“現(xiàn)在可能只是開(kāi)始?！备鞔筢t(yī)院應(yīng)提前儲(chǔ)備呼吸道病原體聯(lián)合檢測(cè)試劑盒，以應(yīng)對(duì)這個(gè)冬天的呼吸道感染潮，“規(guī)模估計(jì)不會(huì)小?！?/strong>

撰文丨燕小六

覆蓋全國(guó)的呼吸道感染潮在發(fā)生變化。多地醫(yī)院的成年患者、混合感染者有增多之勢(shì)。

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染科承擔(dān)著醫(yī)院“發(fā)熱門(mén)診”診療服務(wù)。該科主任醫(yī)師張振華告訴“醫(yī)學(xué)界”，9月至今，成年呼吸道感染就診量在上行。“發(fā)熱門(mén)診和急診都在接病人。到9月中旬，為處理積壓患者，我們開(kāi)始提供'延長(zhǎng)門(mén)診’，每天從17:30看到20:30。一開(kāi)始，每天會(huì)有20余人，現(xiàn)在增至四五十人。據(jù)我所知，本地其他醫(yī)院也是類(lèi)似情況。”

日前發(fā)布的《中國(guó)流感疫苗預(yù)防接種技術(shù)指南（2023-2024）》指出，今冬明春，我國(guó)可能會(huì)面臨新冠、流感等呼吸道傳染病交互或共同流行的風(fēng)險(xiǎn)。

“現(xiàn)在可能只是開(kāi)始。”病毒學(xué)專(zhuān)家常榮山告訴“醫(yī)學(xué)界”，各大醫(yī)院應(yīng)提前儲(chǔ)備呼吸道病原體聯(lián)合檢測(cè)試劑盒，以應(yīng)對(duì)這個(gè)冬天的呼吸道感染潮，“規(guī)模估計(jì)不會(huì)小。”

圖片說(shuō)明：11月2日上午，上海某醫(yī)院候診室內(nèi)，不少呼吸道感染患者在候診。/顧瑩攝

感染人群在擴(kuò)大

“（人）必須多啊！”剛看完病、拿著“全休一周”病假條的Z先生告訴“醫(yī)學(xué)界”。

不久前，Z先生出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀。此時(shí)距離他家孩子確診肺炎，才過(guò)去沒(méi)幾天。Z先生熬了幾天后就醫(yī)，被診斷為呼吸道感染，經(jīng)輸液治療，癥狀改善不明顯，晚上咳得睡不著。11月1日早，他到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院呼吸科就診?！昂蛟\大廳坐滿(mǎn)了。但比兒童醫(yī)院、兒科好一些，那里人多得，恨不得都坐到門(mén)外去?！?/p>

“醫(yī)學(xué)界”了解到，部分醫(yī)院的呼吸道感染接診量居高不下。網(wǎng)傳視頻表明，北方某兒童醫(yī)院床位極度緊張，走廊里排滿(mǎn)加床，一些患兒只能席地而臥。

11月2日，一則視頻顯示，上海某醫(yī)院兒科早上9點(diǎn)就已經(jīng)掛到3000號(hào)、要排到晚上才能看。醫(yī)院官方賬戶(hù)在下面留言：“我們真的看不過(guò)來(lái)?！痹诮愕貐^(qū)，有成年患者表示，自己頂著接近39℃的體溫，在醫(yī)院急診排了五六個(gè)小時(shí)。

感染年齡上行的趨勢(shì)，還出現(xiàn)在深圳。國(guó)家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任、深圳市第三人民醫(yī)院院長(zhǎng)盧洪洲接受采訪表示，該院分析發(fā)熱門(mén)診情況，發(fā)現(xiàn)近半月來(lái)患者數(shù)量有所增加。

