|
病案編碼是疾病分類學的主要內(nèi)容，病案編碼員作為疾病分類學家，對各類住院病歷的編碼都要進行全面掌握，學習編碼也就成為編碼員的畢生事業(yè)。 本期【一千零一案】，由北京大學第三醫(yī)院病案科編碼員黃金虎老師，為大家講解ICD-9-CM-3中脊柱融合術(shù)的相關(guān)編碼知識。
脊柱融合術(shù)的定義、手術(shù)方法、手術(shù)入路方式 脊柱的融合術(shù) 脊柱是人體的中軸骨骼，有負重、減震、運動和保護神經(jīng)等功能，一切導致脊柱穩(wěn)定性喪失的疾患，如椎間盤膨出和突出、增生，以及脊柱失穩(wěn)、椎管狹窄、脊柱側(cè)彎、滑脫等脊椎退行性病變，都會導致頸疼、腰疼、腿疼、肢體麻木和行走不便，在保守治療無效的情況下，就需要采取手術(shù)治療，嚴重者必須進行脊柱穩(wěn)定性重建?！ ?/p> 脊椎融合術(shù)的適應癥包括嚴重的脊柱退行性，還包括由于創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤等原因造成的脊柱正常結(jié)構(gòu)破壞，需要做融合術(shù)重建脊柱結(jié)構(gòu)。 脊柱的融合術(shù)——定義 脊柱退變引起的功能紊亂所使用的融合，就是目前用以少數(shù)椎間盤突出或椎管狹窄不伴有脊椎滑脫性，讓原先的脊柱活動節(jié)段不能活動，長成一個整體。通常是在脊柱穩(wěn)定性遭到破壞或需要矯形時應用，需配合內(nèi)固定。 簡單來說就是將脊柱關(guān)節(jié)連接生長在一起，使之不能活動。 常見脊柱融合術(shù)方法
第一種方法是椎間融合法，就是在椎骨間應用融合器（cage）和移植骨一起植入。臨床上目前最常使用的融合器是PEK高分子碳纖維融合器和鈦合金融合器。而移植骨，根據(jù)來源，分為自體骨、異體骨和人工骨三種。 另一種方法是關(guān)鍵表面融合法，它是在脊柱關(guān)節(jié)表面使用鈦網(wǎng)、鋼板、椎弓根釘固定等材料進行固定，同時還伴有脊柱關(guān)節(jié)間植骨。但也有一些融合術(shù)不用植骨，需要先切除部分關(guān)節(jié)間結(jié)構(gòu)，再行內(nèi)固定。 因此，脊柱關(guān)節(jié)手術(shù)中使用融合器的肯定是融合術(shù)，有骨移植、內(nèi)固定也是融合術(shù)。還有一些少見的沒有骨移植，只有內(nèi)固定的關(guān)節(jié)表面融合術(shù)，比如脊柱的惡性腫瘤、脊柱感染等情況。隨著3D打印人工椎體和融合器的應用，這種情況會越來越少。
關(guān)于前后入路，可以通過手術(shù)時首先接觸脊柱的解剖部位來判斷： 前入路----先接觸椎間盤，椎體 后入路----先接觸椎弓，棘突，橫突，椎板 脊柱融合術(shù)的ICD-9編碼
主導詞：融合術(shù) ——脊椎的（伴移植）（伴內(nèi)固定）（伴輔助裝置） -81.0 ICD-9-CM-3中的脊柱融合 回到第一部分，可以看到： 脊柱融合(81.0) 包括：脊柱融合伴： 骨移植術(shù) 內(nèi)固定 另編碼：任何椎體融合裝置植入（84.51） 任何重組骨形態(tài)成蛋白的植入（84.52） 為移植進行的自身成熟骨切除（77.70-77.79） 融合椎體的總數(shù)（81.62-81.64） 不包括：脊柱假關(guān)節(jié)矯正術(shù)或脊柱再融合（81.30-81.39）
具體解剖部位和手術(shù)入路方式為特指。
包括了經(jīng)口、前路和后路三種入路方式的骨頸融合、枕骨-樞椎融合以及寰-樞椎融合。
81.03 其他頸椎融合，后路法 81.02和81.03分別是前路和后路的其他頸椎融合，包括樞椎或低于樞椎水平的關(guān)節(jié)固定術(shù)。
81.05 背和背腰（脊柱）融合，后路法 81.04和81.05分別是前路和后路法的背和背腰（脊柱）融合，包括胸和胸腰區(qū)的關(guān)節(jié)固定。
