關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保方式

報(bào)銷待遇等熱點(diǎn)問題

遼陽(yáng)市醫(yī)保中心

進(jìn)行政策問答

問題1：2023年職工醫(yī)保參保人在遼陽(yáng)市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，報(bào)銷比例是多少？

問題2：2023年居民醫(yī)保參保人在遼陽(yáng)市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，報(bào)銷比例是多少？

答：去除自費(fèi)、超限價(jià)自費(fèi)、先行自付金額后的符合范圍內(nèi)金額按如下政策報(bào)銷：

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）：起付標(biāo)準(zhǔn)200元，85%報(bào)銷。

一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)400元，75%報(bào)銷。

二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)500元，70%報(bào)銷。

三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)600元，65%報(bào)銷。

市傳染病醫(yī)院（限法定傳染性疾?。⑹行乜漆t(yī)院（限結(jié)核?。?、精神病類醫(yī)院（限精神類疾?。o起付線，報(bào)銷比例80%，收治其他非專科疾病執(zhí)行上述同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌報(bào)銷比例。

問題3：2023年職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌費(fèi)用能報(bào)銷多少？

答：去除自費(fèi)、超限價(jià)自費(fèi)、先行自付金額后的符合范圍內(nèi)金額按如下政策報(bào)銷：

年度起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，年度支付限額為3000元。

一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職職工70%，退休人員75%；

二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職職工60%，退休人員65%；

三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職職工50%，退休人員55%；

市傳染病醫(yī)院、市胸科醫(yī)院、精神?？漆t(yī)院：在職職工70%，退休人員75%。

門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店：在職職工70%，退休人員75%。

問題4：2023年居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌費(fèi)用能報(bào)銷多少？

答：年度內(nèi)累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為80元，首次和第二次起付標(biāo)準(zhǔn)為10元，第三、四次起付標(biāo)準(zhǔn)為20元。報(bào)銷比例為50%，年度統(tǒng)籌支付限額為累計(jì)500元，單次統(tǒng)籌支付限額為100元。

問題5：醫(yī)保有沒有二次報(bào)銷政策？

答：職工和居民醫(yī)保每年最高支付8萬元，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助最高支付40萬元，居民大病保險(xiǎn)無限額。以上為一次性報(bào)銷結(jié)算，沒有二次報(bào)銷待遇。

問題6：醫(yī)保單獨(dú)結(jié)算管理的高值藥品，怎么報(bào)銷？報(bào)銷比例是多少？

答：高值藥藥品品種和限制使用條件統(tǒng)一由遼寧省醫(yī)保部門確定，各地市無權(quán)調(diào)整。該類藥品按照個(gè)人先行自付比例20%后，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付按80%結(jié)算，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付按70%結(jié)算。目前，高值藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)包括：市中心醫(yī)院、二院、三院、九院、河?xùn)|新城醫(yī)院、79集團(tuán)軍醫(yī)院、遼化醫(yī)院、遼陽(yáng)腫瘤醫(yī)院、中奧腫瘤醫(yī)院、遼陽(yáng)愛爾瞳明眼科醫(yī)院、遼陽(yáng)縣中心醫(yī)院、遼陽(yáng)縣中醫(yī)院、燈塔市中心醫(yī)院、遼陽(yáng)安平醫(yī)院、遼陽(yáng)眼科醫(yī)院、遼陽(yáng)婦產(chǎn)醫(yī)院、遼陽(yáng)泌尿外科醫(yī)院、襄元堂醫(yī)藥公司遼陽(yáng)九中分店、襄元堂醫(yī)藥公司武圣店、恒瑞醫(yī)藥公司遼陽(yáng)縣怡祥店、太星醫(yī)藥公司名城藥店、天一優(yōu)市美大藥房公司遼陽(yáng)新天福順分店、成大方圓醫(yī)藥公司遼陽(yáng)武圣分店、國(guó)藥遼寧專業(yè)藥房公司遼陽(yáng)中心店。