圖片說(shuō)明：11月2日上午，上海某醫(yī)院輸液室內(nèi)，不少呼吸道感染患者在接受治療。/顧瑩攝

多種病原體在流行

除支原體肺炎外，其他多種呼吸道病原體也很活躍。這導(dǎo)致門(mén)急診患者病情更多樣。

根據(jù)國(guó)家流感中心發(fā)布《流感監(jiān)測(cè)周報(bào)》，截至10月22日，南方省份流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性率持續(xù)上升，北方個(gè)別省份流感活動(dòng)略有上升。同期，深圳某三甲醫(yī)院分析發(fā)熱門(mén)診就診者的呼吸道病原微生物核酸檢測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性率最高的是肺炎支原體，其次是甲型流感病毒、乙型流感病毒，再接著是呼吸道腺病毒和呼吸道合胞病毒。

張振華也感覺(jué)到流感在增多，其他還有普通感冒、化膿性扁桃體炎等?！皬呐R床癥狀看，大部分成年感染者都屬于輕癥。即使有高燒、久咳，肺部影像學(xué)檢查沒(méi)有問(wèn)題?！?/p>

張振華最近接診過(guò)一些混合感染或重癥感染者。有的是肺炎支原體合并病毒或細(xì)菌感染，也有的是三者皆有。重癥患者主要表現(xiàn)為缺氧、胸悶、肺部實(shí)變，更重者可能呼吸衰竭。“出現(xiàn)混合感染時(shí)，病情往往較重。這更多發(fā)生在嬰幼兒或高齡者，或有呼吸道基礎(chǔ)病的高危人群中。總體看，混合感染的數(shù)量仍較少?！?/p>

常榮山分析9月各地法定傳染病報(bào)告發(fā)病、死亡統(tǒng)計(jì)表后，注意到一些變化。“自百白破疫苗納入兒童計(jì)劃免疫后，我國(guó)百日咳大幅下降、非常少見(jiàn)。我關(guān)注到江蘇省9月報(bào)告22例百日咳，較6月時(shí)翻番（10例）。在我國(guó)其他一些地區(qū)，腺病毒肺炎發(fā)病數(shù)也有所增加。”

《腺病毒肺炎的抗病毒治療》顯示，腺病毒不是成人和兒童社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體，由之導(dǎo)致的肺炎占成人和兒童社區(qū)獲得性肺炎的5%。但它會(huì)引起嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)癥狀，目前尚無(wú)特異性治療手段，病死率較高，預(yù)后較差，需要引起臨床高度重視。

“臨床醫(yī)師如果遇到實(shí)在診斷不了、治療效果不佳的呼吸道感染，不妨排除一下腺病毒肺炎和百日咳?！背s山提醒。

今冬呼吸道傳染病格外多？

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染病科主任胡必杰告訴“醫(yī)學(xué)界”，其所在醫(yī)院近期的成人門(mén)診呼吸道感染接診量，有所回落。“從急診、發(fā)熱門(mén)診和呼吸內(nèi)科的接診情況看，總體還是平穩(wěn)的。”

多名受訪者認(rèn)為，秋冬季節(jié)，多種呼吸道病原體同時(shí)傳播是常態(tài)。大家感覺(jué)當(dāng)下病原體增多、傳播更兇猛，首先可能是因?yàn)椤皡⒄瘴锲睢保瑢⑶皟赡甑姆酪咂谧鳛閷?duì)照物。彼時(shí)，民眾戴口罩、勤洗手、保持社交距離，幾乎所有的傳染性疾病都明顯減少。

其次，長(zhǎng)期處于“病原體低暴露”水平，民眾缺少免疫刺激，易感人群比例就會(huì)增加?！叭巳洪L(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有接觸到一種常見(jiàn)的病原體，導(dǎo)致了對(duì)它的自然免疫力降低?！背s山稱(chēng)這就是“免疫債”。

今年春夏，我國(guó)多地出現(xiàn)流感反季節(jié)流行，以及在本輪支原體肺炎感染中，不少3歲以下兒童患病，就和此有關(guān)。

張振華介紹，出現(xiàn)某種感染性疾病流行時(shí)，越早感染的人可能癥狀多、病情重。原因之一是，隨著時(shí)間推移，民眾會(huì)通過(guò)多種渠道、不自知地接觸少量病原體，促使免疫系統(tǒng)、產(chǎn)生抗體。等到大量接觸并發(fā)病時(shí)，體內(nèi)的免疫抗體也有助于減輕癥狀。

