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CVP的價值：是流行病學(xué)問題，還是生理學(xué)問題之前的調(diào)查、綜述和meta分析多次聲稱CVP不是一個有用的監(jiān)測數(shù)值。這些討論在診斷價值方面似乎并不具有太多新意。例如，如果一個住院醫(yī)師做出肺栓塞的診斷去解釋患者的休克原因，然后告訴我這個患者的CVP是0，我的反應(yīng)是這個可能是真的，這有可能發(fā)生，但是你最好提出另外一些有新意的過程去解釋休克是由于右室梗阻造成，而同時未合并靜脈阻塞?；蛘呦喾?，住院醫(yī)師解釋休克源于大量失血，而此時CVP是20mmHg。我將再次需要一些有新意的病理生理學(xué)原理來解釋。通常，“沒有用處”意味著CVP不能提示血容量，或者不能預(yù)測通過靜脈輸液是否能夠增加心輸出量。從生理學(xué)觀點(diǎn)來說，CVP預(yù)測血容量的潛能是不應(yīng)該被考慮的。CVP取決于心功能和決定將血液回流至心臟的功能這兩方面因素。在血容量恒定的情況下，任一方面的變化都可以改變CVP。CVP通常也可以接近于0，并且對心輸出量沒有多少決定性的作用，而是心輸出量的結(jié)果。在心臟和其回流功能如何相互作用方面，CVP到底起到了什么提示作用？CVP作為容量反應(yīng)性的預(yù)測指標(biāo)是一個更難的問題，并且也是Eskesen等人發(fā)表文獻(xiàn)的主題。這些作者推測如果他們從大量檢測容量反應(yīng)性的研究中檢測個體患者的數(shù)據(jù)集，能夠發(fā)現(xiàn)一個CVP值，低于這個數(shù)值，患者有可能存在容量反應(yīng)性。然而，經(jīng)過大量的工作和許多復(fù)雜的分析之后，他們發(fā)現(xiàn)沒有一個CVP值可以達(dá)到上述目的。直觀的講，這個結(jié)果似乎沒有什么意義。那個臨床醫(yī)師不會在給予不明原因低血壓休克合并CVP為5mmHg患者靜脈補(bǔ)液之前再三考慮，或者在范圍的另一端，在給予休克合并CVP20mmHg的患者補(bǔ)液之前不暫停？就數(shù)據(jù)記錄而言（包含在Eskesen等人的Meta分析中），在我們的研究中，我們發(fā)現(xiàn)在容量反應(yīng)性方面存在一個明顯的梯度，CVP0-5mmHg有75%存在反應(yīng)性，6-10mmHg是55%，10-14mmHg為15%，而大于13mmHg的患者均沒有反應(yīng)性。以我看來，Eskesen等人遭遇到的問題是他們用流行病學(xué)工具去檢驗(yàn)一個生理學(xué)問題。此外，應(yīng)用于研究的流行病學(xué)工具存在許多潛在的技術(shù)問題和一個重要的偏差。 在CVP研究方面，任何技術(shù)細(xì)節(jié)問題都是非常重要的，因?yàn)橛绊懶妮敵隽康腃VP數(shù)值 范圍是非常小的。如何精細(xì)調(diào)節(jié)傳感器的水平？其參考水平是什么？（如果在腋中線水平，CVP為3mmHg，那么在我們的研究中，傳感器的水平在胸骨角下5cm，CVP則為0）。傳感器的水平在哪里？是用測量的平均值還是呼氣末的數(shù)值？排除主動呼氣的影響嗎？測量的軌跡在那里？液體給的速度多快？探測器測量心輸出量需要多久？另一個變量是心輸出量的基線水平。如果在CO為5L/min的心功能穩(wěn)定期，在心功能曲線上升支，1mmHg的CVP變化將導(dǎo)致0.5L/min的CO變化，但是在運(yùn)動高峰和CO為25L/min時，1mmHg的CVP變化，將使CO增加2.5L/min。