致脈壓的變化。因此，脈壓變化可以通過(guò)近似患者在Frank-Starling曲線上的當(dāng)前位置來(lái)區(qū)分液體反應(yīng)性和液體難治性患者。研究表明，13%-15%的脈壓變化與容量反應(yīng)性密切相關(guān)。脈壓變異指數(shù)計(jì)算為(最大脈壓減去最小脈壓)與平均脈壓之比，通常是三次或更多次呼吸周期的平均值。需要注意的是，當(dāng)患者沒(méi)有接受潮氣量至少為8-10ml/kg 的“完全”或“被動(dòng)”機(jī)械通氣、右心衰竭或與心律失常(每次搏動(dòng)之間都不一樣，如房顫)、胸部開(kāi)放性傷口、肺順應(yīng)性嚴(yán)重減低)的情況下，脈壓變異指數(shù)這是不可靠的。因此，脈壓變異的測(cè)量可能僅適用于特定的患者亞群。

同樣，當(dāng)患者對(duì)液體有反應(yīng)時(shí)，呼吸周期中每搏輸出量的變化也會(huì)發(fā)生改變。如果可以在機(jī)械通氣患者中測(cè)量每搏輸出量，則其變化可以用于臨床。事實(shí)上，研究一致表明，在呼吸周期中每搏輸出量變化大于10%與液體反應(yīng)性有關(guān)。每搏輸出量變化計(jì)算為最大每搏輸出量減去最小每搏輸出量與幾個(gè)呼吸周期平均的平均每搏輸出量之比。由于機(jī)械通氣呼吸周期中每搏輸出量的變化遵循與脈壓變化相同的限制，因此臨床醫(yī)生可以主動(dòng)改變前負(fù)荷的其他條件用作替代方案。

這些替代方案包括但不限于以下方面：

(1) 第一個(gè)是液體沖擊的管理，在此期間輸注液體會(huì)導(dǎo)致前負(fù)荷增加。在對(duì)液體有反應(yīng)的患者中，在某些情況下，液體輸注可使每搏輸出量增加>10%。

(2) 第二種是被動(dòng)抬腿(進(jìn)行被動(dòng)抬腿操作的以下步驟對(duì)于有效評(píng)估很重要：該過(guò)程從頭部抬高到大約 45° 開(kāi)始，在這個(gè)位置，測(cè)量心輸出量；接下來(lái)，[不接觸患者的情況下]調(diào)整床頭以將頭部降低到水平位置并將腿抬高到 45°-60°，在該位置重新測(cè)量心輸出量，將患者恢復(fù)到原始位置后，再次評(píng)估心輸出量以確認(rèn)其返回到基線)。通常，下肢靜脈中約有150-300ml血液。被動(dòng)抬腿動(dòng)作使用這個(gè)量來(lái)評(píng)估增加前負(fù)荷對(duì)每搏量的影響。

(3) 在機(jī)械通氣呼氣末暫停的15s內(nèi)，胸內(nèi)壓下降導(dǎo)致前負(fù)荷增加，有容量反應(yīng)性患者的每搏輸出量可增加>15%。

如上所述，每搏輸出量可以通過(guò)有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)工具來(lái)測(cè)量。無(wú)創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)使用生物電抗技術(shù)測(cè)量胸腔內(nèi)血液通過(guò)期間的振蕩電流以測(cè)量心輸出量。這些設(shè)備將電流頻率的變化轉(zhuǎn)換為血流動(dòng)力學(xué)信息，包括每搏輸出量、心輸出量和每搏輸出量變化。不幸的是，一些研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)(如熱稀釋法)相比，該技術(shù)的可靠性較低。相比之下，床旁超聲心動(dòng)圖可以提供對(duì)心室和瓣膜功能的全面評(píng)估以及每搏輸出量和心輸出量的測(cè)量?？梢栽谧笮氖伊鞒龅榔矫胬枚嗥绽账俣?時(shí)間積分來(lái)計(jì)算心輸出量，然后可以使用速度-時(shí)間積分和左心室流出道橫截面積和心輸出量的乘積通過(guò)進(jìn)一步乘以心率來(lái)計(jì)算每搏輸出量。盡管這是評(píng)估每搏輸出量的有用工具，但除非由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生完成，否則它具有較高的評(píng)估者間變異性和較低的可靠性?，F(xiàn)代超聲設(shè)備可以使這一過(guò)程自動(dòng)化，從而提高其可靠性。

機(jī)械通氣患者的下腔靜脈 (IVC) 直徑變異是一種基于呼吸周期內(nèi)IVC直徑變化的動(dòng)態(tài)血管內(nèi)評(píng)估方法。IVC直徑可以在吸氣和呼氣結(jié)束時(shí)使用床旁超聲(POCUS)進(jìn)行測(cè)量。擴(kuò)張性指數(shù)計(jì)算為(最大IVC直徑-最小IVC直徑)/最小直徑，一些高級(jí)超聲機(jī)可提供自動(dòng)數(shù)據(jù)。雖然>18%的IVC擴(kuò)張指數(shù)是液體反應(yīng)性的良好指標(biāo)，但它僅在特定亞組患者中具有預(yù)測(cè)價(jià)值，類似于上述脈壓變化和每搏輸出量變化 。

