#1 濕、痰、瘀、毒是中風(fēng)的關(guān)鍵病邪

濕邪有內(nèi)外之分。內(nèi)濕多是由于脾的運(yùn)化功能失調(diào)、濕邪內(nèi)生而形成的一種病理產(chǎn)物；外濕是指具有重濁、趨下、黏膩等特性的外界病邪?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“天之邪氣，感則害人五臟；水谷之寒熱，感則害于六腑；地之濕氣，感則害皮肉筋脈?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“風(fēng)雨之傷人也，先客于皮膚，傳入于孫脈，孫脈滿則傳入絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則輸于大經(jīng)脈，血?dú)馀c邪并客于分腠之間，其脈堅(jiān)大，故曰實(shí)?！薄昂疂裰腥艘? 皮膚不收, 肌肉堅(jiān)緊, 榮血泣，衛(wèi)氣去，故曰虛?！蓖鉂袂忠u人體，先客于皮膚肌表，后由淺入深，傳變?nèi)肜?，與血?dú)庀嗖?，形成瘀血，客于分腠之間。外濕與血相搏形成的瘀血既是病理產(chǎn)物，又是新的致病因素，并引起其它病理變化。瘀血停于脈中則閉阻脈絡(luò)，氣血不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，日久出現(xiàn)肢體麻木不遂等癥狀；瘀血隨血液周流全身，滯于腦脈，伏藏于腦絡(luò)，復(fù)因飲食、情志、風(fēng)寒侵襲等原因引動(dòng)，則閉阻腦絡(luò)，清竅失養(yǎng)，導(dǎo)致缺血性中風(fēng)；若瘀血損傷腦絡(luò)，致血溢脈外，則導(dǎo)致出血性中風(fēng)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觯骸爸T濕腫滿，皆屬于脾?！睗裥爸虏∫云⑽笧橹行?，脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生，郁久化熱，火熱煉濕成痰，痰濕內(nèi)伏，后因飲食失宜、情志不遂、外感寒濕等引動(dòng)觸發(fā)，橫竄經(jīng)絡(luò)，蒙蔽清竅，閉阻腦絡(luò)；或損傷腦絡(luò)，迫血妄行，可見猝然昏仆、肢體不用、言語不利等中風(fēng)之癥。招遠(yuǎn)祺教授團(tuán)隊(duì)前期曾深入剖析濕邪致中風(fēng)，強(qiáng)調(diào)濕邪為中風(fēng)病的重要病理因素，認(rèn)為濕邪入絡(luò)，凝聚成痰，影響血液運(yùn)行，形成瘀血，痰瘀膠著，閉阻或損傷腦脈，導(dǎo)致或加重中風(fēng)病的發(fā)生；并建議在中風(fēng)病的預(yù)防和診治過程中，要在辨證論治的基礎(chǔ)上合用相應(yīng)的祛濕化濕方藥，以達(dá)到未病先防的目的，提高臨床療效。

1.2  痰濁

痰為體內(nèi)津液運(yùn)行輸布障礙、停積于機(jī)體而形成的一種病理產(chǎn)物。津液的正常輸布主要依賴于肺、脾、腎等臟腑的協(xié)調(diào)配合。外邪侵襲，臟腑氣化失調(diào)，則津液輸布障礙，停聚凝滯為痰濕。嗜食肥甘厚味，或飲酒過度，或饑飽無度，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，聚濕生痰。情志不遂，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，津液運(yùn)行障礙，津停生濕化痰。勞欲太過，耗氣傷陰，或久病體虛，腎氣不足，腎失蒸騰氣化，水液積聚成濕成痰。痰濕蘊(yùn)久則化熱生風(fēng)，風(fēng)火夾痰橫竄經(jīng)絡(luò)；或因惱怒焦慮，肝氣不疏，氣機(jī)郁滯化火，肝陽暴亢，氣血夾痰上沖于腦；或因長期精神緊張，煩勞太過，耗氣傷陰，虛火內(nèi)生，陽亢化風(fēng)，風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)，夾痰上擾腦脈。痰濁上擾，閉阻腦絡(luò)，清竅失養(yǎng)，導(dǎo)致缺血性中風(fēng)；或痰火損傷腦絡(luò)，血液妄行，血溢脈外，導(dǎo)致出血性中風(fēng)。痰濁伏藏于腦脈，若遇氣候突變，驟然變冷，寒則血泣而瘀，痰瘀搏結(jié)則易引起腦脈閉阻，導(dǎo)致中風(fēng)；若氣溫升高，汗液排泄過多，汗血同源，汗出太過則脈失柔潤而瘀，痰瘀搏結(jié)，閉阻腦脈則導(dǎo)致中風(fēng)。

