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臨床工作中我常用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療一些雜病，療效滿意。大柴胡湯和桂枝茯苓丸都是經(jīng)方，且二者功效完全不同。以下分析此二方合用的機(jī)理，以擴(kuò)大此二方合用的治療范圍。

一、大柴胡湯

仲景創(chuàng)制大柴胡湯，其方證特點如下：按之心下滿痛（或心下急，心下痞硬）、口干苦、心煩（郁郁微煩）、嘔惡、便秘（或腹脹，下利）、發(fā)熱汗出不解。

其一，心下滿痛

不僅是患者的主觀感受，更是醫(yī)者腹診的結(jié)果，是大柴胡湯證重要的客觀指征。有學(xué)者總結(jié)大柴胡湯之腹證以胸脅滿，心下急，其動應(yīng)腹底，按之有力，或硬，或呼吸困難、上腹緊而滿，或腹痛，或不緊而滿痛者為要點，在臨床上切實可用。

其二，心煩（郁郁微煩）

多指精神心理癥狀，而且較之小柴胡湯的默默微煩等精神癥狀更重。我從臨床來觀察，凡大柴胡湯的心煩往往偏于易發(fā)脾氣，甚至有時不能控制情緒，稍受刺激就發(fā)脾氣。

我的老師黃煌教授提出：大柴胡湯方證是古人發(fā)現(xiàn)的一種綜合征。其方證其體格壯實肥胖、上腹部脹滿為特征，胰膽病、代謝病、胃腸功能紊亂等多見。多見于胃所功能紊亂或營養(yǎng)過剩的中老年人。

《外臺秘要》提出：“常欲自恚，心腹?jié)M痛，內(nèi)外有熱，煩嘔不安者，大柴胡湯主之。”由此推之，此方證多表現(xiàn)為煩躁易怒，心情壓抑，緊張不安，失眠等，提示本方可用于一切抑郁焦慮性疾病。

從臨床來觀察，本方多用于胰腺炎、膽囊炎、膽石癥、胃及食管反流癥狀等消化道疾病，伴有消化道癥狀的高血壓、高脂血癥、支氣管哮喘及發(fā)熱性疾病、代謝性疾病、精神心理疾病等均有應(yīng)用機(jī)會。

二、桂枝茯苓丸

仲景設(shè)桂枝茯苓丸，原用于治療婦人腹部腫塊且漏下不止的痛癥，后世廣泛將其運(yùn)用于婦科及內(nèi)科中兼有瘀血的疾病。瘀血證的特點如下：

其一，局部多有刺痛，痛處固定不移，且多有晝輕夜重的特征；

其二，往往病程較長；

其三，瘀血會形成腫塊，且腫塊往往固定不移，在體表色青紫或青黃，在體內(nèi)為癥積，較硬或有壓痛；

其四，若有出血，其血色偏紫暗或夾有瘀塊；

其五，面部、口唇、爪甲多見青紫；

其六，舌質(zhì)紫暗，或瘀點瘀斑，舌下靜脈多見瘀曲或變形，或靜脈分支增多；

其七，脈細(xì)澀沉弦或結(jié)代。

我從臨床來觀察，凡見有血瘀諸證，即可考慮用桂枝茯苓丸，這是一個化瘀的高效方。進(jìn)一步說，凡血黏度增高或微循環(huán)障礙，都屬于桂枝茯苓丸的適應(yīng)證。

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桂枝茯苓丸還可用于治療各種腫塊，其特點多有觸感或壓痛。有學(xué)者根據(jù)臨床實踐總結(jié)桂枝茯苓丸之腹證以左下腹觸及抵抗感或有壓痛，可資參考。

我的思考是，臨床辨證中有癥塊、腹痛拒按，面色晦暗，或下血夾瘀塊、舌質(zhì)紫暗，脈沉澀等血瘀證即可用桂枝茯苓丸治療。

本方適用于多系統(tǒng)疾病，不拘于婦科病，其他如循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、代謝病、皮膚病、糖尿病等也常用本方。

三、大柴胡湯與桂枝茯苓丸合方

今時物質(zhì)生活越來越豐富，不少人嗜食肥甘厚膩以及大魚大肉，由此導(dǎo)致了許多健康問題，且多種慢性疾病高發(fā)。我從臨床觀察到，氣滯、郁熱、血瘀和痰凝合而為一的體質(zhì)人群越來越多見。顯然，單一的藥方已經(jīng)不能滿足當(dāng)前的臨床需要，而兩個或多個藥方的合方更為適用。

今時高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦梗死、冠心病等疾病高發(fā)，甚至有的病人一身而兼有數(shù)病。這類患者往往兼有肥胖，或有脂肪肝。分析其病機(jī)，往往是氣滯、血瘀、郁熱與痰凝的合并狀態(tài)。

這樣的情況即符合大柴胡湯合桂枝茯苓丸的臨床指征。而且，應(yīng)用此合方后，患者普遍都能緩解癥狀，且指標(biāo)趨向好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量得以提升。

