1．腦絡損傷是出血性中風的病理基礎

絡脈是從經脈支橫別出，逐層細分，縱橫交錯，遍布全身的網絡系統(tǒng)，是經脈氣血進行濡養(yǎng)與調節(jié)作用的場所。腦絡是網絡交錯于頭竅的絡脈，氣血由心發(fā)出通過腦絡充實腦髓、營養(yǎng)腦神，對腦竅起著溫煦、滲灌、營養(yǎng)的作用。如《靈樞· 邪氣臟腑病形》云：“ 十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅” 。血養(yǎng)腦神的作用以腦絡結構完整、血液運行順暢、滲灌濡養(yǎng)功能正常為基礎，故《靈樞· 平人絕谷》云：“ 血脈和利，精神乃居” 。出血性中風患者多為中老年，多形體肥胖、嗜食肥甘或勞欲過度，導致氣血虧虛，經絡氣血運行不暢，可出現(xiàn)腦絡絀急、腦絡瘀阻、絡虛不榮等多種病變。突遇大喜大怒、氣候驟冷驟熱等誘因，導致氣機逆亂，引觸風、火、痰、瘀等邪，損傷腦絡，絡破血溢，血蓄于腦發(fā)生中風，故腦絡損傷是出血性中風的病理基礎。概述如下：

( 1) 風邪竄絡：年老體衰，肝腎陰虛于下，肝陽偏亢于上，陽亢化風，風邪竄擾經絡，上可達巔頂而亂于腦，外可竄擾肢體，血液運行失常，血溢腦脈之外發(fā)為中風。

( 2) 火灼腦絡：肝腎陰虛，陽亢化火，或五志過極化火，火熱內盛，擾亂心神，灼傷腦絡，發(fā)為中風昏仆。

( 3) 痰濁阻絡：嗜食肥甘，或飲酒過度，致使脾失健運，聚濕生痰，痰邪隨氣周流，滯于經絡，則肢體麻木，半身不遂；蒙于清竅，則神昏跌仆。

( 4) 瘀血阻絡：素體脾胃虛弱，氣滯血瘀；或陰血虧虛，陰不制陽，陽動化風，挾痰濁、瘀血上擾清竅；或氣與血并逆于上，壅滯腦絡，血液因瘀運行失于常道，溢于脈外發(fā)為中風。

2．血蓄于腦是出血性中風的病理中心

由于腦居顱中，相對封閉，腦絡損傷后血溢于脈外無法迅速排出體外，瘀滯不化，蓄積于腦，成為瘀血。瘀血壓迫腦髓，阻塞腦絡，影響腦的血液運行和氣血的滲灌濡養(yǎng)，造成腦失所養(yǎng)。腦藏元神，腦神失養(yǎng)，臟腑、經絡功能失用而出現(xiàn)卒然昏仆、不省人事、口眼歪斜、半身不遂、舌強語蹇等癥。腦絡瘀阻導致血液運行澀滯，津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀日久化熱。痰瘀熱邪既可損傷肝。腎陰血，又可耗散元氣，導致陰竭陽亡，產生厥脫之變；痰瘀熱邪熾盛，彌漫三焦，則氣機升降愈加壅滯，可加重病情，亦可導致再出血、血腫擴大；痰瘀熱邪阻塞氣道，肺失肅降，則見痰多息涌，聲如拽鋸；陽明瘀熱重則大便不通，發(fā)熱如潮，神識昏蒙，甚則燔灼血絡，導致便血、吐血；病及心可見胸痛、心悸、神昏、譫語等。故血蓄于腦是出血性中風的病理中心。

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，出血性中風患者常?；加懈哐獕翰『透咧Y，由于長期的高血壓、高血脂，導致血管內皮損傷，影響血管的舒縮功能，形成動脈粥樣斑塊，血液運行不暢，在環(huán)境、情緒劇烈變化或過度用力等誘因下，血壓急劇升高，腦血管破裂出血( 腦絡損傷) ，發(fā)生出血性中風。腦出血后，補體系統(tǒng)激活、炎癥反應、凝血級聯(lián)反應和凝血酶的釋放，導致血腫及周圍組織微血管痙攣收縮、白細胞粘附、微血管堵塞，微循環(huán)障礙，進一步加重腦血管的損傷，甚至再出血。

3．活血化瘀、瀉下通腑是治療出血性中風的重要方法

出血性中風急性期以氣血上逆、血蓄于腦的標實為主，根據(jù)“ 急則治其標” 的原則，應用活血化瘀清腦竅之瘀血、瀉下通腑降上逆之氣機，從而達到全身氣血調和、臟腑氣機復常的目的。