瘀血是指停積于身體各處的血液。血液正常運(yùn)行與臟腑功能協(xié)調(diào)、脈道通利、氣的推動(dòng)、固攝作用等因素相關(guān)。外感寒邪，經(jīng)脈攣縮，血液凝澀而成瘀。飲食失宜，脾胃受損，水谷不得正常化生，血液生成不足，脈道空虛，“血虛多滯，經(jīng)脈隧道不能滑利通暢”而瘀。情志不遂，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，血行不暢，滯而為瘀?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！蹦昀暇貌?、勞欲失度，一方面，腎氣受損，元?dú)獠蛔?，脈中無氣，血行無力，血液停聚為瘀；另一方面，腎之陰陽虧虛，陽虛脈失溫通，陰虛脈失柔潤，脈道不利，血行滯澀而成瘀血。瘀血既成，伏藏于內(nèi)，或因飲食失宜，脾胃受損，生濕化痰，痰濕郁久生熱化風(fēng)，風(fēng)火夾瘀，橫竄經(jīng)絡(luò)；或因五志過極，郁怒傷肝，肝陽暴亢，氣血夾瘀上沖于腦；或因精神緊張、煩勞太過，虛火內(nèi)生，陽亢化風(fēng)，風(fēng)陽夾瘀上擾腦脈。瘀血上蒙清竅，閉阻腦絡(luò)，引起缺血性中風(fēng)；或損傷腦絡(luò)，迫血妄行，形成出血性中風(fēng)。此外，瘀血伏藏于腦脈，若遇天氣驟然變冷，寒則血泣而血管驟然收縮；或氣溫升高，血液濃縮，形成血栓，均會閉阻腦脈，形成中風(fēng)。

1.4  毒邪

毒邪有內(nèi)外之分。外毒源于體外，六淫久積蘊(yùn)結(jié)不解則為毒；內(nèi)生之毒主要為臟腑功能減退，各種代謝物質(zhì)排出不暢，蓄積人體，釀化而形成。此所謂“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”（《金匱要略心典》）、“邪盛謂之毒”（《古書醫(yī)言》）。毒為邪之漸，邪盛為毒，積久蘊(yùn)毒。反復(fù)外邪侵襲，或情志失調(diào)，或勞倦耗傷，導(dǎo)致臟腑氣化受損，氣機(jī)不利，氣血津液輸布異常而生痰濕瘀血，痰濕瘀血蓄積蘊(yùn)結(jié)日久不解則成毒。痰濕瘀毒搏結(jié)，既可壅滯腦絡(luò)，導(dǎo)致腦絡(luò)痙攣瘀閉，氣血滲灌失常，形成缺血性中風(fēng)；又可毒損腦絡(luò)，導(dǎo)致腦絡(luò)破損，血溢脈外，發(fā)生出血性中風(fēng)。

#2  辨治思路

濕邪為患，常見痰涎較盛，肢體沉重，神疲乏力，納差，舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈沉滑等癥狀。招主任以“諸濕腫滿，皆屬于脾”為指導(dǎo)，從補(bǔ)脾健脾入手，脾強(qiáng)則有制濕之能，故多以平胃散為基礎(chǔ)方加減。方中蒼術(shù)、厚樸君臣相伍，健脾和胃，行氣燥濕；佐以陳皮，理氣醒脾，燥濕和胃；使以甘草補(bǔ)中實(shí)脾、調(diào)和諸藥，生姜大棗補(bǔ)脾和胃以助祛濕之力。脾虛為主加生曬參、黨參、黃芪、白術(shù)、山藥等補(bǔ)益脾胃；濕盛為主加淡滲利濕、芳香化濕之品，淡滲利濕常用豬苓、茯苓、薏苡仁、澤瀉等藥物，芳香化濕常用藿香、佩蘭、砂仁、白豆蔻等藥物；頭痛眩暈加鉤藤、天麻、細(xì)辛等祛風(fēng)勝濕通竅；痰濕化熱加黃連、黃芩、梔子、茵陳等燥濕清熱；陽虛加桂枝、干姜、附子、肉桂等溫運(yùn)脾陽。

2.2  治脾理氣以化痰

痰濁為患，常見頭暈，喉中痰鳴，痰多而黏，惡心嘔吐，神識欠清或昏朦，苔白膩或黃膩，脈弦滑等癥狀。招主任以朱丹溪之“治痰法，實(shí)脾土，燥脾濕，是治其本也”及“善治痰者，不治痰而治氣；氣順，則一身之津液亦隨氣而順矣”為指導(dǎo)，以健脾燥濕、理氣化痰為原則，以二陳湯為基礎(chǔ)方加減運(yùn)用。方中法半夏為“治濕痰之主藥”；陳皮理氣燥濕化痰，起到“治痰先治氣，氣順則痰消”之功；茯苓健脾滲濕，發(fā)揮“燥濕滲濕則不生痰”之力；烏梅酸澀收斂，以防祛痰傷正；生姜、甘草健脾補(bǔ)中，以增化濕祛痰之功。痰在上者，加升麻、防風(fēng)、桔梗、柴胡等藥引藥上行；痰在下者，加牛膝等藥引藥下行，為《丹溪心法》中“二陳湯, 一身之痰都治管, 如要下行, 加引下藥；在上, 加引上藥”的靈活運(yùn)用。眩暈嘔惡合半夏白術(shù)天麻湯；痰熱偏盛加貝母、竹茹、瓜蔞等清熱化痰；肝陽上亢加夏枯草、石決明、鉤藤、天麻等平肝熄風(fēng)；氣滯血瘀加用丹皮、川芎、桃仁、紅花等行氣活血化瘀。