有學(xué)者由此提出，大柴胡湯合桂枝茯苓丸的治療重心應(yīng)在代謝綜合征的治療上。

當(dāng)代傷寒大家胡希恕先生在臨床上常用大柴胡湯合桂枝茯苓丸來治療哮喘，療效顯著。從胡老的醫(yī)案來看，在使用此合方治療哮喘時，喜歡加入生石膏。對于腦癥蕩后遺癥、腮腺炎合并腦炎、癔病、癲癇、頭痛、腦梗、肝炎等病的治療則純粹用大柴胡湯合桂枝茯苓丸的原方，也獲得了不錯的臨床療效。

現(xiàn)代醫(yī)家亦常用大柴胡湯合桂枝茯苓丸來治療雜病。包括以下幾個方面：

其一，治療循環(huán)系統(tǒng)疾病中的高血壓、高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥和高脂血癥，此類疾病多屬氣滯血瘀型，而急性腦出血多由于顱內(nèi)血管破裂導(dǎo)致。研究發(fā)現(xiàn)，大柴胡湯合桂枝茯苓丸可以通過解除患者的自身癥狀和緩解體內(nèi)循環(huán)障礙達(dá)到臨床治療的療效。

其二，治療消化系統(tǒng)疾病中的膽結(jié)石、膽囊炎、脂肪肝、肝炎、胃病等等。

其三，治療癌癥，包括胃癌、肝癌、食道癌、肺癌等。

其四，治療呼吸系統(tǒng)疾病中的重癥肺炎、肺心病、氣管炎、支氣管哮喘、肺結(jié)核等。

以肺心病為例，此病與中醫(yī)古籍中的“肺脹”最為接近。有學(xué)者認(rèn)為，此病歸于少陽陽明兩經(jīng)、瘀血和痰飲是肺心病主要的病理產(chǎn)物。因此，大柴胡湯合桂枝茯苓丸可對此病起到治療作用。可以根據(jù)患者具體的情況進(jìn)行藥物的增減，如痰濕過重者可加陳皮、半夏、茯苓等健脾燥濕化痰；瘀血重者可加丹參、紅花等活血通絡(luò)；喘者加厚樸、杏仁等。

其五，治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的癡呆、偏頭痛等。

其六，治療免疫系統(tǒng)疾病中的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

其七，治療生殖系統(tǒng)疾病中的前列腺炎。

我的思考是，不管何病，只要其病機(jī)屬于氣滯血瘀痰凝，都可考慮應(yīng)用大柴胡湯合桂枝茯苓丸。

四

通過以上分析我們可以看到，大柴胡湯和桂枝茯苓丸的方證中多與精神因素有關(guān)。由此說，可以考慮用合方來治療腦病，特別是與精神癥狀相關(guān)的腦病。

一方面，大柴胡湯可治療腦病。

中醫(yī)認(rèn)為腦部癥狀與腸腑癥狀存在關(guān)聯(lián)性，因陽明經(jīng)通于腦，故陽明不暢通，瘀熱過盛則容易上沖于腦，引發(fā)腦部疾患。比如《內(nèi)經(jīng)》曰：“夫陽入于陰，故病在頭與腹，乃?脹而頭疼也”。顯然，可以通過調(diào)暢腸腑來達(dá)到治療腦病的效果。

再者，《內(nèi)經(jīng)》亦言：“氣反者，病在上，取之下”，可概括為“上病取下”“腦病治腸”的理論。且仲景以大承氣湯治療陽明腑實引起的諸如“譫語”“獨語如見鬼狀”“循衣摸床”等神志異常的癥狀。

大柴胡湯主治少陽郁熱兼陽明腑實證，方中柴胡配黃芩和解清熱以除少陽之邪，大黃配枳實瀉陽明熱結(jié)，芍藥柔肝緩急止痛，半夏、生姜和胃降逆止嘔，大棗、生姜調(diào)和脾胃。

方中柴胡與大黃的作用尤其不可忽視?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云“柴胡主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”“大黃主下瘀血，血閉，寒熱，破瘀瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新”。可見柴胡、大黃皆具“調(diào)節(jié)腸胃、推陳致新”的作用。

另外，便秘是腦卒中患者常見并發(fā)癥之一，并與腦卒中的復(fù)發(fā)率和病死率有關(guān)。若能緩解便秘，即可以改善患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。而大黃即能瀉熱通便。

當(dāng)代醫(yī)家常用大柴胡湯治療高血壓病、腦出血、腦萎縮、精神病、老年性癡呆等腦部疾患。日本醫(yī)家有使用大柴胡湯治療腦溢血的經(jīng)驗。

另一方面，桂枝茯苓丸亦可治療腦病。

桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍藥組成，其主治瘀阻胞宮證，是治療婦科病之經(jīng)方。胡希恕先生認(rèn)為，此方亦可治療氣逆上沖，瘀血不下者，后代醫(yī)家亦多將其應(yīng)用于婦科及內(nèi)科兼見有瘀血的病證。