另一項(xiàng)表明分布性休克期間液體復(fù)蘇不足的方法是確定同時(shí)抽取的靜脈和動(dòng)脈血中二氧化碳分壓之間的差值增加(即ΔPCO2)。該指標(biāo)與CO2產(chǎn)生直接相關(guān)，與心輸出量負(fù)相關(guān)。當(dāng) CO₂產(chǎn)生和心輸出量正常時(shí)，ΔPCO₂為2-6mmHg。然而，在分布性休克期間，如果心輸出量低且供氧不足，則ΔPCO₂增加到>6mmHg。在這些情況下，增加前負(fù)荷而不是血管加壓藥可以改善心輸出量，從而降低ΔPCO2。

床旁超聲評(píng)估容量狀態(tài)

在過(guò)去的十年中，ICU醫(yī)生對(duì) POCUS的應(yīng)用和使用猛增。經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，POCUS可以提供及時(shí)和關(guān)鍵的信息。如上所述，休克患者的POCUS檢查可以確定基本的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(如每搏輸出量、心臟收縮力及瓣膜疾病)。此外，POCUS 可以評(píng)估器官充血和液體耐受性。

肺超聲檢查可以估計(jì)血管外肺水和胸腔內(nèi)的積液。因此，對(duì)呼吸衰竭患者的肺和心臟超聲檢查進(jìn)行全面評(píng)估可以導(dǎo)致更窄的鑒別診斷。多普勒檢查門靜脈、肝和腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的靜脈血流模式是評(píng)估靜脈淤血的一種新方法(圖3)。門靜脈和腎靜脈中的血流通常是無(wú)搏動(dòng)的。幾項(xiàng)研究表明，這些血管中的脈動(dòng)流動(dòng)可能是靜脈淤血的標(biāo)志，并與終末器官損傷有關(guān)。在肝靜脈中，血流受右心房壓力變化的影響。當(dāng)右心房順應(yīng)性由于RA壓力增加而降低時(shí)，肝靜脈中的收縮期血流下降。這進(jìn)而導(dǎo)致收縮期-舒張期肝靜脈流量比的降低或逆轉(zhuǎn)(從正常流量中的大于1到靜脈淤血中的小于1)。在極度靜脈淤血時(shí)，血液在收縮期流回肝臟。一項(xiàng)對(duì)接受體外循環(huán)手術(shù)的患者進(jìn)行的單中心前瞻性隊(duì)列研究表明，即使經(jīng)過(guò)多變量調(diào)整，門靜脈和腎內(nèi)靜脈血流搏動(dòng)與AKI 風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，表明存在器官淤血。

圖3 靜脈血流和器官淤血。正常肝靜脈血流在收縮期的血流波應(yīng)大于舒張期。在進(jìn)行性肝淤血期間，收縮流量與舒張流量的比率繼續(xù)降低，而在嚴(yán)重淤血時(shí)，收縮流量變?yōu)榉聪颉＿@是由于繼發(fā)于容量超負(fù)荷的右心房順應(yīng)性逐漸下降。正常情況下，門靜脈血流沒(méi)有搏動(dòng)。然而，隨著進(jìn)行性肝淤血，門靜脈血流變得越來(lái)越搏動(dòng)。在正常情況下，腎內(nèi)實(shí)質(zhì)血管中的靜脈血流也是非搏動(dòng)的。這隨著腎臟內(nèi)壓力和淤血的逐漸增加而改變。在輕度至中度淤血時(shí)，脈動(dòng)性腎內(nèi)靜脈血流是雙相的，隨著淤血的進(jìn)展而變?yōu)閱蜗唷?/p>

靜脈過(guò)度超聲分級(jí)系統(tǒng) (VEXUS) 使用多個(gè)即時(shí)超聲標(biāo)記物來(lái)評(píng)估明顯的靜脈淤血，包括IVC 直徑和門靜脈、肝和實(shí)質(zhì)腎內(nèi)靜脈血流。在一項(xiàng)對(duì)心臟手術(shù)后患者的調(diào)查中，作者報(bào)告VEXUS是術(shù)后AKI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。然而，VEXUS分級(jí)系統(tǒng)目前并未廣泛使用，因?yàn)樗诩夹g(shù)上具有挑戰(zhàn)性且耗時(shí)。然而，隨著進(jìn)一步臨床驗(yàn)證和確定其在患者治療中的確切作用，基于相同生理概念的更簡(jiǎn)單版本可能會(huì)被用于臨床實(shí)踐，特別是用于評(píng)估更復(fù)雜的患者。

總之，在休克患者中實(shí)現(xiàn)和維持正常血容量狀態(tài)是有效血流動(dòng)力學(xué)管理的主要目標(biāo)之一。然而，盡管我們對(duì)液體復(fù)蘇和技術(shù)的理解取得了巨大進(jìn)步，但可靠地達(dá)到正常血容量仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。多項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)相結(jié)合可能會(huì)有助于患者的治療，包括從仔細(xì)的病史詢問(wèn)和體格檢查中獲得的信息、靜態(tài)和動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量、POCUS數(shù)據(jù)及血清生物標(biāo)志物等。