（1）瘀血宜散

《素問· 陰陽應象大論》云：“ 血實宜決之"，決者，分泄也，如決水之義，瘀血乃有形實邪，故宜泄去其血，即祛瘀。腦內血溢脈外，瘀阻不行，屬實，所以調暢血行、祛除瘀血是臨床治療出血性中風的重要方法。

1）祛瘀以行血：出血性中風血溢于脈外，離經之血蓄于腦，清· 唐容川在《血證論》中指出：“ 凡系離經之血與榮養(yǎng)周身之血已睽絕而不合” ，瘀血停積于局部，由此而引起的氣血瘀滯，必須通過活血化瘀而加以疏導，使其消散與吸收，“ 凡治血者，必先以祛瘀為要” ，從而使腦絡流通，血行復常。

2）祛瘀以熄風：風陽上擾，灼傷腦絡，血溢脈外發(fā)為中風，瘀血久滯不去，又可化熱、化風，活血化瘀可降肝陽之亢，又能絕生風之源，從而達到瘀散血止，血行風滅，則神清癥緩的目的，《醫(yī)宗必讀》謂之“ 醫(yī)風先醫(yī)血，血行風自滅” 。

3）祛瘀以調氣生血：出血性中風離經之血瘀于腦中，致使腦絡壅滯，元神被困，氣機郁滯，使清陽不能上升至腦、達于四肢，導致神志昏冒、四肢失用；“ 血為氣之母” ，血能生氣，血能載氣，瘀血能妨礙新血生成及氣血的正常運行，活血化瘀可以使血液生化有源、臟腑氣機條暢。

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，腦血腫分解產生的凝血酶是腦出血后組織損傷和水腫加重的主要機制，而腦出血后腦水腫是腦出血患者病情惡化和死亡的重要原因。臨床資料顯示凝血酶的釋放從腦出血后開始并持續(xù)2周，而活血化瘀類中藥水蛭素能對抗凝血酶誘導的神經毒性作用。其次，腦出血后腦組織超微結構的研究表明，發(fā)病后24小時、72小時和4~7天這三個時間段均可發(fā)現(xiàn)血腫周圍腦組織存在不同程度的缺血性損害，并隨著出血時間的延長而加重，腦出血后血腫周圍半暗帶的存在為臨床早期使用改善組織微循環(huán)的藥物提供了依據(jù)，也為使用活血化瘀中藥或復方制劑提供了病理生理學依據(jù)。

現(xiàn)代藥理學研究證明：①活血化瘀藥對微循環(huán)系統(tǒng)有明顯作用，能調節(jié)全身或局部血液循環(huán)，維持正常的循環(huán)功能；②活血化瘀藥能改善血液理化特性，調整凝血與抗凝系統(tǒng)，改善血液的“ 粘、聚、滯"狀態(tài)，具有抗凝、溶解血栓及防治動脈粥樣硬化等作用；③活血化瘀藥能改善毛細血管通透性，增強吞噬細胞功能，加速纖維蛋白溶解，促進腦血管側支循環(huán)的建立，從而促進腦血腫的吸收及腦水腫的消除，改善腦血腫周圍腦細胞缺血缺氧狀態(tài)；④活血化瘀藥能促進損傷組織的修復及細胞再生；⑤活血祛瘀藥可以調節(jié)免疫機能，改善機體反應性。

（2）氣逆宜降

《素問· 五常政大論》云：“ 病在上，取之下‘’，出血性中風氣血上逆于腦，發(fā)病后氣機能否迅速復常則是決定病情轉歸的關鍵，通腑法清除腸道積滯，可通降上逆之氣機。分述如下：

1）清除積滯，升清降濁：通腑目的在于調理氣機，通過清除腸道之積滯，使腑氣得通，從而通降上逆之氣機。濁氣下行，清氣得升，脾胃升降功能恢復，氣機升降運行有序，則病情向愈。如中風中經絡時在辨證選方中加用通腑藥，以防病勢向中臟腑發(fā)展；在中臟腑時運用通腑藥，可減輕或防止中風之厥脫、吐血、便血、呃逆等變證。中風初期痰熱腑實證，多用生大黃、枳實通腑瀉熱，暢利中焦，調暢氣機；若痰減熱消，瘀血阻絡為主則改用酒大黃，加強活血化瘀，緩緩通腑。如屬氣虛腑氣不通，則用補陽還五湯加炒枳實、火麻仁等；陰虛腑氣不通，選用生地黃、當歸、桃仁等；陽虛腑氣不通則選肉蓯蓉、生黃芪等。