再次，送檢意識(shí)增加、檢測(cè)手段豐富，在幫助臨床診斷的同時(shí)，也可能導(dǎo)致一種錯(cuò)覺(jué)，即“傳染病多了”。

“今年四五月，多地發(fā)現(xiàn)鸚鵡熱衣原體感染病例。有媒體來(lái)問(wèn)，是不是這種病更多了。我回答非也，只是檢測(cè)手段更先進(jìn)。”胡必杰表示，以前，即使用上最好的檢驗(yàn)技術(shù)，也只能檢出30%左右的呼吸道病原體。民眾若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，大多是居家、按“經(jīng)驗(yàn)”用抗菌藥物，很少會(huì)知道是什么病菌引起的。治療效果是否理想，更多是臨床層面的感受，即咳嗽、發(fā)燒等癥狀改善程度和持續(xù)時(shí)間等。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展到“精準(zhǔn)醫(yī)療層面”，尤其是3年防疫，讓病原體的分子診斷（核酸檢測(cè)）技術(shù)越來(lái)越廣泛應(yīng)用于感染性疾病診療。從普通民眾到專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)，對(duì)于病原體檢測(cè)的認(rèn)知度、重視度都在增加，更希望開(kāi)展針對(duì)性治療。

胡必杰說(shuō)，如今，臨床醫(yī)生接診后，會(huì)根據(jù)患者情況，先初步推斷可能的病原體，然后選擇檢測(cè)方式。包括涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、抗原或抗體檢測(cè)、核酸檢測(cè)等?！霸谥猩结t(yī)院，感染者都盡量要做精準(zhǔn)的病原體檢測(cè)。結(jié)果就是直觀地看到肺炎支原體、鸚鵡熱衣原體、流感病毒、人偏肺病毒等確診感染的患者量增加?！?/p>

在本輪支原體肺炎感染中，有民眾向“醫(yī)學(xué)界”透露，她懷疑醫(yī)生沒(méi)有及時(shí)做有效檢測(cè)，導(dǎo)致孩子治療延誤、病情加重。她希望：“最好是能查的病原體都查一遍，這樣用藥就精準(zhǔn)了?！?/p>

根據(jù)胡必杰介紹，中山醫(yī)院有多種呼吸道病原體聯(lián)合檢測(cè)“套裝”，對(duì)應(yīng)數(shù)量不等的病原體，費(fèi)用在數(shù)百元。接診醫(yī)生會(huì)和患者溝通?！叭绻委熜Ч缓迷贉y(cè)，那就是三五天后的事情。中間的難受就白挨了。早期確診、精準(zhǔn)治療有助于減少家庭和社會(huì)傳播。對(duì)部分疑難、重癥或免疫功能低下的感染患者，會(huì)用上二代基因測(cè)序技術(shù)，但費(fèi)用比較貴?！?/p>

張振華認(rèn)為，常規(guī)情況下，聯(lián)合檢測(cè)的費(fèi)用高、耗時(shí)長(zhǎng)，對(duì)部分患者而言不是“優(yōu)選”?！拔覀儠?huì)先問(wèn)病史，了解其身邊有無(wú)呼吸道感染患者。如果周?chē)娜顺霈F(xiàn)過(guò)類(lèi)似癥狀、得到明確診斷，有助于提高檢測(cè)針對(duì)性?！?/p>

其次要結(jié)合臨床癥狀。同樣是發(fā)燒，如果患者流涕、肌肉酸痛，流感幾率較大；若咳嗽、咳痰、惡心較明顯，更像是肺炎支原體感染。細(xì)菌感染比較好辨認(rèn)，一般驗(yàn)血、看C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞即可。“對(duì)于沒(méi)有肺部影像學(xué)變化者，多數(shù)病原學(xué)檢測(cè)一般需半天到一天出結(jié)果，此時(shí)用藥也不遲?！睆堈袢A說(shuō)。

