手術(shù)案例（一）脊柱融合手術(shù)編碼解析

和平醫(yī)院白茹 2019-12-13

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本期一千零一案，由重醫(yī)兒童編碼團(tuán)隊(duì)秦婭玲老師講解手術(shù)案例的第一期，今天帶來(lái)的案例是關(guān)于脊柱融合手術(shù)編碼的解析，接下來(lái)看一下案例的手術(shù)記錄。

案例

術(shù)前診斷：腰椎間盤突出癥

術(shù)中診斷：腰椎間盤突出癥

手術(shù)名稱：硬膜外病變(腰3/4、4/5椎間盤突出)切除術(shù)、脊髓和神經(jīng)根粘連松解術(shù)，后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定加椎體間植骨融合術(shù)，椎管、神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓術(shù)。

麻醉方法：氣管插管全麻

手術(shù)經(jīng)過(guò)：

(1)大體病理：腰3/4椎間盤向椎管內(nèi)突出，呈中央型，纖維環(huán)無(wú)破裂，關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚，兩側(cè)側(cè)隱窩狹窄。腰4/5椎間盤向椎管內(nèi)突出，呈中央偏右型，大約1.0×0.5×0.5cm3，腰5椎體后上緣骨質(zhì)撕裂，纖維環(huán)破裂，髓核脫出如花生米樣大，并游離到右側(cè)腰脊神經(jīng)根腋后側(cè)，右側(cè)腰5脊神經(jīng)根受頂壓，緊張，并充血水腫，神經(jīng)根周圍靜脈叢異常增粗，易破裂出血，與組織粘連明顯，小關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚，側(cè)隱窩狹窄，黃韌帶稍肥厚。

(2) 手術(shù)步驟：麻醉成功后取俯臥位，腹側(cè)放置支架，透視確定病椎椎弓根并做好標(biāo)記，常規(guī)碘酊、酒精消毒術(shù)野，鋪無(wú)菌孔巾，取腰椎后正中切口，自腰2至腰5棘突長(zhǎng)約10cm，切開(kāi)皮膚、皮下、筋膜層，沿兩側(cè)棘突及椎板骨面剝離棘旁肌至小關(guān)節(jié)突外側(cè)并牽開(kāi)，顯露腰3至腰5椎板間隙。

于腰3、4、5上關(guān)節(jié)突人字縫頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，并沿椎弓根錐孔，放置定位針，術(shù)中透視見(jiàn)定位針位置好，于腰4、5各擰入兩枚萬(wàn)向椎弓根螺釘(規(guī)格：腰3：6.0×45mm、腰4、5：6.5×45mm)，裝上預(yù)彎的連接桿，稍撐開(kāi)，再次透視見(jiàn)釘棒系統(tǒng)位置良好，次全咬除腰3-5右側(cè)及腰3、4左側(cè)的椎板骨質(zhì)，咬除相應(yīng)黃韌帶及小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)，探查腰3/4、4/5椎間盤如病理所見(jiàn)。

將右側(cè)腰4、5神經(jīng)根及硬膜牽向中央并保護(hù)好，電凝止血，松解神經(jīng)根周圍組織粘連，直視下予切除腰3/4、4/5椎間盤及其髓核，檢查見(jiàn)神經(jīng)根已松解，然后用絞刀清除腰3、4、5相應(yīng)的上下軟骨板至骨皮質(zhì)，將咬下的棘突椎板骨塊修整后填充于11號(hào)椎體間融合器內(nèi)，并將融合器植于腰3、4、5椎體間，檢查見(jiàn)融合器無(wú)滑脫趨勢(shì)，透視見(jiàn)釘棒及融合器位置良好。

裝上橫連器，經(jīng)皮置膠管引流，有效止血，硬脊膜上涂聚乳酸防粘連膠預(yù)防粘連，清點(diǎn)器械用品無(wú)誤，分層縫合切口，包扎，術(shù)畢。

這個(gè)案例的診斷是一個(gè)腰椎間盤突出癥的患者，手術(shù)名稱是做了硬膜外病變切除術(shù)(腰椎間盤突出切除)，脊髓和神經(jīng)根粘連松解術(shù)，后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定加椎體間植骨融合術(shù)，椎管、神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓術(shù).。

通過(guò)閱讀手術(shù)記錄該患者是腰3、4、5椎間盤向椎管內(nèi)突出，腰5椎體后上緣骨質(zhì)撕裂，纖維環(huán)破裂，髓核脫出如花生米樣大，并游離到右側(cè)腰脊神經(jīng)根腋后側(cè)，右側(cè)腰5脊神經(jīng)根受頂壓，并充血水腫。

主要的5個(gè)步驟如下：

1.于腰4、5各擰入兩枚萬(wàn)向椎弓根螺釘(規(guī)格：腰3：6.0×45mm、腰4、5：6.5×45mm)，裝上預(yù)彎的連接桿。

2.次全咬除腰3-5右側(cè)及腰3、4左側(cè)的椎板骨質(zhì)，咬除相應(yīng)黃韌帶及小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)。

3.松解神經(jīng)根周圍組織粘連。

4.直視下予切除腰3/4、4/5椎間盤及其髓核。

5.絞刀清除腰3、4、5相應(yīng)的上下軟骨板至骨皮質(zhì)，將咬下的棘突椎板骨塊修整后填充于11號(hào)椎體間融合器內(nèi)，并將融合器植于腰3、4、5椎體間。

總結(jié)起來(lái)就是以下5個(gè)手術(shù)，分別是：

１．椎弓根動(dòng)力穩(wěn)定裝置的置入

２．椎板切除減壓術(shù)

３．神經(jīng)根粘連松解術(shù)

４．椎間盤切除術(shù)

５．脊柱融合術(shù)