瘀血為病，常見皮下青紫，肌膚甲錯(cuò)，靜脈怒張，舌黯或有瘀點(diǎn)瘀斑，舌底脈絡(luò)有迂曲，脈澀等癥狀。招主任以《醫(yī)貫·血證論》中“血隨乎氣，治血必先理氣”為指導(dǎo)，以行氣活血或補(bǔ)氣活血為原則，以血府逐瘀湯或補(bǔ)陽還五湯為基礎(chǔ)方。血府逐瘀湯行氣活血，化瘀止痛，方中桃仁行滯破血潤燥，紅花活血化瘀止痛；赤芍、川芎增活血化瘀之力，牛膝既祛瘀通脈，又引血下行；生地黃、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，使祛邪不傷正；桔梗、枳殼、柴胡引藥上行，并增行氣活血之力；甘草調(diào)和諸藥，使方陣“和睦”。補(bǔ)陽還五湯補(bǔ)氣活血通絡(luò)，方中生黃芪大補(bǔ)元?dú)?，使氣旺則血行、瘀去絡(luò)通；當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎共奏行氣活血祛瘀而不傷血；地龍引藥直達(dá)脈中，通經(jīng)活絡(luò)，諸藥合用，則氣旺血行，瘀去絡(luò)通。兼脾虛加茯苓、白術(shù)、白扁豆等藥補(bǔ)氣健脾，兼腎虛加杜仲、菟絲子、桑寄生、淫羊藿等補(bǔ)益肝腎，兼痰濁阻滯加貝母、法半夏、陳皮以理氣化痰，兼語言謇澀加郁金、石菖蒲等活血通竅。

2.4  開竅醒神以解毒

招主任認(rèn)為中風(fēng)病中諸邪化毒的標(biāo)志是意識障礙，驟然神昏是諸邪暴烈化毒所致，逐漸神昏是諸邪漸盛、醞釀化毒而致。治療以解毒開竅醒神為主，根據(jù)濕毒、痰毒、瘀毒等諸邪偏重，在解毒開竅醒神的基礎(chǔ)上，兼顧祛濕、滌痰、祛瘀等治法。陽閉者治以安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹等成藥，并根據(jù)諸邪偏盛配伍相應(yīng)驅(qū)邪藥物煎服；陰閉治以紫金錠、蘇合香丸、通關(guān)散等，佐以相應(yīng)祛邪藥物煎服；中風(fēng)脫證之神昏予四逆散、生脈注射液、參附芪注射液等扶正醒神托毒，并合用相應(yīng)祛邪藥物。如此，中風(fēng)之毒可解，諸邪可祛，脈靜神安。

#3  醫(yī)案舉隅

溫某，女，62歲，2020年1月17日初診。2020年1月5日7時(shí)左右突發(fā)頭痛不適，以左側(cè)顳部為主，與家屬通話時(shí)，家屬發(fā)現(xiàn)患者記憶力下降、反應(yīng)遲鈍，呼叫120送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。頭顱CT示：考慮雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死；雙側(cè)放射冠低密度灶，以左側(cè)為主，考慮缺血灶；腦萎縮。診斷為急性腦梗死，予抗聚、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善循環(huán)、護(hù)胃等對癥處理（具體用藥不詳）。藥后癥狀稍改善，患者為求進(jìn)一步治療，遂至本院急診就診。急診查頭顱MR示：左側(cè)頂枕葉交界處、左側(cè)顳葉皮層下、左側(cè)顳枕葉皮層下急性腦梗死，深部腦白質(zhì)疏松（Fazekas II級），腦萎縮，左側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性腔隙性腦梗死?？淘\：神清，精神疲倦，頭痛，以左側(cè)顳部為主，反應(yīng)遲鈍，記憶力、理解力下降，言語欠流利，暫無發(fā)熱，無肢體乏力，無胸悶心慌，無口干口苦，納眠可，小便調(diào)，大便未解。舌淡黯，苔白膩，脈弦滑。診斷：中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)，證屬風(fēng)痰瘀血，閉阻脈絡(luò)；治以熄風(fēng)化痰，祛瘀通絡(luò)。處方：法半夏10g，天麻15g，白術(shù)20g，茯苓30g，化橘紅20g，川芎10g，當(dāng)歸15g，紅芪3袋，夏天無15g，赤芍10g，地龍10g。加用阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片雙聯(lián)抗聚，阿托伐他汀降脂穩(wěn)斑，雷貝拉唑腸溶片護(hù)胃。治療12天后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，頭痛、反應(yīng)遲鈍、記憶力、理解力改善，言語較前增多，守前方，7劑，囑患者加強(qiáng)言語及肢體鍛煉。再診時(shí)，患者反應(yīng)稍遲鈍，記憶力、理解力較前改善，無頭痛。