81.07 腰和腰骶部（脊柱）融合，外側(cè)橫突法 81.08 腰和腰骶（脊柱）部融合，后路法 81.06和81.08分別是前路和后路法的腰和腰骶部（脊柱）融合，包括腰或腰骶部區(qū)的關(guān)節(jié)固定術(shù)。
ICD-9中的脊柱融的2個包括：骨移植術(shù)，內(nèi)固定術(shù) 雖然骨移植術(shù)和內(nèi)固定術(shù)都有相應的分類編碼，但是編碼了脊柱融合術(shù)（81.0），它們就都不可以再出現(xiàn)。 ICD-9中的脊柱融合的3個另編碼：
置入： 護架（碳纖維聚合物制成品，陶瓷，金屬，塑膠或鈦合金） 椎體融合護架 合成護架或隔片 螺紋骨釘
另編碼：脊柱融合（81.00-81.08） 另編碼：脊柱再融合（81.30-81.39）
經(jīng)膠原蛋白海綿，珊瑚，陶瓷和其他載體的重組骨形態(tài)形成蛋白的置入 另編碼：所執(zhí)行的主要操作： 骨折修補術(shù)（79.00-79.99） 脊柱融合（81.00-81.08） 脊柱再融合（81.30-81.39）
重組骨形態(tài)形成蛋白（BMP），又稱骨形成蛋白，是一組具有類似的高度保守的功能蛋白，它能夠誘導動物或人體間充質(zhì)細胞分化為骨、軟骨、韌帶、肌腱和神經(jīng)組織與胚胎骨骼形成有關(guān)的蛋白質(zhì)的蛋白。
治療可能發(fā)生骨不連的新鮮骨折 治療骨缺損、骨不連 脊柱融合 治療股骨頭缺血性壞死
81.62 2-3塊椎體融合或再融合 81.63 4-8塊椎體融合或再融合 81.64 9塊或更多的椎體融合或再融合 假如患者做了腰1-3的融合，融合椎骨的總數(shù)是3塊。假如患者做了腰1-3的椎間融合，同時腰2-3-4-5的關(guān)節(jié)表面融合，融合椎骨的總數(shù)是5塊，而不是簡單的3+4=7塊。
它是指患者因為某些病因，在先前已經(jīng)做過脊柱融合的部位，再次做融合術(shù)。如果未在先前已經(jīng)做過脊柱融合部位做融合，則算是首次融合，分類到：脊柱融合(81.0-)。 實際案例分析 案例一
案例解析： 1、“鈍性分離左側(cè)椎旁肌，電凝止血，在棘突根部切斷C2-6棘突，連同肌肉一同翻向右側(cè)，顯露出C1-6椎板”。從這句話可以得知，手術(shù)最先接觸的脊柱解剖部位是棘突，所以手術(shù)入路方式是后入路。 2、“在右側(cè)C3-7椎板小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切除椎板的外層骨皮質(zhì)，開槽作門軸……穿過鈦纜再經(jīng)過棘突根部的預打孔將C2、C3、C4、C5、C6椎板與棘突固定，抽緊鈦纜（張力約為5磅），門軸牢固?！笨梢缘弥中g(shù)做了后路單開門，并在頸3、4關(guān)節(jié)間安裝了鈦質(zhì)螺釘，植入了自體骨。 3、“銳性分離椎前筋膜，插透視針定位為C3-4?！笨梢缘弥中g(shù)最先接觸的部位是椎體，入路方式是前入路。 4、“用小刀和刮匙切除C3-4椎間盤至后縱韌帶和相鄰椎體軟骨板。”這個步驟是椎間盤切除術(shù)。 5、“用椎體間撐開器將C3-4椎間隙撐開，植入6mm高的填入自體骨（切除的C1后弓骨）的Cage?！闭f明了手術(shù)使用了融合器的頸3-4椎間融合法。 再看最后術(shù)中使用的材料，可以明確融合裝置的材料。 因此，最后的手術(shù)編碼為： 后入路頸椎融合術(shù) 81.03 鈦合金脊柱融合物置入術(shù) 84.51 2-3塊椎骨融合 81.62 頸椎后路單開門單開門減壓術(shù) 03.03 前入路頸椎融合術(shù) 81.02 碳纖維脊椎融合物置入術(shù) 84.51 2-3塊椎骨融合 81.62 前入路頸椎間盤切除術(shù) 80.51 因為是兩個切口、兩個解剖入路的融合手術(shù)，因此編碼時需要分別編碼。 案例：二