方中桂枝溫通經(jīng)脈以行瘀滯；桃仁、牡丹皮活血破瘀，散結(jié)消癥，丹皮又可涼血以消瘀久所化之熱；芍藥養(yǎng)血和營，破瘀而不傷正，且緩急止痛；茯苓滲濕健脾，化瘀之中加以利水，治療瘀血合并水濕。且桂枝配芍藥一陰一陽，茯苓配丹皮一氣一血，能調(diào)其寒溫，扶其正氣。

諸藥合用有通絡(luò)祛瘀、活血化瘀之功效。本方寒溫并用，采用行血之法，體現(xiàn)“通因通用”“推陳致新”之功，癥塊得消，瘀血得祛。

而瘀血內(nèi)滯是導(dǎo)致多種腦病以及神志疾病的關(guān)鍵病機(jī)?！秲?nèi)經(jīng)》明言：“血并于下，氣并于上，亂而喜忘”；《傷寒論》第237條“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”；《傷寒論》第125條“其人如狂，血癥諦也”。從這些記載可知，瘀血證多有精神癥狀（如頭暈頭痛、煩躁易怒，甚則發(fā)狂等）。

若瘀血阻滯于腦絡(luò)，導(dǎo)致腦竅失養(yǎng)，往往會出現(xiàn)以頭痛、頭暈及血瘀癥狀為主要表現(xiàn)的癥狀。同時會伴有健忘，失眠，煩躁，或昏不知人等精神類癥狀。

再者，血瘀于腦竅，亦會導(dǎo)致心神不寧，并誘發(fā)各種精神疾病，病人常表現(xiàn)為：情緒不穩(wěn)，哭笑無常，行為紊亂，狂妄奔走，沖動打人，興奮叫喊，舉止不安，幻覺妄想，或煩悶不安等。

桂枝茯苓丸不僅具有通絡(luò)祛瘀之功，又有調(diào)神之效，對瘀血阻于腦絡(luò)引起的神志病具有較好的療效。而且，在應(yīng)用桂枝茯苓丸治療瘀血證時，往往會兼有一些精神癥狀。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療可改善精神情緒及腦動脈供血[19]，改善人體風(fēng)火擾動、水瘀阻絡(luò)的病理狀態(tài)，最終火清風(fēng)息、血行通暢、竅清肢遂，改善患者的臨床癥狀，對少陽陽明合病夾瘀的精神疾病患者具有較好的療效。

五

當(dāng)代醫(yī)家不斷探索大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療雜病的經(jīng)驗。我從知網(wǎng)上搜索此二方合用治療雜病的文獻(xiàn)，抄錄如下：

大柴胡湯合桂枝茯苓丸可治療女性肥胖型高脂血癥；

加味治療痰熱腑實型腦梗死恢復(fù)期；

加減治療癡呆；

加減治療血脂異常痰瘀互結(jié)證；

治療肥胖2型糖尿病肝胃郁熱夾瘀證；

治療煙霧病下肢抽搐；

加石膏湯治療慢性阻塞性肺病急性加重期；

治療高脂血癥；

治療氣郁化火型卒中后抑郁；

治療腦梗死后遺癥；

治療濕熱瘀阻3型慢性前列腺炎；

治療腦?。?/span>

治療社區(qū)高血壓前期；

治療肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸；

治療特發(fā)性高顱壓性頭痛；

治療重癥肺炎；

治療慢性毛囊炎；

治療風(fēng)火上擾痰瘀阻絡(luò)型急性腦梗死；

治療痰熱瘀結(jié)型多囊卵巢綜合征；

治療腫瘤患者感染后咳嗽；

治療瘀血型慢性支氣管哮喘；

治療慢性肺心??；

治療氣滯痰阻血瘀型混合型高脂血癥；

治療氣滯痰阻血瘀型高膽固醇血癥；

配合刺絡(luò)拔罐治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；

治療氣滯痰阻血瘀型無先兆偏頭痛；

治療瘀熱內(nèi)結(jié)型盆腔粘連癥；

治療高血壓和肩凝；

……

六

我臨床常用大柴胡湯合桂枝茯苓丸來治療一些雜病，療效非常滿意。以下試舉一則我臨床應(yīng)用大柴胡湯合桂枝茯苓丸的醫(yī)案，以見此合方的神奇療效。

一老年男性，眼睛發(fā)紅一周，流淚，略癢。兼見煩躁易怒，胃脹，有痔瘡出血，略有胃脹，口干甚，體質(zhì)略胖，面色紅暗。脈滑，舌下瘀滯，苔黃略厚。

我診為濕熱、血瘀、郁熱。處方如下：

柴胡15，生大黃6，枳實10，白芍10，黃芩10，姜半夏15，大棗15克（切開），生姜五片，茯苓10，桂枝10，桃仁10（打碎），丹皮10，厚樸20，五付，水煎服，日一劑。（單位：克）

二診時告知，以上諸癥全部消失。

以上處方即是大柴胡湯合桂枝茯苓丸，加厚樸以加強(qiáng)治療胃脹和煩躁之功。且厚樸與半夏、茯苓可組成半夏厚樸湯，亦有安神消脹之功。

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