盧洪洲提供給“醫(yī)學(xué)界”的資料顯示，針對(duì)支原體肺炎的診斷，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查。“多見(jiàn)于5歲及以上兒童，以發(fā)熱、咳嗽為主，伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等?？人暂^為劇烈，類(lèi)似百日咳樣咳嗽。呼吸氣促或呼吸困難。胸痛和咯血隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)啰音。早期胸片或胸部CT主要表現(xiàn)為支氣管血管周?chē)y理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影、樹(shù)芽征等改變。符合以上臨床特征或影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合以下任何一項(xiàng)或兩項(xiàng)，即可診斷為支原體肺炎：第一，單份血清肺炎支原體抗體滴度≥1:160（PA法）；病程中雙份血清肺炎支原體抗體滴度上升4倍及以上。第二，（呼吸道）PCR檢查肺炎支原體-DNA或RNA陽(yáng)性。”

常榮山從檢測(cè)速度、成本、可及性等多方面考慮，認(rèn)為病原體抗體檢測(cè)或是多重感染的輔助檢測(cè)首選，其次是核酸，最后是抗原?！癐gM抗體檢測(cè)很好用，采樣方便，呼吸道感染大多在感染后4-7天就能測(cè)到。一般，患者到醫(yī)院就診時(shí)，平均感染時(shí)長(zhǎng)都在4-5天以上。核酸檢測(cè)試劑盒可及性不佳，多重檢測(cè)費(fèi)用高。對(duì)于像肺炎支原體這樣的下呼吸道感染來(lái)說(shuō)，核酸采樣困難，限制了臨床應(yīng)用，但未來(lái)潛力很大。”

戴口罩不是防護(hù)優(yōu)選

多名受訪者表示，接下來(lái)幾個(gè)月，醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診、呼吸科診量預(yù)計(jì)還會(huì)增多。

常榮山等人非常擔(dān)心流感病毒、呼吸道合胞病毒等威脅。據(jù)世界衛(wèi)生組織評(píng)估，流感在全球每年可導(dǎo)致300萬(wàn)-500萬(wàn)的重癥和29萬(wàn)-65萬(wàn)呼吸道疾病相關(guān)死亡。

民眾對(duì)流感病毒普遍易感。兒童由于免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，罹患流感風(fēng)險(xiǎn)更高。此外，5歲以下兒童及具有慢性基礎(chǔ)疾病的患者，出現(xiàn)重癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)于兒童來(lái)講，尤其是要警惕急性壞死性腦病。一旦出現(xiàn)這種嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率較高。

《中國(guó)流感疫苗預(yù)防接種技術(shù)指南（2023-2024）》顯示，流感與其他呼吸道傳染病的共同感染，可能會(huì)加重疾病帶來(lái)的影響。英國(guó)一項(xiàng)研究顯示，與單純新冠病毒感染相比，新冠病毒合并流感病毒感染的住院患者，機(jī)械通氣風(fēng)險(xiǎn)和院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別增加4.14倍和2.35倍。

10月中旬至今，我國(guó)多地衛(wèi)健系統(tǒng)發(fā)文，提醒大家“戴口罩！戴口罩！戴口罩！”

常榮山對(duì)此持保留意見(jiàn)?！昂粑到y(tǒng)接觸少量病原體，有助于形成抗體、產(chǎn)生免疫保護(hù)。這一過(guò)程類(lèi)似主動(dòng)免疫。戴口罩可以理解為保護(hù)好現(xiàn)在、不感染，不是長(zhǎng)久之策?！?/p>

“很多人都在問(wèn)，今年冬天怎么辦？最簡(jiǎn)單的預(yù)防手段，就是及時(shí)接種流感、新冠疫苗，降低相關(guān)疾病威脅。尤其是孩童，要打流感疫苗；老人則要接種新冠、流感兩類(lèi)疫苗。接種是被動(dòng)免疫，保護(hù)效果不是戴口罩、社交隔離等方式能及的?！背s山、張振華等人強(qiáng)調(diào)。

（顧瑩對(duì)本文亦有貢獻(xiàn)）

指導(dǎo)專(zhuān)家：

盧洪洲  國(guó)家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任、深圳市第三人民醫(yī)院院長(zhǎng)

胡必杰  復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染病科主任

張振華  安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染科主任醫(yī)師

常榮山  病毒學(xué)專(zhuān)家

參考文獻(xiàn)：

[1]腺病毒肺炎的抗病毒治療.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué). 2019,26(12):881-884. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2019.12.001