案例解析： 1、“鈍性分離椎旁肌，暴露雙側(cè)椎板……擰入四枚椎弓根螺釘?！笨梢缘弥中g(shù)最先接觸的部位是椎弓根，所以手術(shù)入路是后入路。 2、“咬骨鉗切除T10棘突及T11棘突上部。”破壞關(guān)節(jié)表面結(jié)構(gòu)，為融合術(shù)做準備。 3、“用超聲骨刀于雙側(cè)T10-11關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)切斷椎管后壁……后完整去除椎管后壁?！边@一步驟是減壓術(shù)，需要另編碼。 4、“與T10-11螺釘間安裝固定棒并擰緊?！笔中g(shù)在胸10-11關(guān)節(jié)表面的融合。 5、“同法于T5-6棘突間取正中縱切口……超聲骨刀切除T5-6水平椎管后壁?！笔中g(shù)又做了一個切口，又用了后入路，做了胸5-6的椎管減壓，同時破壞了胸5-6的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，但是沒有進行固定。 6、“內(nèi)固定物為 螺釘系統(tǒng)（鈦合金）”明確了融合裝置的材料。 因此，最后的手術(shù)編碼為： 后入路胸椎融合術(shù) 81.05 2-3塊椎骨融合 81.62 鈦合金脊柱融合物植入 84.51 椎管減壓術(shù) 03.09 椎管減壓術(shù) 03.09 如果該手術(shù)在胸5-6做完減壓后，也按照胸10-11的方法安裝固定棒，那么手術(shù)就變成了兩個切口、兩個解剖入路的融合術(shù)。只不過這兩個融合術(shù)的編碼剛好相同。 案例：三
案例解析： 1、“骨膜下剝離L2-到5雙側(cè)椎旁肌，暴露雙側(cè)L2到5椎板及關(guān)節(jié)突……擰入椎弓根釘”?？梢缘弥中g(shù)最先接觸的脊柱解剖部位是椎弓根，所以手術(shù)入路是后入路，并且在腰2-5使用了椎弓根螺釘固定。 2、“切除腰2棘突椎板的下半部及腰5的上半部棘突椎板，做腰3、腰4全椎板切除，切除雙側(cè)腰2-5關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)板”“松解硬膜外及神經(jīng)根之粘連帶”“從雙側(cè)將L3-4，L4-5間盤切除，安放縱向連接桿，做滑脫復位”。這些手術(shù)步驟是減壓，松解，腰椎滑脫復位手術(shù)。 3、“以碎骨填充2枚11號椎間融合器備用。將適量碎骨植入L3和4，L4和5椎體間，壓實后各置入1枚椎間融合器”“于L2和3雙側(cè)后外側(cè)植骨”。手術(shù)在腰3到5應用了椎間融合器，在腰2和3雙側(cè)后外側(cè)做了關(guān)節(jié)表面融合，所用移植骨都是手術(shù)切下的自體碎骨。 4、“術(shù)中所用內(nèi)固定器械為XX公司多軸向椎弓根螺釘系統(tǒng)（鈦合金材料）及Cage（PEEK材料））”，明確了融合裝置的材料。 因此，最后手術(shù)編碼是： 后入路腰椎融合術(shù) 81.08 碳纖維脊柱融合物植入 84.51 鈦合金脊柱融合物植入 84.51 4-8塊椎骨融合 81.63 腰椎間盤切除伴椎板切除術(shù) 80.51 神經(jīng)根管松解術(shù) 04.49 腰椎脫位切開復位術(shù) 79.89 因為是同一個切口，同一解剖入路的手術(shù)，不管用了幾種融合方法，都算是一個融合手術(shù)，編碼時只編一套融合術(shù)編碼。 關(guān)鍵點 編碼員在編碼時應該注意的幾個關(guān)鍵點： 第一步，看是不是脊柱的融合術(shù)，是椎間融合法，還是關(guān)節(jié)表面融合法； 第二步，確定手術(shù)入路方式和融合術(shù)的解剖部位，注意是幾個手術(shù)切口，幾個解剖入路； 第三步，認清融合裝置的材質(zhì)（碳纖維，鈦合金），同時找有沒有重組骨形態(tài)形成蛋白的植入，默認是沒有，則不用體現(xiàn)。如果有，則使用編碼84.52重組骨形態(tài)形成蛋白的置入來體現(xiàn)； 第四步，細算融合的椎骨總數(shù)； 最后，如果手術(shù)同時有取骨術(shù)，椎間盤，椎板，椎管等相關(guān)手術(shù)，則給予相應的分類編碼。 以上就是有關(guān)ICD-9-CM-3中脊柱融合術(shù)的相關(guān)編碼知識。希望本期分享能夠?qū)Υ蠹业墓ぷ饔兴鶐椭?，下期再見?/p> 不感興趣 看過了 取消 
62
打賞
|
|
|