問題7：如果沒有提前辦理任何手續(xù)，直接在異地就醫(yī)的能不能報(bào)銷？

答：能報(bào)銷。參保人可持醫(yī)保卡直接刷卡登記入院，按非急診且未轉(zhuǎn)診臨時(shí)外出就醫(yī)提供自動(dòng)備案服務(wù)，報(bào)銷比例執(zhí)行臨時(shí)外出就醫(yī)政策。符合急診急救標(biāo)準(zhǔn)的參保患者按急診急救政策執(zhí)行，就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定的醫(yī)療類別錄入并直接結(jié)算。因各種情形未能直接結(jié)算的，可先行自費(fèi)墊付后持收據(jù)、清單、病歷、醫(yī)保卡和銀行卡復(fù)印件回我縣、市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷。

問題8：2023年參保人在遼陽(yáng)市域外住院，報(bào)銷比例是多少？

答：1.已辦理異地長(zhǎng)期居住備案手續(xù)的，可在備案就醫(yī)地和參保地雙向享受在市域內(nèi)同級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)保待遇。通過承諾辦理手續(xù)且未補(bǔ)齊相關(guān)備案材料的，回我市就醫(yī)按臨時(shí)就醫(yī)人員待遇執(zhí)行。

2.已辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或符合急診急救的：職工醫(yī)保起付線為1950元，75%報(bào)銷；居民醫(yī)保起付線為1300元，55%報(bào)銷。

3.未辦理任何手續(xù)而臨時(shí)外出就醫(yī)的：職工醫(yī)保起付線為2200元，65%報(bào)銷；居民醫(yī)保起付線為1500元，45%報(bào)銷。

問題9：異地就醫(yī)發(fā)生的特病費(fèi)用怎么報(bào)銷？

答：按照《關(guān)于規(guī)范遼陽(yáng)市門診慢特病保障制度的通知》（遼市醫(yī)保發(fā)[2022]67號(hào)）文件規(guī)定，2023年1月1日起，異地臨時(shí)就醫(yī)人員的支付比例，參照異地長(zhǎng)期居住人員的支付比例執(zhí)行。門診慢特病患者可自行選擇具備直接結(jié)算條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。目前，已完成異地長(zhǎng)期居住備案的尿毒癥血液透析、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、高血壓、糖尿病5種特病患者均可在異地直接結(jié)算。

問題10：異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，刷卡報(bào)錯(cuò)怎么辦？

答：異地刷卡就醫(yī)出現(xiàn)不能正常使用的情況時(shí)，參保人可通過就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保地取得聯(lián)系并處理解決，不能解決的，參保人可憑入出院登記時(shí)報(bào)錯(cuò)截圖、收據(jù)、費(fèi)用明細(xì)、住院病歷等相關(guān)材料回參保地手工報(bào)銷。

問題11：異地就醫(yī)住院前發(fā)生的門診檢查費(fèi)用如何報(bào)銷？報(bào)銷比例是多少？

答：異地長(zhǎng)期居住備案的參保人（僅限居民醫(yī)保）住院前1天，臨時(shí)外出就醫(yī)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診急救人員住院前7天的門診檢查費(fèi)用予以報(bào)銷，需由參保人自費(fèi)墊付后持收據(jù)、清單、檢查報(bào)告單、醫(yī)保卡和銀行卡復(fù)印件回我市申請(qǐng)手工報(bào)銷。職工醫(yī)保統(tǒng)一報(bào)銷比例為65%，居民醫(yī)保統(tǒng)一報(bào)銷比例為30%。市域內(nèi)和異地長(zhǎng)期居住備案的職工醫(yī)保無院前門診報(bào)銷政策，由門診統(tǒng)籌報(bào)銷，居民醫(yī)保統(tǒng)一報(bào)銷比例為60%。

問題12：公務(wù)員補(bǔ)助是不是按天補(bǔ)的？

答:公務(wù)員補(bǔ)助不是按天補(bǔ)助。職工住院和門診公務(wù)員補(bǔ)助是按醫(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人自付部分的70%給予補(bǔ)助（臨時(shí)外出就醫(yī)住院按40%），其中門檻費(fèi)、個(gè)人自費(fèi)、超限價(jià)自負(fù)部分不計(jì)入公務(wù)員補(bǔ)助報(bào)銷范圍。

問題13：公務(wù)員工傷醫(yī)保怎么報(bào)銷？

答：根據(jù)遼陽(yáng)市醫(yī)療保障局《關(guān)于調(diào)整公務(wù)員工傷醫(yī)療補(bǔ)助相關(guān)政策的通知》規(guī)定，從2023年2月1日起，取消公務(wù)員工傷醫(yī)療補(bǔ)助政策。