Eskesen等人對這些混雜因素做了二次分析，但是這些分析的效力受到了限制?？偟膩碚f，大樣本僅僅是增加了基礎(chǔ)混雜因素。然而，更大的問題是，由Eskesen等完成的薈萃分析中所有研究的設(shè)計，包括我們自己的研究設(shè)計，存在重要的偏移。當(dāng)CVP增加時，我們就顯著減少快速入液量，這樣我們的CVP數(shù)值難以超過10mmHg。其原因是，在所有的研究中，臨床醫(yī)師是在床旁決定給予快速補(bǔ)液。在臨床醫(yī)師的腦海里存在著補(bǔ)液試驗(yàn)可能性的預(yù)判，而且資料不是隨機(jī)的，而是簡單的觀察性的。因此，結(jié)果推理是不適用的。對于該問題，正確的研究需要生理學(xué)方法，而非流行病學(xué)方法來加以解決。病人群中CVP范圍從0到20mmHg，其大樣本應(yīng)該被分層，各個分層病例數(shù)應(yīng)該相等。這些病例應(yīng)該給予足夠的液體，以便CVP增加2mmHg，以保證Starling定律得到驗(yàn)證。在輸液后15分鐘內(nèi)，需要一種可靠的且精確的監(jiān)測心輸出量的手段。當(dāng)然，這種研究是難以完成的，既有現(xiàn)實(shí)的原因，也有明顯倫理方面的原因。在正常個體中，補(bǔ)液試驗(yàn)甚至不能完成。因?yàn)檫@些正常個體達(dá)不到足夠高的CVP數(shù)值，除非快速給予致命性的液體入量。真正的問題是，我們真需要這種研究嗎？我相信，關(guān)于CVP我們并未切中正題。CVP應(yīng)該被整合到完整的臨床方案中，以便完成病人的治療。其作用包括臨床問題初步的分析以及幫助決定液體治療的潛能。理想情況下，這種評估應(yīng)該包括流量監(jiān)測。但是，如果不能獲得，尋找一個替代的流量指標(biāo)。更重要的是，CVP應(yīng)該被納入到所稱之為“反應(yīng)性”的議題中，在該議題中來回答是否適合快速補(bǔ)液的問題。Eskesen 等的論文不僅給予科學(xué)方面的信息，同時也給予了臨床方面的信息?？茖W(xué)信息方面，從納入不同技術(shù)方法、不同測量手段的多個異質(zhì)性研究中收集的個體資料，及其病人的特征不大可能允許研究者們得出與其每一個原創(chuàng)研究大相徑庭的結(jié)論。尤其是當(dāng)這些研究普遍不加以控制的情況下，其結(jié)果取決于臨床醫(yī)生的判斷。應(yīng)該明確的是， CVP的測量不是決策過程的開始。CVP給予的一項(xiàng)提示，即心臟與回心血流如何良好地互動。這一點(diǎn)具有機(jī)制探討理論價值，也有診斷價值。CVP起初的價值在于識別臨床中對于液體反應(yīng)性的判斷。如果CVP低，初始適當(dāng)?shù)目焖傺a(bǔ)液不大可能導(dǎo)致傷害；而當(dāng)CVP高，擴(kuò)容能夠損害臟器。高CVP提示，心臟不能處理靜脈回流，且臨床問題可能復(fù)雜化。最重要的是下一步。給完液體后，臨床醫(yī)生必須決定發(fā)生了什么。觸發(fā)因素通過補(bǔ)液糾正或者部分糾正了嗎？如果沒有，給充足的液體以達(dá)到最佳前負(fù)荷？就能力而言，CVP在提示液體是否充足以及心臟如何反應(yīng)方面是非常有幫助的。我完全同意，離開臨床情況來談CVP的單一價值是無益的。這就是為什么對于管理病人需要醫(yī)生，而不是計算機(jī)的原因。 原文鏈接：https:///cYsFd3EESjtRg 訪問密碼 5ca5
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