這5個(gè)手術(shù)應(yīng)如何編碼，基本的查找步驟不再詳述。來(lái)看看在ICD-9中的編碼以及對(duì)應(yīng)的名稱：

1.椎弓根動(dòng)力穩(wěn)定裝置的置入或置換 84.82

2.椎管其他探查術(shù)和減壓術(shù) 03.09

3.脊髓和神經(jīng)根粘連的松解術(shù) 03.6

4.椎間盤切除術(shù) 80.51

5.脊柱融合術(shù) 81.0

但是這個(gè)案例是否就是這樣編碼的，我們逐一來(lái)看一下，首先是椎弓根動(dòng)力穩(wěn)定裝置，這個(gè)手術(shù)的編碼在84.82，但是我們來(lái)看一下84.82這個(gè)亞目在手術(shù)卷中是如何描述的：

可以看到在84.82的亞目下，有一個(gè)不包括，不包括初次置入椎弓根螺釘伴脊柱融合，省略編碼。而此案例就是一個(gè)脊柱融合的病人，因此雖然在進(jìn)行的手術(shù)步驟中明確有椎弓根釘?shù)闹萌?，但是按照手術(shù)編碼的要求，是可以省略編碼的，因此84.82這個(gè)編碼就可以省略。

省略編碼84.82椎弓根動(dòng)力穩(wěn)定裝置的置入或置換

再看一下椎板切除減壓：

這個(gè)手術(shù)的編碼為03.09，是椎板其他探查術(shù)和減壓術(shù)，其中就包括了減壓術(shù)椎板切除。

椎間盤切除術(shù)的編碼為80.51，這個(gè)編碼就包括了切除整個(gè)椎間盤或者切除疝出的髓核，但這個(gè)編碼的下方其實(shí)還包括了椎板切開(kāi)或椎板切除的椎間盤切除以及椎間盤切除術(shù)伴同一水平的脊髓神經(jīng)根減壓術(shù)。

由此這個(gè)案例中的椎板切除減壓其實(shí)就可以和椎間盤切除術(shù)合并編碼，而省略編碼03.09椎板切除減壓。

提示一下，這里的椎間盤切除伴減壓，包括的是和椎間盤切除同一水平的減壓，對(duì)任何切除部位不同水平伴隨有脊髓神經(jīng)根的減壓是需要再附加編碼的，那么什么是同一水平？

案例中椎板切除的范圍為腰3-5的右側(cè)及腰3、4左側(cè)的椎板骨質(zhì)，這是椎板切除的范圍，那么它椎間盤切除的范圍是哪里？通過(guò)手術(shù)記錄同樣的也是腰3/4、4/5椎間盤及其髓核，和前面椎板切除的范圍一樣，那么這就是同一水平的切除，因此案例中這兩個(gè)編碼就可以合并編碼椎間盤切除術(shù)，而省略編碼椎板切除減壓。

省略編碼椎板切除減壓03.09

最后我們?cè)賮?lái)看一下脊柱融合術(shù)81.0

脊柱融合術(shù)的編碼為81.0，這個(gè)亞目的軸心是多軸心，主要是部位和入路，首先按照部位分為頸椎融合的81.01－81.03、胸椎融合81.04－81.05，以及腰椎融合81.06－81.08。

在每個(gè)部位中又按照融合的入路分為前路和后路，以及融合的部位又分為前柱和后柱，再進(jìn)一步細(xì)分。

該案例脊柱融合的編碼應(yīng)該選擇哪一個(gè)？細(xì)讀病歷，首先按照分類軸心先確定融合的部位，根據(jù)手術(shù)記錄中將融合器植于腰3、4、5椎體間可以知道融合的部位是腰椎，因此就可以明確亞目在81.06－81.08之間。

接下來(lái)明確入路，通過(guò)手術(shù)經(jīng)過(guò)中麻醉成功后取俯臥位，以及取腰椎后正中切口切開(kāi)皮膚，可以知道入路為后入路，此時(shí)可定位在亞目81.07－81.08，那它融合的究竟是前柱還是后柱？

通過(guò)手術(shù)記錄中融合器植于腰3、4、5椎體間，知道融合的是椎體，也就是前柱，最終確定本案例中脊柱融合的編碼應(yīng)該為81.08前柱腰和腰骶部融合，后路法。

脊柱融合應(yīng)編碼81.08前柱腰和腰骶部融合，后路法。

以上就是脊柱融合術(shù)的編碼過(guò)程，但是還有需要注意的是，在81.0的亞目下有一個(gè)另編碼的提示，另編碼任何椎體脊柱融合裝置的置入84.51和融合椎骨的總數(shù)81.62-81.64。

案例中可以看到是使用了脊柱融合器的，因此除了需編碼前面提到的手術(shù)編碼外還需另編碼84.51椎體脊椎融合裝置的置入，這是一個(gè)另編碼的提示。

另編碼84.51椎體脊椎融合裝置的置入

除此以外還有一個(gè)另編碼的提示就是融合椎體的數(shù)量，因?yàn)榘咐腥诤狭搜?、4、5，也就是３個(gè)腰椎，因此還需另編碼81.62，2-3個(gè)椎骨融合或再融合。

另編碼81.62 2-3個(gè)椎骨融合或再融合

最終本案例完整的手術(shù)編碼就是以下5個(gè)編碼：

1.81.08 前柱腰和腰骶部融合，后路法

2.80.51椎間盤切除術(shù)

3.03.6 脊髓和神經(jīng)根粘連的松解術(shù)

4.84.51 椎體脊椎融合裝置的置入

5.81.62５ 2-3個(gè)椎骨融合或再融合

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來(lái)自：和平醫(yī)院白茹 > 《骨科及手術(shù)編碼》

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