問題14：2023年醫(yī)保門診慢特病的報(bào)銷比例是多少？

答：實(shí)行限額管理，根據(jù)疾病不同設(shè)定不同年封頂限額、季或月封頂限額。詳見下表：

兒童使用人工耳蝸、苯丙酮尿癥患者費(fèi)用不由基本醫(yī)?；鹬Ц叮{入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)支付范圍，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例70%。

問題15：哪些醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?/span>

答：1、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

4、在境外就醫(yī)的；

5、由于打架、斗毆、酗酒、吸毒、犯罪、故意自傷（殘）所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

6、機(jī)動(dòng)車輛交通肇事、醫(yī)療事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

問題16：參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)參加商業(yè)保險(xiǎn)的人員，需要中心協(xié)助提供報(bào)銷記錄的怎么辦理？

答：參保人員攜帶本人身份證原件及復(fù)印件或代辦人攜帶參保人員身份證和代辦人身份證原件及復(fù)印件，到市醫(yī)保中心結(jié)算部查詢辦理。

問題17：醫(yī)?？▉G失，著急住院怎么辦？

答：一是可以先辦理入院手續(xù)，然后攜帶本人及代辦人身份證、入院通知單或押金小票到市人社服務(wù)中心（地址：遼陽(yáng)市南新華路502號(hào)一樓經(jīng)辦大廳、聯(lián)系電話：2136989）補(bǔ)辦臨時(shí)卡，憑臨時(shí)卡辦理住院結(jié)算；二是可以通過微信、支付寶、遼陽(yáng)醫(yī)保微信公眾號(hào)、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP等渠道激活本人醫(yī)保電子憑證，通過掃碼辦理住院結(jié)算。

問題18：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保高血壓和糖尿病“兩病”門診開藥怎么報(bào)銷？

答：在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診開藥（指兩病目錄內(nèi)藥品）給予報(bào)銷，報(bào)銷比例50%。高血壓門診用藥年累計(jì)報(bào)銷限額600元/人，糖尿病門診用藥年累計(jì)報(bào)銷限額800元/人，高血壓和糖尿病合并患者按最高限額執(zhí)行?！皟刹　遍T診與普通門診起付線收取方式、年累計(jì)起付線相同并合并計(jì)算，年累計(jì)支付限額合并計(jì)算。

問題19：大中專學(xué)生異地就醫(yī)醫(yī)保待遇？

答：駐遼陽(yáng)大中專院校參保學(xué)生，在異地聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，無需備案審核，即時(shí)享受直接結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行我市本地就醫(yī)待遇標(biāo)準(zhǔn)。無法直接結(jié)算時(shí)可先由本人墊付，出院后持相關(guān)材料按要求到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

問題20：如何享受生育醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷？

答：參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿一個(gè)月后，職工憑醫(yī)?？?/span>到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行生育醫(yī)療就醫(yī)，發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。參加生育保險(xiǎn)的女職工因生育需在省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，享受免申即享的自動(dòng)備案和直接結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行本地就醫(yī)待遇標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在港澳臺(tái)及境外發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

問題21：享受生育津貼需要哪些條件？

答：女職工在生育醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生前由用人單位為其連續(xù)繳費(fèi)滿10個(gè)月，并連續(xù)繳費(fèi)至職工產(chǎn)假期滿方可享受生育津貼待遇。退休人員和繳納公務(wù)員補(bǔ)助的機(jī)關(guān)及事業(yè)單位參保人員不享受生育津貼待遇。男職工享受的生育津貼天數(shù)為20天。

問題22：如何申領(lǐng)生育津貼？

答：職工產(chǎn)假期滿后由用人單位（或本人/授權(quán)的代辦人）登錄“遼陽(yáng)市醫(yī)療保障局”官方網(wǎng)站，下載相關(guān)表格按提示填寫并攜帶相關(guān)材料到市醫(yī)保中心綜合窗口申領(lǐng)。

問題23：生育津貼如何計(jì)算？

答：生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的支付期限計(jì)發(fā)。生育津貼支付期限按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》和《遼寧省人口與計(jì)劃生育條例》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假天數(shù)確定。

問題24：個(gè)人賬戶的使用范圍？

答：1、個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

2、個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。

宜居 宜業(yè) 新遼陽(yáng)

留言，是一種鼓勵(lì)；分享，是最好的支持