2）引血下行，活血祛瘀：通腑法上病下取，瀉腑實、暢氣機，可引腦竅瘀血下行。其次，通腑法行氣活血，氣行則血行，也有利于瘀血的消散吸收。此外，出血性中風患者機體處于高度應激狀態(tài)，如果腑氣不通，腸胃積熱，則易導致熱傷血絡，迫血妄行，引起應激性潰瘍。運用通腑法，排出腸胃實熱積滯，脾胃氣機恢復正常，氣血運行歸于常道，則可減少潰瘍發(fā)生的幾率。

3）推陳出新，預防痙厥：出血性中風發(fā)病后，痰瘀火熱之邪閉阻經絡，氣機升降出入的道路被阻，氣機逆亂，致使津血不能正常的輸布，經脈失于潤養(yǎng)而肢體偏枯。出血性中風急性期患者往往由于邪盛壅結，腑實不通，邪出無門而導致煩躁，甚至痙厥?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，中風病患者若出現(xiàn)痙厥，可導致腦部缺血、缺氧進一步加重，引起再出血或梗塞面積擴大。通腑法可瀉邪熱，下燥結，推陳出新，使腑氣通暢，痰熱風火速下，邪有出路，氣血津液趨于平和，經脈漸通，從而避免痙厥的發(fā)生。

現(xiàn)代研究表明，瀉下通腑法治療出血性中風的作用有以下幾方面：①改善血液循環(huán)：刺激大腸使之充血以消除上部充血、出血、水腫等癥狀，改善人體的循環(huán)狀態(tài)，尤其是改善微循環(huán)。②促進新陳代謝，抑制毒素產生、吸收，并且排泄毒素：通過通腑加速胃腸蠕動，促進胃腸功能，疏通大便，促進了人體的新陳代謝；并且調節(jié)胃腸平滑肌的張力，對抗內毒素的作用，從而增強了抗病能力；通過通便排出大量毒素，使邪有出路，保持細胞內環(huán)境的平衡。③消炎抑菌作用：通腑方藥大多具有較廣譜抑菌作用，預防和減輕肺部感染。④醒腦促蘇醒作用：通過降低顱內壓，減輕腦水腫，加速血腫的吸收，改善腦細胞的缺血缺氧狀態(tài)，促進神經元功能恢復，從而促進中風患者蘇醒，減少并發(fā)癥和后遺癥。

2．活血化瘀、瀉下通腑的代表方劑——抵當湯

水蛭、虻蟲，桃仁，大黃 

活血化瘀，瀉下通腑

水蛭味咸、苦，性平；虻蟲味苦，性寒，二藥俱入肝經。水蛭“ 主逐惡血、瘀血” ，具有破瘀血而不傷新血，專入血分而不傷氣分的特點，《醫(yī)學衷中參西錄》云：“ 凡破血之藥，多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損。且服后腹不覺疼，并不覺開破，而瘀血默消于無形，真良藥也” ；虻蟲“ 主逐惡血，通利血脈及九竅"?！蹲⒔鈧摗吩疲骸?苦走血，咸勝血，虻蟲、水蛭之咸苦以除蓄血"，故水蛭為君、虻蟲為臣，兩藥相須為用，破血逐瘀之力尤強，專攻新久之蓄血。桃仁味苦、甘，性平，入心、肝、大腸經；大黃味苦、性寒，入脾、胃、大腸、肝、心經。桃仁“ 主治瘀血、血閉” ，苦能泄滯血，甘能緩急生新血，體潤能滑腸，為佐；大黃“ 主下瘀血，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷道’’為使?！蹲⒔鈧摗吩疲骸?甘緩結，苦泄熱，桃仁、大黃之苦，以下結熱” ，桃仁、大黃合用，可使內蓄瘀血從下竅而瀉，又使邪熱蕩滌而出。全方共奏活血化瘀、瀉下通腑之功。

出血性中風血蓄于腦，此乃“ 苛毒重疾” ，“ 非至峻之劑，不足以抵其巢穴而當此重任，故立抵當湯。蛭，蟲之善飲血者，而利于水；虻，蟲之善吮血者，而猛于陸，并舉水路之善取血者以攻之，同氣相求；更佐桃仁之苦甘，推陳致新；大黃苦寒，蕩滌邪熱，此名抵當也” 。如只求平穩(wěn)而用桃仁、紅花之類性質平和的活血藥，則病重藥輕，鞭長莫及，非得水蛭、虻蟲搜剔嗜血之蟲類峻藥才能“ 斬關取勝” ，正如王子接所謂“ 蓄血者，死陰之屬，真氣運行而不入者也，故草木不能獨治其邪，務必以靈動嗜血之蟲為之向導。飛者走陽絡，潛者走陰絡，引領桃仁攻血，大黃下熱，破無情之血結，誠為至當不易之方，毋懼乎藥之險也” 。