主要類型

根據(jù)發(fā)生的時(shí)間和速度，心衰可分為急性心衰和慢性心衰。急性心衰指心臟在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生衰竭或慢性心衰急劇惡化，病情危重，需要立刻住院治療。多數(shù)急性心衰患者經(jīng)住院治療后，癥狀得到部分緩解，可轉(zhuǎn)為慢性心衰，需長(zhǎng)期口服藥物治療。慢性心衰患者若沒(méi)有堅(jiān)持用藥，或因各種誘因?qū)е虏∏榧毙约又?，則可能再次住院。

心力衰竭還可分為左心衰、右心衰和全心衰。臨床上，大多數(shù)心力衰竭是左心衰或者全心衰；單純的右心衰比較少見(jiàn)，主要見(jiàn)于肺源性心臟病及某些先天性心臟病。

根據(jù)患者射血分?jǐn)?shù)是否降低，心衰還可以分為射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HFpEF）和中間范圍射血分?jǐn)?shù)心衰（HFmrEF），這是國(guó)內(nèi)外心衰治療指南中最常用的心衰分類。對(duì)于心衰的描述主要基于左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。LVEF＜40%者稱為射血分?jǐn)?shù)降低性心衰，即傳統(tǒng)概念中的收縮性心力衰竭；LVEF≥50%的心衰稱為射血分?jǐn)?shù)保留性心衰，即傳統(tǒng)概念中的舒張性心力衰竭；LVEF在40%～49%之間者稱為中間范圍射血分?jǐn)?shù)心衰。

發(fā)病病因和誘因

心臟作為全身最重要的一個(gè)器官，為什么會(huì)出現(xiàn)衰竭？最常見(jiàn)的原因是患者本身有基礎(chǔ)心臟病，又遭遇了使心衰加重的誘因。

心衰的病因包括以下幾個(gè)方面：原發(fā)性心肌損害，如心肌梗死、慢性心肌缺血、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、心肌致密化不全等；繼發(fā)性心肌損害，如糖尿病、甲亢、心肌淀粉樣變性或者心臟毒性藥物等；心臟負(fù)荷過(guò)重，如高血壓、肺動(dòng)脈高壓、心臟瓣膜病、圍生期心肌病等；心室前負(fù)荷不足，如二尖瓣狹窄、心臟壓塞、限制型心肌病、縮窄性心包炎等。

感染、心律失常、血容量增加、過(guò)度體力消耗或情緒激動(dòng)、治療不當(dāng)、原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病等誘因，都可能加重心衰。

慢性心衰在中醫(yī)學(xué)里歸屬于“心衰”范疇，年老久病、稟賦異常、外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸失度等是其主要致病因素。

臨床癥狀

一旦出現(xiàn)心衰，患者會(huì)出現(xiàn)哪些癥狀?

臨床上常見(jiàn)的心衰是慢性左心衰，主要表現(xiàn)為肺循環(huán)瘀血，其典型癥狀是不同程度的呼吸困難，如勞力性呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難和急性肺水腫。左心衰患者在早期可能僅表現(xiàn)為體力活動(dòng)時(shí)活動(dòng)耐量的下降，比如原來(lái)可以爬5層樓，現(xiàn)在爬到3層樓就覺(jué)得胸悶氣短，需要休息一會(huì)兒才能繼續(xù)往上爬；隨著病情加重，患者呼吸困難的癥狀也逐漸加重，連輕微體力活動(dòng)都不能耐受，走短距離平路可能都覺(jué)得氣短和呼吸困難；當(dāng)病情越發(fā)嚴(yán)重時(shí)，患者甚至在安靜休息時(shí)都可能感覺(jué)氣短，平臥久了都覺(jué)得憋氣，以至于半夜睡覺(jué)都覺(jué)得上不來(lái)氣，必須坐起來(lái)喘息一會(huì)兒才能好轉(zhuǎn)；到最嚴(yán)重的急性肺水腫階段，患者可能表現(xiàn)為不能平臥，即使坐著也會(huì)有明顯的呼吸困難或呼吸急促，大汗淋漓，甚至憋悶等感覺(jué)。

除了呼吸困難，左心衰患者還可能出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、乏力、疲倦、頭暈、心慌及尿量減少等癥狀。這些癥狀一般是由于心臟泵血功能下降，導(dǎo)致其他重要臟器供血不足所致。

單純右心衰竭患者比較少見(jiàn)，主要表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血，患者可出現(xiàn)下肢水腫、腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振、肝區(qū)疼痛等癥狀。某些先天性心臟病或肺動(dòng)脈高壓等肺部疾病引起的右心衰患者，也有明顯的呼吸困難癥狀。

左心衰或者右心衰發(fā)展到晚期，都可能出現(xiàn)全心衰，指既有左心衰，又有右心衰，因此可能既有呼吸困難等左心衰的癥狀，又有下肢水腫等右心衰的癥狀。

分期分級(jí)

心力衰竭由輕到重可以分為A、B、C、D四期。

A期，前心衰階段：患者有高血壓等心衰危險(xiǎn)因素，尚無(wú)心臟結(jié)構(gòu)和功能異常。

B期，前臨床心衰階段：患者有左心室肥厚或心肌梗死等心臟結(jié)構(gòu)改變，尚無(wú)心衰癥狀體征。

C期，臨床心衰階段：患者已經(jīng)出現(xiàn)了心衰的癥狀體征。

D期，難治性終末期心衰階段：經(jīng)規(guī)范化治療后，患者在休息時(shí)仍有心衰癥狀，需反復(fù)住院。

現(xiàn)在臨床經(jīng)常使用的慢性心衰輕重程度分級(jí)，是紐約心臟病學(xué)會(huì)制定的分級(jí)方法（NYHA分級(jí)），根據(jù)體力活動(dòng)受限程度，共分為四級(jí)。

Ⅰ級(jí)：患者日常活動(dòng)不受限，一般活動(dòng)時(shí)無(wú)呼吸困難、乏力等心衰癥狀。

Ⅱ級(jí)：患者日?；顒?dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，一般活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。

Ⅲ級(jí)：患者日?；顒?dòng)明顯受限，輕微活動(dòng)可出現(xiàn)心衰癥狀。

Ⅳ級(jí)：患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也有心衰癥狀，活動(dòng)后加重。

治療方法

急性心衰是致命的危重疾病，需緊急住院搶救，醫(yī)生會(huì)給予患者利尿劑或擴(kuò)血管藥等靜脈用藥，緩解緊急呼吸困難等癥狀，有時(shí)還會(huì)給強(qiáng)心針等；之后再根據(jù)心衰的病因和誘因給予不同的藥物治療。慢性心衰患者通常需要長(zhǎng)期服用多種藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（普利或沙坦類）、β受體阻斷劑、SGLT2抑制劑（列凈類）、螺內(nèi)酯等；有時(shí)也會(huì)辯證應(yīng)用一些芪參益氣滴丸、注射用益氣復(fù)脈（凍干）等中藥；或者根據(jù)患者病情，考慮安裝心臟起搏器、心臟輔助裝置等；必要時(shí)進(jìn)行心臟移植。

盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療策略不斷更新，但心衰患者的再住院率和死亡率仍居高不下，確診心衰后5年生存率不超過(guò)50%。盡早識(shí)別心衰并加以規(guī)范化治療，能更好地改善心衰的預(yù)后，降低患者的住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。