南京市第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 章文豪

重癥行者翻譯組

Frank-Starling機(jī)制反映了每搏量與心臟充盈量之間的關(guān)系，而補(bǔ)液試驗(yàn)的主要目的是利用這種關(guān)系增加心輸出量，從而增加氧輸送（圖1）。然而，如果沒(méi)有并發(fā)的液體丟失（例如：出血），補(bǔ)液可能導(dǎo)致靜水壓力的增加，從而導(dǎo)致水腫的形成。因此，補(bǔ)液可能與潛在的益處（如：心輸出量增加）和傷害的風(fēng)險(xiǎn)（如：靜水壓增加）有關(guān)。不同的病人，和同一病人在不同的疾病階段，將有不同的增加氧輸送的需求，以及處在Frank-Starling曲線的不同部分。

當(dāng)我們認(rèn)為液體可能是有益的，但不確定它們是否會(huì)被很好地耐受時(shí)，補(bǔ)液試驗(yàn)是液體管理最安全的方法。正如Weil和Henning最初所描述的，補(bǔ)液試驗(yàn)的原理是在嚴(yán)格控制的條件下使用靜脈注射液體，并評(píng)估患者的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。因此，補(bǔ)液試驗(yàn)技術(shù)評(píng)估了液體治療的益處（如：增加組織的氧輸送）和風(fēng)險(xiǎn)（如：增加水腫形成）之間的平衡。如果沒(méi)有臨床益處（如：心輸出量沒(méi)有增加），則應(yīng)迅速中斷補(bǔ)液。如果心輸出量略有增加，則應(yīng)估計(jì)同期心臟充盈壓的增加程度（通常使用中心靜脈壓[CVP]估計(jì)。如果心臟充盈壓偏低，則水腫形成的風(fēng)險(xiǎn)是有限的，因此可能不需要嚴(yán)格的液體治療方案。在其他情況下，例如肺功能可能惡化（如：急性呼吸窘迫綜合征[ARDS]或心源性休克），補(bǔ)液試驗(yàn)變得不可或缺。

重要的是，任何給定的CVP值都不能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者是否會(huì)對(duì)液體作出反應(yīng)；所有變量都是如此，包括心輸出量、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、尿量或血乳酸水平。然而，當(dāng)CVP較低時(shí)，補(bǔ)液后心輸出量增加的可能性更大。這在一項(xiàng)小型研究中得到了說(shuō)明，80%以上CVP≤5mmHg的患者對(duì)補(bǔ)液有反應(yīng)，但更重要的是，40%至50%高CVP水平的患者仍然對(duì)液體有反應(yīng)。

適當(dāng)?shù)貓?zhí)行一個(gè)補(bǔ)液試驗(yàn)很重要，這可以最大限度地提高陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值。補(bǔ)液試驗(yàn)的兩個(gè)基本組成部分是補(bǔ)液量和補(bǔ)液時(shí)間。太少的液體可能不會(huì)導(dǎo)致明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，但大量的補(bǔ)液可能會(huì)導(dǎo)致所有個(gè)體的陽(yáng)性反應(yīng)。Fujimoto等的研究發(fā)現(xiàn)，在健康志愿者中，5-10分鐘補(bǔ)充約1升生理鹽水，可以使心臟指數(shù)從3.2L/min增加到4.0L/min。在危重病人中，最佳補(bǔ)液量似乎在4ml/kg左右。補(bǔ)液時(shí)間也很重要：補(bǔ)液試驗(yàn)過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生很多事情，影響補(bǔ)液試驗(yàn)的結(jié)果，包括體位和治療的變化，這樣20或30分鐘的補(bǔ)液試驗(yàn)就沒(méi)有意義，而5-10分鐘的短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)液可以保持所有其他因素不變，因此被推薦使用。目前在手術(shù)室中提出了迷你補(bǔ)液試驗(yàn)，即100ml的液體1分鐘內(nèi)輸注完畢，因?yàn)樵谑中g(shù)過(guò)程中病人狀態(tài)可能會(huì)快速轉(zhuǎn)變。對(duì)于心輸出量來(lái)說(shuō)，采用何種方法監(jiān)測(cè)已經(jīng)不重要，只要它是可靠的。心輸出量的最大變化應(yīng)該在補(bǔ)液完成后1分鐘進(jìn)行評(píng)估。侵入性最小的技術(shù)是通過(guò)多普勒測(cè)量流速時(shí)間積分，由同一操作者采樣并取三個(gè)測(cè)量值的平均值。

最初的描述提出了嚴(yán)格的停止補(bǔ)液試驗(yàn)的規(guī)則，但我們覺(jué)得繼續(xù)或停止補(bǔ)液的需要應(yīng)該是個(gè)性化的，每個(gè)病人都有一個(gè)明確的目標(biāo)和限制，以便決定好處和潛在傷害的最佳平衡。當(dāng)補(bǔ)液試驗(yàn)為陽(yáng)性時(shí)，心輸出量的顯著增加是必要的，使用我們目前的測(cè)量技術(shù)時(shí)，通常認(rèn)為心輸出量增加最小需要達(dá)到10%。同時(shí)，我們應(yīng)該仔細(xì)監(jiān)測(cè)心臟充盈壓（通常是CVP），以確保補(bǔ)液不會(huì)增加危險(xiǎn)。在所有情況下，如果心輸出量沒(méi)有增加，心臟充盈壓力增加，則應(yīng)立即停止補(bǔ)液試驗(yàn)。

為了評(píng)估當(dāng)前的液體需求，可能需要重復(fù)補(bǔ)液試驗(yàn)。但這應(yīng)該多久做一次？太頻繁帶來(lái)的是過(guò)多補(bǔ)液相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，而頻次過(guò)少可能會(huì)導(dǎo)致患者無(wú)法接受足夠的液體。在法國(guó)的一項(xiàng)多中心試驗(yàn)中，Roger等觀察到，在40%的患者中，補(bǔ)液試驗(yàn)的陽(yáng)性效應(yīng)是短暫的。接下來(lái)是否應(yīng)該重復(fù)補(bǔ)液試驗(yàn)應(yīng)該由臨床醫(yī)生仔細(xì)評(píng)估。重要的是，任何補(bǔ)液試驗(yàn)都應(yīng)該被認(rèn)為是一個(gè)生理實(shí)驗(yàn)，并仔細(xì)評(píng)估其影響。不幸的是，在太多的情況下，進(jìn)一步液體輸注管理并未將補(bǔ)液試驗(yàn)的反應(yīng)納入其中，這不是一個(gè)好的做法。

總之，我們應(yīng)該記住，使用補(bǔ)液試驗(yàn)技術(shù)將實(shí)現(xiàn)不是更多，而是較少的液體輸注總量，因?yàn)槿绻麤](méi)有臨床益處，補(bǔ)液將很快終止。補(bǔ)液試驗(yàn)技術(shù)應(yīng)實(shí)現(xiàn)個(gè)體化，每個(gè)成分根據(jù)TROL助記符提前定義：Type of fluid-液體類型（通常是晶體），Rate of infusion-輸注速度（通常10分鐘輸注200毫升），Objective-目標(biāo)（通常心輸出量至少增加10%）和Limits-限制（CVP的過(guò)度增加）。